2014年肾内科8月护理查房

2014 年呼吸内科 8 月护理查房 慢性肾衰竭及相关护理 时间：2014.08.07 地点：肾内科五楼医生办公室 主持人：吴丽艳 主讲人：尚昌霞 记录人：何柳柳 合肥市第一人民医院 临床带教老师 吴丽艳 安徽中医药大学 尚昌霞 吴丽艳（老师）：同学们下午好，今天我们护理查房的内容是 关于慢性肾衰及相关护理。希望大家认真听讲，下面请尚昌霞 同学为我们讲解一下今天的内容。 尚昌霞（护生）： 老师、同学们下午好，今天我护理查房的题目是“慢性肾 衰竭” 。下面请大家先看下病史。 尚昌霞（护生）： 一般情况： 2床，王传发，男，51岁，住院号：201419923 T:36.6 P：80次/ 分 BP：118/81mmHg R:18次/分 患者系“肾功能异常年，解黑便天。 ”于2014年月日 入院。 现病史：07年因右侧肢体偏瘫住院发现脑出血，同时血肌酐约 200 umol / L 左右，B 超提示多囊肾、多囊肝；4年半前因检查 发现肌酐上升至700 umol / L 左右达肾脏病终末期，开始血液透 析治疗每周3次；后内瘘闭塞改为腹膜透析，今年2月又因腹膜 透析失功能，改为半永久颈内静脉导管维持血透。 既往史： 高血压病史7年，最高达190mmHg, 同年在外院诊断“ 痛风”， 开始服用“尼群的平”等药物治疗。痛风病史多年， 07年有 “脑出血”病史。糖尿病史 2年现用诺和灵。 尚昌霞（护生）：还有一些相关的辅助检查 2010年6月17日我院血常规提示血红蛋白58 g / l。生化提 示肌酐222.7umol / L，尿素氮8.09mg / dl 2010年7月7日血生化示尿素氮18.06mg / dl 肌酐781.0umol / L 2014 年6月7日大便常规示隐血+3 尚昌霞（护生） 所以临床诊断为慢性肾衰竭。好了下面开始进 入我们今天的主题，哪位同学能说一下什么是慢性肾衰 竭？ 何柳柳（护生）各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不 能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素 潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内 分泌功能异常等表现为特征的一组综合征 尚昌霞（护生）很好那谁知道慢性肾衰竭的临床分型？ 赵洁（护生） 1.肾功能代偿期 肾小球滤过率（GFR） 正常值 1/2 时，血尿素氮和肌酐不升高、体 内代谢平衡，不出现症状（血肌酐（Scr）在 133 177mol/L（2mg/dl）。 2.肾功能失代偿期 肾小球滤过率（GFR） 7.0mmol/L（ 20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等 症状。 3.肾功能衰竭期 当内生肌酐清除率（Ccr）下降到 20ml/min 以下，BUN 水平高于 17.9 21.4mmol/L（50 60mg/dl），Scr 升至 442mol/L（5mg/dl）以 上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电 解质紊乱等。 4.尿毒症终末期 Ccr 在 10ml/min 以下，Scr 升至 707mol/L 以上，酸中毒明显，出 现各系统症状，以致昏迷。 （二）美国肾脏病基金会 DOQI 专家组对慢性肾脏病（CKD）的分 期方法提出了新的建议。该分期方法，已为临床广泛认可和使用。 尚昌霞（护生）赵洁同学回答的非常好。那么它的病因及发病 机制有哪位同学知道？ 杨晓丽（护生）原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂多囊炎； 继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、遗传性肾 病。 尚昌霞（护生）杨晓丽同学回答的很好，下面是它的临床表 现，由于时间关系我就自己说了。1 水电解质和酸碱平衡紊乱 2 消化系统；系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发 症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨味，常有口腔粘 膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。3 心血管系统；心力衰竭： 钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心 肌损害 4 呼吸系统；酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、 胸膜炎等。5 血液系统 EPO 减少、铁摄入不足、 1）.贫血（必有症状） 失血、毒素抑制 RBC 生 成、叶酸蛋白质缺乏。 2.）出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。 3.）白细胞异常：WBC 趋化、吞噬和杀菌能力减弱-易 感染。 6 皮肤 顽固性皮肤瘙痒： 与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。 尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。 7 肾性骨营养不良症 纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。 活性维生素 D3 不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。 8 神经肌肉系统；早、中、晚期表现。 9 感染：肺部和尿路感染常见；体液免疫和细胞免疫功能 紊乱、白细胞功能障碍所致。 其他表现： 体温过低：与 Scr 升高呈负相关。 尿毒症性假糖尿病：外周组织对 RI 应答受损。 高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。 质代谢异常：尿毒症毒素和 RI 代谢异常有关。 尚昌霞（护生）还有一些辅助检查 1.血常规检查 2.尿液检查 3.肾功能检查 4.血生化检查 5. 影像学检查 尚昌霞（护生）哪位同学能回答一下慢性肾衰的治疗要点 瞿静茹（护生）病因和加重因素的治疗：控制感染；解除尿路 梗阻；纠正心力衰竭和水电解紊乱 营养治疗：足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨 基酸。 水电解质和酸碱平衡失调： 维持钙磷平衡： 口服活 性维生素 D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。 维持水钠平衡： 水肿：限盐、限水。 脱水：补液（前一日尿量加 400700ml） 。 维持钾平衡： 低钾：口服 K盐或含 K食物。 高钾：限制 K盐摄入、葡萄糖酸钙 20ml 或 NaHCO3100ml 静推、RI 静点、透析。 纠正代谢性酸中毒：口服或静注 NaHCO3。 高脂血症 低脂饮食，药物治疗。 血液系统： 贫血：重组人类促红细胞生成素。 肾性骨病：活性 vitD3、甲状旁腺次全切除。 消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。 感染 应用敏感且肾毒性小的抗生素。 透析 血液或腹膜透析（排出代谢产物） 。 肾移植 严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂 尚昌霞（护生）常见的护理问题有哪些以及相应的护理措施？ P1 营养失调：低于机体需要量：与消化道功能紊乱有关。 P2 体液过多：与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关 P3 活动无耐力：与营养失调和心功能减退有关。 P4 有感染的危险：与 WBC 功能降低和透析有关。 P5 皮肤完整性受损：与皮肤水肿、瘙痒、机体抵抗力下 降有关 营养失调 低于机体需要量： 饮食护理：优质低蛋白和充足热量。 饮食指导：合理饮食计划，改善食欲的措施。 观察营养状况：白蛋白、电解质、血红蛋白。 体液过多 观察病情： 水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。 采用减轻水肿的方法： 限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂 和血管扩张剂并观察疗效。 活动无耐力 评估活动耐受情况； 充分休息并加强生活护理； 纠正和去除导致活动无耐力的因素； 观察护理效果。 有感染的危险 密切观察病情； 定期行有关项目的检查； 采取预防感染的措施； 及时行乙肝疫苗接种并尽量减少血制品输入。 尚昌霞（护生）有哪位同知道还有哪些护理诊断？ 潜在并发症：出血；心力衰竭；肾性骨病；尿毒症性肺 炎。 绝望 与疾病预后不良有关。 尚昌霞（护生）以上就是我们今天护理查房的全部内容，谢谢 大家的聆听。 总结（老师）：总体来说，尚昌霞同学这次做的还是不 错的，相对一个初做者来说还是可以的，只不过标题有点 太大了。慢性肾衰它涵盖的范围太广了，不好驾驭。最好 从血液透析、腹膜透析、内瘘等小方面着手，这样能引申 的更加全面。慢性肾衰的临床最新分型也应该要注明。而 且床的护理问题应该先从消化道出血来写，毕竟他刚 入院时查大便隐血试验，医生也给予了相应的治疗。 他身上的股静脉置管你也没有提到，因为后面的护理诊断 中提到的感染就跟这个有关。最大的问题就是没结合这个 病人的实际情况来提出相应的护理。同时你应该利用 模式，提出护理诊断，相应的护理措施，以及最后 的护理评价，这样应该是比较完整的护理查房内容。希望 你在以后的学习中能够借鉴一下。 总结（自己）：感