2013年二甲中医院复审应评实施细则(中药药事管理及药事管理部分)[1]

二甲医院评审标准细则解读 中医院、中西医结合医院二级评审标准细则解读 *等级评审的意义： 中医院评审是中医管理年的深化。 1、 修路铺轨 2、 引导入轨 3、 防止脱轨 中心目的是突出中医特色，提高管理质量。 *如何看待等级评审？ 等级医院的评审，实际上就是一场开卷考试。国家中医药管理局将 试题、答案都给了我们，要我们按答案做题。所谓评审，就是由专 家对各个医院的答题进行综合判断即判卷，来确定各个医院的成绩 是否达标。 作为评审专家，一要按国家标准严格评审，同时要按国家局及省局 领导的要求，等级医院评审要以评促建。因此检查专家既要按标准 评审，同时要指导二级医院开展相应的工作。 *专家评审的要求： 1、要客观公正，严格按照国家局标准执行，不能自创标准，更不能 移植标准，绝对不能超出标准。 2、要反复阅读标准，吃透标准，正确理解和把握标准。 3、标准要求的项目必须要全部检查，不能漏项。 4、要找出各单位的亮点推广学习，也要找准不足，督促改进。 2 一、资料检查 1、资料检查的重点： a、要注意资料的时限，按国家局这次评审标准，要求查阅前 3 年的 资料。因此资料的审核要从 2009 年 1 月至 7 月为起始时间点。当然 如果我们评审是明年，时间也要顺延一年。 b、随着网络的普及以及各种参考书籍的增多，各个医院整理资料比 较容易。但在我们检查的过程中发现，虽然资料齐全也非常厚，但 大部分是直接复制过来，没有自己医院的思想和内容。因此检查中 要指导医院，如何将大家共用的东西化为自己的东西。 c、处方中药按标准逐条检查，重点是检查有无缺项、漏项，只要不 缺项，并且内容相对完善，就不扣分。 d、如果有目录，而没有内容，要按照资料不完整扣分。如果有内容， 但内容与要检查的要求不符，要酌情扣分，扣分以不超过 50%为限。 关于扣分的详细情况，接下来进行逐条分解。 2、资料检查的顺序 a、资料检查要按评审细则的顺序展开。首先要查阅目录，掌握基本 情况。 b、按章节逐项检查。 c、处方等的抽查要随机。如要检查使用率，比如抗生素药物的比例 等，要按上报全年总处方量进行日均计算，不能超过正负 5%。 二、现场检查 药事管理中，需要现场检查的项目很多，点多面广。现场检查，一 3 定要将所有要求项目现场都走到，只有看到现场，需要操作的要现 场判断操作是否符合要求，并判断是否达标，才能进行打分。不能 主观臆测，不能漏项。 三、关于材料的整理 可以借鉴，但不能抄袭，更不能照搬。 什么是借鉴：将大众的知识通过消化、吸收、再合成变为自己的东 西。获得知识的渠道非常多，书上、开会的材料、网上都有，关键 是怎么样变为自己的东西。 为什么我们不把材料用 U 盘倒给大家。因为涉及知识产权，要出书。 如果用 U 盘倒，对各个医院的整体管理水平没有帮助作用，只是应 付检查，流于形式。近几年在管理年的检查中发现，有的医院拿过 材料后连材料里面的名字都不改，直接套用，出了很多笑话。 四、材料整理的关键 要吃透标准，要想做好材料的整理和编撰，就要反复读标准，每一 条要认真掌握，理解标准制定的意图、依据、原因、要求达到的标 准，要知其然知其所以然。 再次强调，材料的整理不但要符合国家要求，而且要制定切实符合 自己医院的实际情况，既有可操作性。这方面不能好高骛远，看着 标准制定的非常完备，但没有可操作性，标准制定了，但无法执行， 没有执行记录。 （如按指定的标准扣分，指定的非常细，但没有执行 记录） 关于制度、操作规程等的通用格式： 4 前面已经说过，现在要想撰写标准、操作规程是非常简单的事，网 络的普及为这项工作提供了便利。但是要特别强调的是不管是什么 制度、规程，必须要变成自己的东西。不能照搬照抄。 还有一点是检查中最要注意：任何制度的下发，必须要有下发的签 署单位（是院方、管理委员会、科室自己） ，要有日期、有效期。一 个文件的制定，要有出处、要有时间、有一定的有效期限，要持续 改进。 五、资料整理需要注意的内容 在资料的整理中，要注意以下几个容易忽视的内容。 a、要有医院药剂科整体布局图。同时要有各个部门的详细结构图。 如药房、煎药室、库房等。 b、各个部门的布局图要标明尺寸，当然要与实际结构相符。 c、药剂科各种设备要有统一的台账。 中药药事部分 中药药事分为资料检查和现场检查两部分。在检查中，最为科学的 检查方法是资料和现场分别集中检查。两种检查顺序可以随意。 此课件中，凡有/标示就包含资料和现场两部分检查内容，凡有*号 标示。是核心指标。 5.1 医院药事管理部门组织定期对临床使用中药进行监督、评价和 指导，合理遴选医疗机构内使用的中药 此节满分 2 分，评分细则要求：未对临床使用中药进行监督、评价 和指导，不得分。每年少于 2 次，扣 1 分。 5 此节如何打分？此项要求只有 2 分，但要得到这 2 分需要很多内容， 并且这节的内容和后面有交叉和重复。 a、首先对临床使用中药进行监督、评价和指导。应由药事管理自组 织进行或指导临床药师进行。所谓监督，既要关口前移即处方调配 前进行干预，又要回顾，对调配的处方事后监督评价。这就包括处 方的干预，点评。当然处方的点评以后的要求中还有要求，但这一 项中，也应有相应的内容。 （附处方干预表） b、合理遴选药品：既要有新药入院的程序，并按照程序合理遴选， 又要有退院药品的审批程序。检查有无规定，是否按照程序进行遴 选。查原始记录。 （中药饮片不在此规定） 在检查中，如果没有监督、评价和指导，不得分；三项内容缺项， 每缺一项扣 1 分，直至扣完。每年少于 2 次，扣 1 分。 特别说明：所有项目的扣分，扣完为止，不产生负分。即每一项， 他的分值扣完为限。 5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应此节 3 分。 评审要求查阅档案，在此条目中要注意，药房人员的学历、职称必 须是药学，非药学专业人员不能计算。但要包括学历是中药后晋升 为西药的人员。 在检查中，要先计算中药房的处方量（包括中成药、中药饮片） ，再 到现场，看有处方的积压，病人的排队情况。当处方量与实际明显 不符时，要进行认真核实。人员扣分应以 0.5 分为累计单位，灵活 6 掌握。鉴于目前中医院的实际情况，如果处方量少，只要没有病人 排队侯药，就不扣分。 5.2.6 中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术人员担任。 检查流程。 查相关人员的职称原件。 打分原则：不符合要求，不得分。 5.2.7 中药饮片质量负责人应为具有中级以上专业技术人员和中药 饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药 饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务。此项 5 分。 检查流程：查相关人员的职称证原件。另外，我省药监局培训了一 批高级饮片鉴别师。他们有丰富的实践经验，可以胜任中药鉴别、 复核工作。如果有此证，算复核要求，也不要扣分。 打分原则：不符合要求，每人扣 1 分。 注意：此项中，小包装、煎药室的人员要求是中药师即可，要区别 对待。但无论检查哪项内容，一定要看相关人员的职称证原件，达 到要求即给分，达不到就扣分。 煎药室人员临时工居多，要看他们的培训证明。培训可以是上级机 构，或是院内培训，总之只要有培训即可。 5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组 织实施。此项 2 分。 7 检查流程：、注意：此项检查要求查阅前两年的资料。、查阅 内容：看有无计划，看是否实施了培训。如何认定计划实施：a、 要有讲课课件。b、要有讲课人。c、有人听课人的原始签字。d、要 有考核。这些内容缺一不可，并要求原始资料，如有音频、视频资 料或照片更好。 培训内容可以中西合璧，有中药内容即可。 打分原则：无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施， 扣 1 分。 5.3 严格执行医院中药饮片管理规范本节 10 分。 本节重点是检查文字资料，这一节要检查以下制度：中药饮片采购 制度或药品采购制度；供应商资质，要求复印件加盖供应商红章， 有条件可以上河北省食品药品监督管理局医药供销诚信网；中药饮 片验收管理制度，验收记录；中药饮片储存管理制度，养护记录； 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理制度；饮片处方调 剂制度和操作规范。 注意：5.3.1 是核心指标。 核心指标：5.3.1 建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定， 供应商资质齐全对其定期评估。此项 5 分。 检查流程：首先看制度是否完备，程序是否符合规定；查看供应商 资质（有的单位现钱市场交易，要扣分） ，要查看所有供应商的资质， 包括中、西药及饮片供应，在检查中注意抽查票据，要与供应商资 质相符。这一点非常重要，我们在三级医院的检查中就发现过不符 8 的问题。检查评估记录，是否符合要求，记录是否完整。 打分原则：无采购制度或供应商资质不符合要求不得分。查药 品数据库，发现明令禁止购销的产品，也不得分。同时这一条要 有现场检查，查看中药饮片质量，有无伪劣，每发现一种不合格饮 片要扣 1 分。采购制度不完善，扣 1.5 分；对供应商评估记录不 完整扣 1.5 分。附：供应商评估记录表。 5.3.2 中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。此项 4 分。 检查流程：查看上年度进货质量验收记录，并查阅药品清单，验收 记录与票据要相符。 打分原则：无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣 2 分；记录 不完整，扣 2 分。发现票据与验收记录不符，每发现一种扣 2 分。 5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和和设施条 件，做到定期养护。此项 3 分。 检查流程：此节检查分为资料和现场检查两种形式分别讲述。资料 检查：查制度，并检查养护记录，扣 1 分。 打分原则：无储存管理规范、制度，不得分；养护记录不完整，扣 1 分。 5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的 相关法律法规。此项 2 分。 检查流程：分为资料检查和现场检查。资料检查，查看制度，检查 处方。 9 打分原则：检查资料，无制度不得分，差处方，发现一张不符合规 定，扣 0.2 分。 此项检查重点现场检查。 5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和 调剂复核。调剂负荷率 100%，每剂重量误差在正负 5%以内。 检查流程：此节检查分为资料和现场两部分。资料检查看调剂制度 和操作规范，同时抽查处方。查前三天的处方，查处方最好查周一 到周五之间的处方。处方量较大，要求中药饮片要抽查 20 剂调剂后 的处方。 打分原则：无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或 无复核签字，每张处方扣 0.5 分。注意：这一条有限制，扣分最多 不能超过 2 分，复核人资质必须注意要符合要求。 5.4 按要求积极使用小包装中药饮片。此项 3 分。 检查流程：查看药品数据库，验收记录，检查品种数，查看进货量。 打分原则：从药品数据库、验收记录确定小包装数。少于 300 种， 不得分。查看进货量，查处方，或处方低于门诊处方 5%以下，即 视为没有使用，扣 2 分。 5.5 严格执行医疗机构中药煎药室管理规范 本节 17 分。 本章检查流程：重点是现场，也包含很多的资料检查内容。首先， 要将有关煎药室的资料各种制度、操作规程进行统一检查。 5.5.1 有关本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的 10 标准化操作程序，严格煎药的质量控制、检测工作。此项 5 分。 检查流程：分为现场和资料两种检查。资料检查查看各种制度、 各个岗位各种设备的操作规程。查看煎药的质量控制资料，监测工 作。 打分原则：无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量 控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位（最长不能 超过 1 个月开展一次） ，项目不全，扣 1 到 3 分（最少扣 1 分，最多 扣 3 分） 。 5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清 洁，有清洁规程和每日清洁记录。此项 3 分。 检查流程：查看清洁规程、消毒记录，同时要检查消毒设施的完好 程度，如紫外线灯具定期检验合格报告，消毒剂领用、使用情况登 记表。 打分原则：未定期消毒、无清洁记录，或无每日清洁记录，不得分； 消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣 1 分；无消毒剂及紫外线 等检测记录，视为不完整，扣 1 分。 5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药室工作量）相适应 此 项 2 分。 检查流程：现场检查，同时看煎药记录表，计算每天煎药量。 打分原则：看煎药室量确定，如适应满分，不适应，适当扣分。 5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。代煎药物先行浸泡 时间不少于 30 分钟，每剂药一般煎煮 2 次，煎煮时间根据方剂的功 11 能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按 照要求或医嘱操作。此项 4 分。 检查流程：分为现场和资料检查。资料检查煎药记录，根据记录时 间进行审核。 打分原则：无操作记录，不得分；记录不完整，扣 1 分。 5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定 本节 3 分 检查流程：首先检查医院制定的处方用名和调剂给付表。可以使纸 质或电子数据库格式。然后进行现场检查。 打分原则：未制定或没有数据不得分，抽查 10 种饮片，每种不符合 规定，扣 0.54 分。 5.7、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药 本节 10 分 此章检查全部是资料检查。在检查中最为引起争议的是临床药师的 认定。由于中药还没有临床药师的培训基地，另外鉴于目前二级医 院的状况，临床药师的认定以有较高的药学学历、或主管以上的职 称，脱产，专职于临床药师工作，即可认定为临床药师。但是注意， 在处方检查中，不能发现有临床药师参与药品的调剂。 5.7.1 医院配备有负责药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进 中药合理使用。此项 2 分。 检查流程：先查看临床药师资质，后检查咨询记录。打分原则：前 面已经讲了临床药师的认定。无临床药师，扣 2 分。无中药咨询窗 口或工作台，扣 1 分；无咨询记录，扣 1 分。 12 5.7.2 建立中药安全监测管理制度和中药不良反应事件报告制度， 按规定报告中药不良反应。此项 3 分。 检查流程：检查有无药物安全性监测管理制度和中药不良反应事件 报告制度。检查实际上报的病例。不少于 3 份病例，检查技巧：中 药的不良反应，发生频率最高的是注射剂，要重点检查，尽量不检 查中成药及饮片。上报以向药监局报的格式即可。 打分原则：无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规 定上报不良反应，每例扣 1 分。 5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、 审核、调配、核发、用药指导等行为。此项 3 分。 检查流程：查看处方评价结果，查看前 3 年的相关资料。处方的评 价必须要发先存在的问题，公布形式可以说明内网，或内部刊物。 打分原则：未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣 2 分； 评价结果未公布，扣 1 分。 5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育 此项 2 分 检查流程：本节查看资料，查看评审前 3 年的资料。资料的认定， 以小册子、报纸、内刊、照片、视频都视作有效。 打分原则：开展满分，为开展，不得分。 现场检查 药事检查中需要现场检查的内容多，现场检查既要看环境布局，又 要考核操作以及政策法规的执行情况。现场检查一定要全部看到。 5.2 中药房设置达到医院中药房基本标准 13 5.2.1 设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药 调剂室、中药煎药室、周转库等。 检查流程：这些地方都要实地检查，判断其有无。 评分原则：有一个室就给一个室的分值，没有不给。有的医院中成 药和西药在一起，也算有，但要划定区域。 5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂 室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 评审程序：实地检查，看有无设施。 打分原则：离污染源近，扣 1 分；缺少有效的通风、除尘、防积水、 消防设施，每少一种扣 0.5 分。 5.2.3 中药饮片调剂室面积80 平方米；中成药调剂室面积40 平 方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业 务需求相适应。 评审流程：到药房实地检查面积。中成药如果和西药在一起，要区 别开来。 打分原则：饮片低于 80 平方米，扣 2 分；中成药低于 40 平方米， 扣 2 分；关键点：中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业 务需求不相适应，每项扣 1 分。如果是面积够，尽量不要再扣分， 如面积不够，要累积扣分。 5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应 中药房要求设备简单，只要能满足需要即可。 14 5.3 严格执行医院中药饮片管理规范 5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件， 做到定期养护。 评审流程：实地查看储存设施，条件，以及饮片的质量情况。 打分原则：要抽查 30 种饮片，检查有无变质、霉变、生虫、串药等 现象。发现一种扣 0.5 分。设施条件不完善，如空调、除湿机等， 扣 1 分。养护记录不完整，扣 1 分。 5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的 相关法律法规 检查流程：现场检查，首先检查药品的储存办法，是否符合国家规 定，抽查药品的数量、批号、是否帐物相符；检查 10 张处方。 打分原则：未按规定实行双人双锁管理，扣 1 分；帐物不符，扣 1 分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合 规定，每张扣 0.2 分。 5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和 调剂复核，调剂复核率 100%，每剂重量误差应在5%以内。此项分 值 5 分。 检查流程：制度前面已经讲过，现场要亲自称量重量误差。 打分原则：现场抽查，每 1 剂与理论量误差超过5%扣 0.5 分。如 果代煎药，一张处方算 1 剂。非代煎药，则每张处方按实际数计算。 这项检查扣分最高不能超过 2 分。 5.4 按要求积极使用小包装中药饮片 15 小包装中药饮片少于 300 种，不得分；临床未使用，扣 2 分。 检查流程：检查小包装药房，看品种、看处方，与账目比较。 打分原则：小包装少于 300 种，不得分（3 分） ；临床未使用，扣 2 分。 5.5 严格执行医疗机构中药煎药室管理规范共 17 分 煎药室的检查主要是现场，包括布局、操作、煎药质量、操作方法。 同时要查看煎药室的现场记录，检查煎药室消毒方法，消毒剂的领 用及储存及煎药设备设施。 5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流 程合理。此项 3 分。 检查流程：首先实地检查煎药室的房间布局，检查煎药设备和及设 施。评定标准按国家中医药管理局医疗机构中药煎药室管理规范 打分原则：布局不合理，扣 1 分；流程不合理，扣 0.5 分；设施和 设备及辅助用具配备不完善，扣 0.5 分。 5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应当确保 清洁，有清洁规程和每日清洁记录。此项 3 分。 检查流程：现场检查消毒设备，查看消毒记录，询问工作人员，实 地检查消毒剂、紫外线灯等。 打分原则：未定期消毒、无清洁记录规程或无每日清洁记录，不得 分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣 1 分。 5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。此 16 项 2 分 检查流程：实际查看煎药室面积，查看工作量。 打分原则：根据煎药量确定，灵活掌握。以不影响煎药质量和煎药 等待不能过长为准（煎药等待不能超过 4 小时） 。 5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。代煎药物先行浸泡 时间不少于 30 分钟，每剂药一般煎煮 2 次，煎煮时间根据方剂的功 能主治和药物功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的。按照 要求或医嘱操作。此项 4 分。 检查流程：现场检查操作记录，检查操作方法，最好有针对性的检 查一个正在运行的特殊煎法。 打分原则：无操作记录，不得分；记录不完整，扣 1 分；煎药操作 方法不符合要求，每处扣 1 分。 5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定 此项 3 分 检查流程：检查医院制定的处方给付规定，查医院药典。对照药典 现场检查调剂操作及处方。并访谈医师和药房人员。 打分原则：中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣 0.5 分。人员不 知道此原则扣 0.5 分。 5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药 此章 10 分 此章现场检查内容不多，但很重要 5.7.1 医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务， 促进中药的合理使用。 检查程序：要现场检查咨询台或咨询窗口，表示要明显；查看咨询 17 记录。 打分原则：无咨询窗口或工作台，扣 1 分， （鉴于 2 级医院的现状， 有药物咨询窗口即可，但要能进行中药咨询） ；无咨询记录，扣 1 分。 5.7.4 对患者开展中药合理用药知识宣传与教育 本节 2 分 检查流程：现场检查宣传内容及场地 打分原则：无场地，现场看不到宣传材料视为为开展宣传与教育。 不得分。 综合部分：药事管理 药事检查，许多内容中西药是共有内容，作为药学体系，中西药在 管理方面是互相关联的，在检查中，许多内容要一起检查，中西药 材料部分，可以同时检查，现场也可以同时检查。下面具体讲一讲 西药的药事管理。如前面已经讲过，就不再细致讲了，检查方法按 前面见过的即可。 药事检查的流程及方法 药事检查也分为现场检查和资料检查两部分。检查中，中西药一起 检查。有的单位中药药事和西药药事材料放在一起，直接检查打分 即可。如医生签名留档，麻醉药、毒性药品的管理等内容，是相同 的。 4.1 加强药剂管理，有效控制流程，有固定的供应商，由药学部门 统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录，采购计划 及执行程序，出入库清单。 18 打分原则：无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不 得分；无固定的供应商（中药饮片在某些单位采购没有固定供应商， 而是到市场直接现钱交易，要注意） ，或未由药学部门统一采购供应， 扣 0.5 分；药品储备不符合要求（要有最少 1 周的储备量，或与本 地药品供应商签有协议） ，同时要查看储备条件，不符合要求，扣 0.5 分。 4.1.2 有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施及记录； 有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置统一标志。药品名称、 外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。本节 4 分 检查流程：首先查阅资料。查看药品效期管理制度与处理流程。查 阅控制措施和记录，看高危药品目录。 打分原则：无药品效期管理相关制度与处理流程，扣 1 分；无控制 措施和记录，扣 1 分；记录不完整，扣 0.5 分；无高危药品目录， 扣 1 分。 4.1.3 执行“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。本节 2 分 检查流程：查阅制度，查处方。 打分原则：无管理制度，扣 1 分。制度不完善，每项扣 0.2 分，查 处方 20 张，发现一张扣 0.2 分。 4.1.4 有存放于急诊科、病房急救室（车） 、手术室及各诊疗室的急 救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。 本节 3 分 检查流程：检查要求的各种制度，查流程，看领用记录。 19 打分原则：无制度和流程，不得分。未落实，每科扣 1 分。 （现场要 查看 3 个科室，手术室、急诊必查） 4.1.5 由病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行 有效管理，确保质量并有记录。本节 1 分 检查流程：查退药相关规定及制度，查阅退药记录。查阅上年度相 关资料。 打分原则：无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣 0.5 分。 4.2 执行处方管理办法 ，开展处方点评，促进合理用药 本章 8 分 此章检查要点：检查要点为资料检查，资料要求详实，符合国家规 定。 4.2.1 医师处方签名或签章样式应留样备案，医师在处方和用药医 嘱中的签字或签章与留样一致。本节 2 分 检查流程：检查留存在医务科、药剂科留言备案本，查看留样人数， 与医院处方权人数对比，检查处方，与留样本比较，要特别注意麻 醉药品等特殊管理药品的权限问题。 打分原则：未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；医师 在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣 0.2 分。 4.2.2 医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与 “医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全 部使用规定的药品通用名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开 具符合个规定。本节 4 分 20 检查流程：抽查近 1 年 50 张西药处方（含麻醉、精神药品处方 20 张） ，并抽查 3 份使用麻醉药的门诊病历。 打分原则：不符合要求，每张处方扣 0.2 分；每份病历扣 0.2 分。 4.2.3 按照医院处方点评管理规范（试行） 的要求制定医院处方 点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。 定期对西药处方和病例进行点评，发布结果，对不合理处方进行干 预。本节 2 分。 检查流程：查阅上年度相关资料，结果发布可以采用医用内部网络、 院训、院周会点名等形式都予以认可。 打分原则：无制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣 0.5 分； 未定期进行点评或未发布结果（查发布形式和结果） ，扣 0.5 分；未 对不合理处方进行干预，扣 0.5 分（查干预表） 。处方点评表，参考 附录。 4.3 按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品， 并有监督机制。本节 11 分 此章检查要点：抗菌素的合理使用是卫生部近两年来大力抓的项目， 抗菌素的合理应用，关乎子孙后代，因此本章分值较高，要求认真 检查，无论资料还是处方、病例，都要认真检查，从中发现问题。 本节第一条就是核心指标。从目前三级医院检查及二级医院试评看， 基本上在此章没有能得全分的。 4.3.1 药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责 明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。本节 3 分 21 检查流程：查阅组织机构设置，看设置中人员结构，查职责。查看 培训和考核记录。 打分原则：组织不健全，人员结构不合理（组织及人员结构指导原 则的规定） 、职责不明确，不得分；为开展培训和考核，不得分。 4.3.2 医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考 核指标，实行奖惩管理。本节 1 分 检查流程：进行资料检查，要看到医院关于考核的文件，要看奖惩 的兑现，没有奖惩的兑现，视为未纳入考核指标。 打分原则：未纳入考核指标，不得分。 4.3.3 医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级 管理制度，并检查落实情况。本节 2 分 检查流程：检查相关资料，要注意管理细则必须是医院下发，要有 可操作性，要有执行；抽查 20 张抗菌药物处方。处方要随机抽取， 门诊 5 张，15 张住院处方。 打分原则：无相关制度，不得分。制度不完善，扣 0.5 分；处方不 符合要求，每张扣 0.2 分。 4.3.4 门诊患者抗菌药物使用率20%，住院患者抗菌药物使用率 60%，类切口（手术时间2 小时）预防性抗菌药物使用率30%。 本节 3 分 检查流程：查阅上年度相关资料。资料包括