2012年美国风湿病学会(acr)痛风治疗指南解读

2012 年 ACR 痛风治疗指南解读 痛风性关节炎的发病率逐年增高，关于高尿酸血症及痛风性关节炎的规范治疗越来越受到 人们的重视。2012 年美国风湿病学会（ACR）在 2011 年推出诊治共识的基础上，制定了最 新的痛风治疗指南，该指南分为两部分：第一部分是痛风的系统治疗指南，第二部分是急 性痛风性关节炎的治疗与预防性抗炎治疗，均发表于关节炎护理与研究Arthritis Care Res 2012，64（10）：1431 和 1447杂志。此次治疗指南对过去各国治疗指南进行了总结 更新，结合最新的文献证据和专家共识，制定出了不同证据级别的治疗方案。 痛风的非药物及药物治疗原则 痛风的非药物治疗 指南首先强调了患者宣教的重要性，单纯饮食及生活方式干预可在一定程度上起到降 尿酸和（或）预防急性痛风关节炎发作的作用。 关于饮食控制，指南建议： 限制短时间内大量摄入富含嘌呤的食物，限制富含嘌呤 的肉类、海鲜及果糖饮料的摄入，推荐低脂或脱脂乳制品和蔬菜； 减少酒精摄入（特别 是啤酒、白酒和烈酒） ，避免酗酒，疾病活动的患者须戒酒，尤其是药物无法有效控制病情 进展及慢性痛风性关节炎患者。 降尿酸治疗（ULT） 非药物治疗适用于所有患者，经非药物治疗血尿酸（SUA）仍7 mg/dl 者，应予药物。 痛风患者 ULT 目标为 SUA6 mg/dl；对于痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者， SUA 应5 mg/dl。 推荐抑制尿酸生成的黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）为首选用药，推荐别嘌醇或非布索坦 单药治疗。对 XOI 有禁忌或不耐受者可换用促尿酸排泄药，但肌酐清除率（CCr）50 ml/min 者不宜使用。注意，这里监测的是 CCr 而非血肌酐浓度（SCr） 。 与传统观念不同，指南指出，在急性痛风性关节炎发作期，在恰当抗炎治疗后，可开 始 ULT。该观点有待国内大量临床资料证实。 别嘌醇方案 推荐初始剂量 100 mg/d（慢性肾脏病 4 期及以上者为 50 mg/d） ； 每 25 周渐加量；维持最大治疗剂量（300 mg/d）使 SUA 降至目标值以下，肾功能不全者， 只要对其充分宣教及规律监测药物毒性反应，也可按此剂量治疗；建议用药前筛查人白细 胞抗原（HLA ）-B*5801 基因型。研究证实，汉族人群 HLA-B*5801 基因频率较高，且该基 因阳性是别嘌醇过敏高危因素之一，故在国内对其进行筛查或为预防别嘌醇过敏有效手段。 美国食品与药物管理局（FDA）推荐的别嘌醇和非布索坦最大剂量分别为 800 mg/d 和 80 mg/d，考虑到指南的全球应用，在此将非布索坦最大剂量调整为 120 mg/d。 促尿酸排泄药方案 单药治疗首选丙磺舒，其他包括非诺贝特和氯沙坦；尿结石病史为 此类药物禁忌证；CCr50 ml/min 时不宜将丙磺舒作为一线用药；用药前及用药中须监测 尿液中尿酸浓度；通过增加液体摄入、碱化尿液及监测尿液 pH 值预防尿结石形成。 联合用药 若经单药治疗后 SUA 仍不能达标，指南还推荐了联合口服 ULT 方案，如一 种 XOI 药物与一种促尿酸排泄药物联合使用。对严重痛风、难治性痛风或不能耐受口服降 尿酸药治疗的痛风患者，可使用 pegloticase。研究显示，pegloticase 不仅有溶解痛风石的 作用，还可改善慢性痛风性关节炎的症状、体征，但不推荐将其作为一线用药。 血尿酸达标后的长期维持治疗方案 SUA 达标后的长期维持治疗方案包括： 预防性的抗炎治疗（详见第二部分） ； 规 律监测 SUA 及药物不良反应； 在痛风症状、体征消失后，应继续坚持所有的治疗手段 （包括饮食、生活方式干预及药物治疗） ，以保证 SUA 长期维持在目标值以下。 急性痛风性关节炎的治疗与预防性抗炎治疗 急性痛风性关节炎发作的基本治疗原则 急性痛风性关节炎发作必须采取药物治疗，且最好在发病之初的 24 小时内开始。如果 在 ULT 过程中出现急性痛风性关节炎发作，不须暂停降尿酸药物。药物选择原则见表 1。 指南强调了患者教育的重要性，要让患者知道诱发痛风性关节炎急性发作的原因，一 旦发作，患者应知晓基本处理原则；另外，要让患者认识到痛风是体内尿酸过度积累所致， 只有进行有效的 ULT，才能达到理想疗效。 急性痛风性关节炎药物治疗 NSAID 的使用 服用 NSAID 应遵循 FDA 或欧洲药物管理局（EMA）批准的剂量足量服用。 在传统 NSAID 不耐受或有禁忌时，可使用环氧合酶 2（COX-2）抑制剂，如塞来昔布等，但 也有专家指出，COX-2 抑制剂治疗急性痛风性关节炎的风险效益比并不清楚，应用时须慎 重。 患者须坚持使用 NSAID 直至急性关节炎发作完全缓解。同时患有其他疾病或有肝肾功 能损害的患者应酌情减量。 秋水仙碱的使用 指南推荐发作后 36 小时内服用秋水仙碱。鉴于其不良反应明显，目 前更倾向于小剂量治疗，即起始剂量为 1.2 mg，1 小时后再服用 0.6 mg，12 小时后按预防 性抗炎治疗剂量（0.6 mg qd 或 0.6 mg bid）直至症状完全缓解。中、重度肾功能不全患者 须减量。 糖皮质激素的应用 指南推荐糖皮质激素可用于控制急性痛风性关节炎症状，12 个大 关节受累者可予关节腔内注射，多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼 松，不能口服泼尼松者可予静脉或肌肉注射甲泼尼龙（表 2） 。 初始治疗无效的急性痛风性关节炎指南中将疗效不理想定义为 24 小时内 VAS 改善 20%或 24 小时后 VAS 改善50%。此时，应考虑急性痛风性关节炎诊断是否正确；若诊 断无误，可尝试换另一类单药或加用一种药物联合治疗。目前已开始试用生物制剂治疗难 治性痛风性关节炎，但白细胞介素 1 抑制剂的疗效尚未得到专家一致肯定。 药物不良事件 指南强调要注意共患病或药物间相互作用导致的药物毒性增加。如痛风 患者伴中、重度肾功能不全或肝病时，应注意 NSAID、COX-2 抑制剂或秋水仙碱的毒性； 伴消化道溃疡、感染或糖尿病时，应注意糖皮质激素的不良反应；在进行抗凝或抗血小板 聚集治疗时，再用 NSAID 要注意药物间的相互作用。 预防急性痛风发作 指南强调，若开始进行 ULT，须进行适当抗炎治疗，以预防 SUA 下降过程中痛风性关 节炎再次发作。预防发作首选口服秋水仙碱（0.5 mg 或 0.6 mg bid 或 qd，肾功能损害者酌 情减量）或口服小剂量 NSAID。对上述药物存在禁忌或不耐受时，可考虑使用小剂量泼尼 松或泼尼松龙（10 mg/d） 。 关于用药时间，指南指出，只要有疾病活动迹象，就应预防性抗炎治疗。若患者存在 痛风石、最近有过急性痛风发作、慢性痛风性关节炎或无法达到目标 SUA 浓度时，均应予 药物治