我国分级诊疗运行环境分析和对策研究

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 我国分级诊疗运行环境分析和对策 研究 摘要：分级诊疗制度作为一种高 效有序的就医制度，被视为我国当前突 破医改瓶颈的关键。运用 PEST 模型， 对我国分级诊疗运行环境进行分析，探 讨阻碍我国分级诊疗制度推行的原因， 从政治、经济、社会、技术四方面为我 国分级诊疗制度提出建议。 中国论文网 /2/view-12908564.htm 关键词：分级诊疗；PEST 模型； 政策建议 中图分类号：D9 文献标识码： Adoi：10.19311/ki.16723198.2017.06. 068 随着经济社会的发展，人民群众 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 对健康的期望越来越高。今年是我国实 行医改的第七年，虽然医改取得了一定 的成效，但需要认识到我国医疗资源不 足与不断增长的就医需求之间的矛盾仍 然突出， “看病难 ”的问题仍未有效解决， 而分级诊制度作为一种高效有序的 就医制度，被视为我国当前突破医改瓶 颈的关键。分级诊疗作为一项制度，包 含了基层首诊、分级就诊、双向转诊等 就医流程的制度性要求，是有关就医秩 序、就医流程、求医和医治行为的规范 性要求。我国目前多地均展开了分级诊 疗试点工作，但在推行过程中并不顺利， 本文将运用 PEST 模型，结合我国分级 诊疗运行现状，探讨制约我国分级诊疗 运行的原因，为我国分级诊疗的推行提 供政策建议。 1PEST 模型的概念与因素确定 PEST 模型是对组织宏观环境进 行归纳后形成的分析模型，宏观环境又 称一般环境，通常来说可以概括为以下 四类：政治（P ，Political） 、经济 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 （E，Economic） 、社会（S，Social）和 技术（T，Technological） 。典型的 PEST 模型包含的因素众多，结合分级 诊疗的目的及内涵，以及我国目前的运 行情况，确定模型分析因素（表 1） 。 2 我国分级诊疗运行环境的 PEST 分析 2.1 政治因素（P ） 2.1.1 政策因素 近年来，我国在相关文件中多次 提出要加快建设有序的分级诊疗体系， 以缓解老百姓“ 看病难，看病贵 ”的问题。 如 2009 年 4 月公布的中国中央国务 院关于深化医药卫生体制改革的意见 明确提出：“ 逐步建立分级诊疗和双向 转诊制度”；国务院办公厅 2015 年印发 的关于城市公立医院综合改革试点的 指导意见提出：“ 推动建立基层首诊、 双向转诊、急慢分治、上下联动的分级 诊疗模式”。 2015 年 9 月，国务院办公 厅发布关于推进分级诊疗制度建设的 指导意见 ，提出以高血压、糖尿病、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口， 开展分级诊疗试点工作。为推进分级诊 疗工作，我国各省市也纷纷开展了分级 诊疗试点工作，出台了相关的政策文件， 为分级诊疗提供了政策保障。 但需要指出的是，我国目前关于 分级诊疗的政策还不够完善，主要表现 为：首先，政策的原则性强，但操作性 不强，缺乏分级诊疗、双向转诊的具体 转诊标准、监管措施等，使分级诊疗处 于无法可依的状态，难以成功推行。其 次，相关的支持性政策还不完善，分级 诊疗想要成功推行，需要财政补助政策、 医保政策、基本药物政策等的合理推动、 共同发力，形成一套完整的激励与约束 机制，但我国目前各政策与分级诊疗的 衔接还不够紧密，有些甚至与分级诊疗 的目标相矛盾。 2.1.2 管理部门态度 分级诊疗的实现，离不开医保制 度的支持与配合。而我国医疗保险和分 级诊疗分别由社保部门和卫生部门管理， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 这无疑增加了部门间协调合作的难度。 首先，社保部门方面，出于自身管理目 标以及对基层首诊的观望态度，使其缺 乏对分级诊疗的支持动力，难以利用医 保支付来激励和约束医院下转患者。其 次，卫生部门虽作为分级诊疗的管理主 体，但由于医保制度对医生和患者的行 为具有重要影响，使得卫生部门的影响 力大大削弱；同时目前我国基层医疗卫 生机构资源短缺，服务能力无法与分级 诊疗的要求相匹配，使得卫生部门的改 革有心无力。 2.2 经济因素（E） 2.2.1 医疗机构利益 随着我国由计划经济体制向市场 经济体制转变，医疗服务事业也逐步被 全面推向市场，医院几乎和其他企业一 样，成为面对市场风险的独立法人机构。 医院为了生存和发展，必须赢得更多的 利润，而患者就是利益的来源。这使得 各医疗机构间形成了相互竞争的局势， 违背了分级诊疗对各级医疗机构分工协 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 作的要求。而对于基层卫生服务机构而 言，在这种竞争下会更加处于劣势地位， 导致其经济效益差，难以吸引及留住人 才，无法提供优质的卫生服务，患者信 任下降，从而使经济效益更差，如此陷 入恶性循环。 医疗联合体（简称“医联体” ）是 目前我国推动分级诊疗的重要方式。希 望能通过三甲医院的综合优势带动基层 卫生服务能力，以实现医联体内的双向 转诊。医联体的尝试的确取得了一些成 效，但多数是在行政干预下建立的，组 织结构松散，也缺乏合理的利益分配机 制，导致其本质仍是竞争的，患者“上 传”多“下传”少的情况十分常见。可见， 缺乏经济利益统一体做支撑的联合，医 疗联合体就是虚构的。 2.2.2 医保杠杆作用 目前，我国多地试点都利用医保 报销政策，通过拉开基层与城市三级医 院之间的报销差距，适当拉开不同级别 医院服务项目的价差，来引导患者就医 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 流向，促进患者合理分流。但总体来讲 差距仅在 10%-15%之间，这样的差距对 于多数患者在经济上并没有吸引力，因 此，在目前的分级诊疗中，医保的杠杆 作用并没有充分发挥。 2.3 社会因素（S ） 2.3.1 居民就医习惯 首先，我国居民长期以来有着看 病到大医院，看专家，用好药的就医习 惯，且居民对基层医疗机构的医疗水平 存在不信任。其次，基层实行基本药物 制度，而大医院并不受基药制度的限制， 居民在基层的用药难以得到满足。加上 宣传的不到位以及基础健康教育的不足， 使得我国居民还未形成“ 小病在基层， 大病进医院” 的就诊习惯，大大制约着 分级诊疗的顺利展开。 2.3.2 医务人员观念 首先，我国的医学教育多数是按 照专科医学的教育模式进行的，较少接 受全科医学的培训与教育，医疗服务的 提供更多的是以疾病为中心而不是以人 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 为中心，缺乏全科的理念与连续性医疗 的意识。其次，由于我国的医疗事业单 位体制和事业单位编制制度，使得医生 长期处于“单位人 ”的身份，加上基层与 大医院福利待遇的差距，也导致医生在 就业选择上也纷纷在大医院扎堆，鲜少 考虑基层医院。虽然我国在推行医生多 点执业，希望以此来鼓励医生到基层坐 诊，但由于体制的限制以及医生观念的 陈旧等原因，多点执业的推行并不成功。 除上述原因外，医生对于基层医疗机构 能力的不信任，分级诊疗中各方权责的 划分不明等，也导致医生在分级诊疗中 转诊的积极性不高。 2.4 技术因 素（T） 2.4.1 技术人员 我国技术人员的匮乏主要表现在 两方面。一方面，我国基层医疗卫生机 构技术人员素质较为薄弱，根据 2015 年中国卫生统计年鉴 ，2014 年我国 基层医疗卫生机构卫生技术人员占卫生 技术人员总数的 28.68%，比例较小， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 其中 32.38%为执业医师，基层执业医 师数量较 2010 年仅增长了 9.18%，增 幅较小。且根据数据显示，约有 50%的 中国医生受教育程度在本科以下，而这 些医生主要集中在基层医疗机构。另一 方面，我国全科医生仍然短缺，2014 年， 我国已注册或已完成全科医生培训的人 数已达到 17 万，较 2013 年增长了 18.61%，增幅较大，但这一人数距离 30 万人的合理配置数量仍差距较大。 2.4.2 信息技术 目前，我国多数大医院的临床信 息系统建设都较为完善，实现了网上预 约挂号，智能排队叫号，电子病历， “一 卡通”等功能，但这些系统多数只属于 医院内部运行系统，各医院的系统相互 独立，形成“ 信息孤岛” 。另一方面，基 层卫生机构的信息化建设严重落后，电 子健康档案和病历的电子化均为完全实 现。区域医疗信息共享平台的缺失，基 层医疗机构信息化的落后，使得在分级 诊疗的转诊过程中患者的信息难以有效 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 传递，往往造成重复检查，实质上并没 有为患者带来应有的便利，也难以达到 降低医疗费用的目的。 3 对策及建议 3.1 从 P 考虑，提高政府统筹层 级，制定并完善相关政策 分级诊疗的推行需要各部门之间 建立有效的横向与纵向的沟通和协调机 制，加深各部门间合作的深度与广度。 尽快出台分级诊疗的具体操作细则，明 确转诊流程、转诊标准、监管制度、责 任划分等，必要时通过立法保证分级诊 疗制度的有序运行。同时通过改进医保 制度、完善基本药物制度等，使其合力 推动分级诊疗运行。 3.2 从 E 考虑 3.2.1 明确医疗机构职能定位，探 索利益分配机制 整合区域医疗卫生资源，对各层 级医疗机构的职能作出明确划分，形成 分工明确，定位清晰的医疗服务分工系 统，使当前医疗机构由竞争走向分工协 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 作的局面。同时，探索有效的利益分配 机制，使得在转诊过程中的利益分配明 确，权责清晰，保证医疗机构间合作的 可行性与积极性。 3.2.2 探索与分级诊疗相适应的医 保支付方式 医保支付对分级诊疗中的患者、 医疗机构都具有重要的经济激励与约束 作用，因此建立与分级诊疗相适应的医 保支付方式，对就医流向的引导非常重 要。美国的实践表明，DRGs 的支付方 式下，除了可以兼顾政府、医院、患者 双方的利益，还可以约束患者就医行为， 有利于分级诊疗的有序进行。此外还可 以考虑将按人头付费等方式同基层首诊 相结合，在医保支付中加入对分级诊疗 绩效考核指标等方法。 3.3 从 S 考虑 3.3.1 加强宣传，改变居民就医观 念 相关部门应通过新闻、社区宣传 栏等方式对分级诊疗进行宣传，加深居 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 民对分级诊疗的认知。同时基层卫生机 构应通过健康教育、社区体检等方式， 深入到社区居民中去，加深与居民的关 系，增加居民对基层卫生机构的信任。 3.3.2 改革人事制度，引导医生下 基层 废除现有的医疗事业单位体制和 事业单位编制体制，让医生由“单位人” 变成真正的“ 社会人” 。同时改革基层的 薪酬制度，绩效考核制度等，建立优胜 劣汰、多劳多得的薪酬体制，让医生无 论选择在何处提供医疗服务，都能凭其 能力获得基本一致的报酬，以此来调动 医生到基层执业的积极性。 3.4 从 T 考虑 3.4.1 完善我国全科医生培养制度 建立严格的全科医生培养制度， 完善相关政策，改变以往的专科教育观 念，各医学高校应作为未来提供全科人 才的主力，大力发展全科医学。同时， 加强对现有基层医疗人员的全科培训， 提升其技术水平，建立其全科观念，以 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 患者为中心，提升基层的服务能力。 3.4.2 加快区域医疗信息化建设 区域医疗信息化是分级诊疗有效 运行的重要前提之一，患者的转诊必须 以信息的有效传递为基础，才能实现真 正的方便患者，降低费用的作用。