2011年徐圩新区医院综合目标考核实施细则

2011 年徐圩新区医院综合目标考核实施细则 项 目 考核内容 分值 考核办法 扣分记录 得 分 1、成立医院安全工作领导小组， 责任分工明确 6 分 未设立的扣 6 分 2、建立健全医院安全管理工作责任制各项安全责 任落实到人。 6 分 未设立专职安全人员扣 6 分 医政管理 3、核心医疗制度。三级医师查房制、术前危重死亡 疑难病例讨论制、知情同意制、病历书写制度、手 术分级制度等医疗质量安全核心制度落实到位。年 内无一级负主要责任医疗事故发生。 8 分 查看有关资料。年内发生一级负主要责任医疗 事故此项不得分。随机抽查 10 份运行或出院 病历，发现丙级病历 1 份扣 5 分，其他每 项达 不到要求扣 2 分。 2 4、护理管理。护理人员配置达到标准要求，待遇落 实到位。护理服务示范病房和护理岗位技能训练活 动有计划、有措施、有检查、有落实， 资料齐全完整， 成效突出。 5 分 抽查一个病房查看有关资料。护理人员配备护 床比0.6:1 的得 2 分，每下降 1 个百分点扣 0.5 分，扣完 2 分为止。聘任制护士待遇落实不到 位扣 2 分。护理服务示范病房和护理岗位技能 训练考核措施不到位扣 2 分，成效不突出扣 1 分。 5、院前急救。院前急救单元配备精良，医 护人员结 构合理，相对固定，技术熟练，操作规范，持 证上岗。 通讯工具畅通，资料维护完好。无 120 以外急救电 话。 5 分 查看有关资料。有 120 以外急救电话此项不得 分，其他每项达不到要求扣 1 分。 6、院感控制。医院感染管理组织健全完善，人 员配 置到位，供应室、手术室等重点部门质控措施到位。 5 分 查看有关资料。无医院感染管理组织此项不得 分，人员配置不到位扣 3 分，其他每项达不到 标准要求扣 1 分。 3 7、药事管理。药事管理组织健全，并定期开展活 动 。 临床药师工作制度和药物不良反应报告制度落实 到位，处方使用规范，麻醉药品“五专” 管理到位。 5 分 查看有关资料。无药事管理组织此项不得分， 活动不经常或活动无记录扣 3 分，其他每项达 不到要求扣 1 分。 8、临床检验及血液管理。临床实验室集中设置，管 理规范，登记资料齐全，质量控制措施落实到位。 从业人员资质符合要求，培训考核合格，持 证上岗。 5 分 查看有关资料。实验室未集中设置此项不得分。 质控措施落实不到位扣 2 分，其他每项达不到 要求扣 1 分。 9、执业管理。医疗机构名称规范，诊疗科目设置规 范，执业管理档案健全完善，无超范 围诊疗、聘任 非卫生技术人员行医及擅自加挂“中心” 、刊播医疗 广告等违法违规行为。 5 分 实地查看及抽查有关证件。每发现一处不符要 求扣 1 分。 4 10、主要考核指标 （1）门急诊病历书写合格率98%，处方书写合格率 98%，住院病历甲级率95%； （2）医务人员“ 三基” 训练参与率 100%； （3）医疗事故发生率 0； （4）病人输血前 HIV 监测率 100%；手术病人术前 HIV 监测率 100%；孕妇产前 HIV 监测率 100%； （5）出院病人回访率70%。 10 分 现场查看有关资料。每项达不到要求扣 2 分。 科技教育 1、贯彻实施“三名”战略，加大创建力度，加 强管理 和任期考核，充分发挥其职能。 2 分 查看有关资料。 5 2、加强科技工作，强化学科管理， 积极开展教科研 活动，注重新技术引进推广。 3 分 加强学科建设，创市级名科得 1 分；开展科研 活动，获得 1 项省、市科技成果得 0.5 分，最高 1 分；推广转化卫生部十年百项、卫生厅五年百 项计划每项得 0.5 分，最高 1 分。 3、强化医学教育，开展住院医师规范化培训工作， 完善提高继续医学教育，落实四项挂钩政策。 3 分 开展住院医师规范化培训工作 1 分；继续医学 教育开展率，达标率达 90%以上得 1 分；举办 省市级继续医学教育项目每项得 0.5 分，最高 得 1 分。 公共卫生 1、认真贯彻执行传染病防治法，开展各 项传染病 防治工作，加强预防保健工作，设立专门工作科室、 专职工作人员，各项工作制度健全。 2 分 无专门科室、专职人员负责预防保健工作扣 1 分，传染病防治工作管理制度不健全扣 1 分。 6 2、传染病疫情报告规范，门诊日志登记齐全，报告 及时，报告率达到 98以上。 2 分 抽呼吸科、儿科、感染性疾病科、门诊日志，登 记缺巷扣 0.5 分，登记数与该门诊挂号数符合 率低于 95%扣 0.5 分。 传染病疫情报告率每降 低 1扣 0.5 分，扣完为止，每发现迟报、漏报 1 次扣 0.5 分。 3、医院污水按规定进行处理。 1 分 查看污水处理及运转情况，污水未进行无害化 处理扣 0.5 分，处理记录不完整酌情扣分。无无 害化处理效果卫生监测报告扣 0.3 分. 4、二级以上综合医院设感染性疾病科，其他医院建 立预检分诊点。 1 分 二级以上综合医院未设感染性疾病科扣 0.3 分， 传染病门诊设置不规范发现一处扣 0.2 分，无 门诊记录扣 0.2 分，预检分诊点未设置或设置 不规范扣 0.3 分，医护人员防护措施不到位扣 0.2 分。 7 5、严格执行放射诊疗管理规定，开展放射 诊疗工 作的医疗机构须取得放射诊疗许可证。 1 分 无放射诊疗许可证不得分，超出许可范围扣 0.5 分；从业人员具备相应条件和资质的专业技 术，定期接受安全知识培训， 发现一处不符合 要求扣 0.1 分;未进行放射防护检测和个人剂量 检测扣 0.1 分。 6、认真贯彻执行突发公共卫生事件应急条例，成 立卫生应急领导小组，指定相关科室、指定专人专 职或兼职负责卫生应急工作，成立卫生应急机动队 并定期进行培训，按要求做好应急救援物资储备。 1 分 未成立卫生应急领导小组扣 0.2 分，无指定科 室、专人负责卫生应急工作扣 0.2 分，无突 发公 共卫生事件应急预案扣 0.2 分，未成立卫生应 急机动队扣 0.2 分，无培训扣 0.2 分， 应急救援 物资储备未达到规定要求扣 0.2 分。 8 1、加强卫生行业作风建设和机关效能建设， 职业道 德教育常抓不懈。 2 分 医德医风和职业道德教育常抓不懈，宣传身边 先模人物有措施，效果好，纠正行业不正之风 措施得力，无违法违纪案件。全市民主评议“政 风行风”等活 动，未开动员会扣 0.5 分，无措施 扣 0.5 分，投诉问题处理不到位或无结果扣 0.5 分，住院病人满意度95，每降低 1扣 0.5 分，扣完为止。 行风信访 2、医德医风和职业道德教育坚持不懈；医德考评及 行风评议活动扎实有效。 2 分 医德考评(淄卫字 2008256 号)落实到位,未征 求社会各界、服务对象意见扣 0.5 分， 对所提问 题和上级反馈问题无整改措施扣 0.5 分,采购中 标药品85%的，每降低 1%扣 0.5 分，在“政风 行风热线”每投 诉一起扣 0.5 分。 9 3、“两好一满意”活动效果显著。 2 分 有正式文件和相应的工作会议记录，检查记录 从个人到科室、到单位均有学习计划和笔记， 查找问题准、整改措施具体、效果