2012年度医疗服务整体管理与质量控制评估表(定稿)10

2012 年度医疗服务整体管理与质量控制评 估表( 定稿) 保护患者隐私权的扣 0.5 分；无有效的工作程序，随机抽 查 5 次记录，不完整一项扣 0.1 分,最多扣 1；未制定服务指南 （或检验手册）扣 1 分；指南不完整，缺 1 项扣 0.1 分,最高扣 1 分；无标本运送、接收操作规程扣 0.5 分；无实施记录扣； 没有开展任何室内质控扣 10 分；90%和以上的项目；请填上 以下数字：；实验室开展的总检测项目数：已经开展室内质控 的项目；随机抽查 5 保护患者隐私权的 扣 0.5 分； 无有效的工作程序，每项 扣 1.0 分； 无任何记录扣 2.0 分； 随机抽查 5 次记录，不完整一项扣 0.1 分, 最多扣 1.0 分； 未制定服务指南（或检验手册）扣 1 分； 指南不完整，缺 1 项扣 0.1 分,最高扣 1 分； 无标本运送、接收操作规程扣 0.5 分； 无实施记录扣 0.5 分，有记录，但不按标 本运送、接收操作 规程进行扣 0.25 分 最高 可扣 0.5 分； 无不合格标本的处 理程序扣 0.5，无记录 或记录不规范扣 0.5 分； 无标本保存 规程扣 0.25 分，没有按 照规程 实施扣 0.25 分； 没有开展任何室内质控扣 10 分；90%和以 上的项目开 展的不扣分；90%以下-80% 的 项目开展的该项扣 1.0 分；80%以 下-70%的 项目开展的该项扣 2.0 分；70%以下-60%的 项目 开展的该项扣 3.0 分；60%以下项目开 展的该项扣 4.0 分 请填上以下数字： 实验室开展的总检测项目数： 已经开展室内质控的项 目数： 已经开展室内 质控的项目数占 总检测项目数的百分 比： 随机抽查 5 个项目，方法和失控判断规则 选用不当的 每项扣 0.1 分，最高扣 0.5 分； 无室内质控程序扣 1.0 分； 随机抽查 5 个项目，内容不完整每项扣 0.2 分，最高扣 1.5 分； 无制定室内质控物平均值和控制限的程序 文件扣 0.5 分； 随机抽 查 5 个 项目，更换质控品未事先确 定其平均值 及控制限，缺 1 项扣 0.1 分； 随机抽 查 5 个项目，所规定的 项目允许变 异超 过 CLIA88 规定的 CV 值，每 1 项扣 0.1 分； 随机抽查 5 份质控图，信息不完整，每项 扣 0.1 分，最 高扣 1 分； 无失控处理程序的扣 0.5 分； 抽查 5 个项目，无失控处 理记录扣 0.5 分， 处理措施不恰当扣 0.5 分； 随机抽查 5 个 项目，无定期审查和监控记 录扣 0.25 分，未参与纠正措施 的实施和记 录扣 0.25 分； 无程序文件扣 1.0 分；没有按程 序进行实 施的扣 0.5 分；不是常规检验工作人员轮 流实施 的扣 0.5； 未按规定参加省临床检验中心或卫生部临 检中心组织 的室间质评，不能提供参加室 间质评证明材料的扣 6 分； 已开展的项目无正当理由不参加者，每大 项扣 2 分；每小项 扣 0.2 分，最高扣 4 分； 对室间质评成 绩不合格项目未及时 分析原 因并采取改进措施的，每次扣 0.1 分，最 多扣 2.0 分； 查临床化学、血液学、免疫学室间质评全 年各次平均成绩： 卫生部质控查汇总成绩 80%为合格，省质控查平均 PT 值 80 分 为合格，每次不合格扣 0.5 分， 查细菌室 间质评全年 鉴定正确率（80%），不达 标扣 0.5 分，最高扣 6 分。 无持 续质量改进程序文件扣 0.5 分，无执 行记录的扣 0.5 分； 随机抽查 5 台仪器以及 5 种商品化试剂，缺 一项扣 0.1 分； 随机抽查 5 台设备： 无设备档案 1 台扣 0.2 分； 无相关 标识 1 台扣 0.1 分； 标识不规范（绿色正常使用状态；黄色 仪器故障、维修；红色仪器故障、停 用）1 台扣 0.1 分； 随机抽查 5 台设备： 检测仪器无标准操作规程 1 台扣 0.2 分； 操作规程不完 整，一项扣 0.1 分，最高扣 1.0 分； 随机抽查 5 台设备： 没 有校准程序 1 台扣 0.1 分；没有校准记录 1 台扣 0.1 分； 随机抽查 5 台设备： 缺一项记录扣 0.1 分，最高扣 1.0 分； 无操作手册扣 0. 5 分；操作规程失效扣 0.5 分； 随机抽 查 5 份商品化试剂，不 合格 1 项扣 0.2 分； 无专人、上锁、定位、定量保管缺一项扣 0.25 分； 无 LIS，全部手工发报告，不得分； 无 L