2012年01期院感工作简报

医院感染管理工作简报 （2012 第 01 期） 医 院 感 染 管 理 处 2012 年 02 月 29 日 本 期 目 录 一、院感工作部署 二、日常工作汇总 三、医院感染调查监测结果通报 四、医院感染漏报率调查 五、医院感染管理督查存在问题及整改 六、省厅院感专项检查存在问题通报与整改 七、上级专项检查结果通报 八、院感工作进展 2 一、院感工作部署 （ 一 ） 上 级 行 政 指 令 1、 收 到 省 卫 生 厅 办 公 室 关 于 2011 年 全 省 医 院 感 染 管 理 专 项 检 查 的 通 报 （ 苏 卫 办 医 【 2011】 205 号 ） 。 2、 收 到 市 卫 生 局 关 于 2011 年 下 半 年 全 市 传 染 病 疫 情 报 告 管 理 质 量 督 查 情 况 的 通 报 （ 连 卫 疾 控 【 2011】 35 号 ） 。 3、 收 到 省 卫 生 厅 办 公 室 转 发 卫 生 部 办 公 室 关 于 进 一 步 加 强 手 足 口 并 防 治 工 作 的 通 知 （ 苏 卫 办 疾 控 【 2011】 54 号 ） 。 4、 收 到 省 卫 生 厅 办 公 室 关 于 对 医 院 感 染 相 关 知 识 多 媒 体 教 学 片 制 作 单 位 表 彰 的 决 定 （ 苏 卫 办 医 【 2012】 2 号 ） 。 （ 二 ） 根 据 指 令 进 行 院 内 任 务 分 解 1、 根 据 文 件 精 神 ， 认 真 落 实 各 项 工 作 。 2、 新 生 儿 病 区 、 手 术 室 、 供 应 室 对 照 医 院 感 染 管 理 工 作 进 行 自 查 ， 对 存 在 问 题 进 行 原 因 分 析 ， 制 定 整 改 措 施 。 3、 院 感 处 对 照 专 项 任 务 分 解 表 到 相 关 部 门 进 行 督 查 。 二、日常工作汇总 （ 一 ） 网 络 直 报 卡 片 填 写 情 况 12 月 份 网 络 直 报 卡 片 共 70 张 ， 均 是 传 染 病 报 告 卡 ， 无 传 染 病 迟 报 、 漏 报 病 例 ， 填 写 的 科 室 有 ： 产 科 、 妇 科 、 儿 科 。 未 发 现 错 填 、 漏 填 现 象 。 个 别 医 生 填 卡 时 字 迹 潦 草 不 清 或 有 涂 改 ， 患 者 住 址 不 够 详 细 。 排 前 三 位 的 是 梅 毒 （ 21 例 ） 、 手 足 口 病 （ 17 例 ） 、 水 痘 （ 9 例 ） ， 其 它 依 次 为 乙 肝 、 流 行 性 腮 腺 炎 、 尖 锐 湿 疣 、 丙 肝 、 戊 肝 等 。 2012 年 12 份 传 染 病 网 络 直 报 统 计 表 疾病 例数 疾病 例数 疾病 例数 梅 毒 21 乙 肝 8 丙 肝 2 手足口病 17 流行性腮腺炎 5 戊 肝 1 水 痘 9 尖锐湿疣 3 细菌性痢疾 1 其 它 3 3 （ 二 ） 传 染 病 管 理 督 查 按 照 传 染 病 管 理 要 求 ， 医 院 感 染 管 理 处 对 12 月 份 门 诊 传 染 病 登 记 报 告 情 况 进 行 了 督 查 ， 共 查 看 12 月 门 诊 日 志 40490 人 次 。 督 查 结 果 ： 儿 科 医 生 没 有 漏 报 现 象 ； 各 科 室 门 诊 医 生 传 染 病 患 者 开 单 后 均 能 及 时 登 记 患 者 信 息 。 （ 三 ） 全 院 质 控 检 查 1、 2012 年 12 月 环 境 学 监 测 2012 年 12 月份环境监测结果 项目 检查数 合格数 不合格数 合格率 空气培养 21 14 7 66.7% 操作台面 6 6 100% 医务人员手 10 10 100% 灭菌后物品 3 3 100% 含氯消毒液氯含量 30 29 1 96.6% 含 氯 消 毒 液 浓 度 监 测 不 合 格 的 科 室 有 ： 经 现 场 指 导 配 制 方 法 后 ， 复 查 结 果 浓 度 达 标 。 空 气 培 养 不 合 格 的 2、 环 境 监 测 问 题 及 整 改 （ 1） 存 在 问 题 产 科 二 病 区 用 于 止 血 带 消 毒 的 液 体 未 达 到 250 mg/L。 新 生 儿 病 区 重 症 监 护 室 空 气 培 养 略 超 标 。 （ 2） 原 因 分 析 管 理 不 到 位 ， 未 认 真 督 查 。 操 作 人 员 责 任 心 不 强 ， 未 按 标 准 进 行 消 毒 液 的 配 制 。 新 生 儿 病 区 重 症 监 护 室 入 住 患 儿 过 多 ， 人 流 量 太 大 。 （ 3） 整 改 措 施 向 相 关 科 室 反 馈 存 在 问 题 ， 提 出 整 改 建 议 意 见 ， 并 限 期 整 改 。 对 监 测 结 果 不 合 格 的 科 室 要 求 整 改 后 重 新 进 行 监 测 。 各 科 室 加 强 管 理 ， 做 好 自 查 工 作 。 发 现 问 题 在 科 室 晨 会 上 通 报 ， 认 真 分 析 原 因 ， 讨 论 制 定 改 进 措 施 计 划 ， 及 时 改 进 。 4 院 感 处 加 大 督 查 力 度 ， 并 将 督 查 结 果 与 绩 效 工 资 挂 钩 。 （ 4） 整 改 结 果 再 次 监 测 时 结 果 均 合 格 。 三、医院感染调查监测结果通报 2014 年 1 月份医院感染病例、抗菌药物使用数 病区 出院人数 感染例数 感染率 （%） 漏报数 漏报率 （%） 抗菌药物使用数 使用率 （%） 外科病区 40 36 90 生殖健康病区 8 6 75 产科一病区 183 107 58.5 产科二病区 205 205 65.9 产科三病区 183 133 72.7 儿科病区 263 6 2.3 259 98.5 新生儿病区 101 17 1.0 100 99 普妇病区 32 18 56.3 妇科肿瘤病区 87 57 65.5 内分泌病区 40 33 75 内科病区 65 65 64.6 合 计 1207 四、医院感染漏报率调查 经 调 查 院 感 病 人 无 漏 报 现 象 发 生 。 五、医院感染管理督查存在问题及整改 （ 一 ） 存 在 问 题 ： 1、 供 应 室 （ 1） 管 腔 器 械 （ 尤 其 是 小 管 腔 器 械 ） 内 有 污 渍 。 （ 2） 器 械 关 节 处 存 在 锈 迹 。 （ 3） 运 送 无 菌 物 品 的 密 闭 车 的 车 盖 缺 失 一 半 ， 整 理 箱 亦 无 盖 。 2、 手 术 室 手 术 间 有 三 支 的 注 射 器 ， 其 中 一 支 无 标 识 。 3、 产 房 待 产 室 污 染 针 头 未 及 时 处 置 。 4、 新 生 儿 医 生 出 入 病 区 未 更 换 工 作 衣 。 5 （ 二 ） 原 因 分 析 1、 责 任 心 不 强 ， 在 工 作 中 未 执 行 院 感 规 范 。 2、 科 室 管 理 人 员 未 高 度 重 视 院 感 管 理 工 作 ， 督 查 不 力 ， 导 致 管 理 不 到 位 。 （ 三 ） 整 改 措 施 1、 对 存 在 问 题 通 过 院 感 问 题 修 正 报 告 的 方 式 及 时 反 馈 科 室 负 责 人 ， 做 出 原 因 分 析 、 严 重 程 度 警 示 ， 提 出 修 正 建 议 ， 限 期 整 改 ， 复 核 整 改 效 果 。 2、 各 科 室 管 理 人 员 高 度 重 视 ， 加 强 对 医 护 人 员 的 责 任 心 教 育 。 3、 各 科 室 负 责 人 将 院 感 管 理 工 作 纳 入 日 常 工 作 ； 认 真 督 促 本 科 人 员 执 行 各 项 规 章 制 度 。 4、 各 科 室 加 强 管 理 ， 负 责 人 每 日 对 院 感 工 作 进 行 督 查 ， 督 查 结 果 在 科 内 通 报 。 5、 院 感 处 加 大 督 查 力 度 ， 将 督 查 结 果 全 院 通 报 ， 并 与 绩 效 工 资 挂 钩 。 6、 供 应 室 护 士 长 向 兄 弟 单 位 学 习 先 进 的 清 洗 方 法 ； 改 进 清 洗 流 程 即 先 由 人 工 清 洗 后 （ 增 加 用 毛 刷 清 洗 的 程 序 ） 再 放 到 清 洗 机 清 洗 ； 将 器 械 分 类 ， 使 用 时 间 太 长 且 太 旧 的 会 同 设 备 科 审 核 后 报 损 。 （ 四 ） 整 改 结 果 1、 供 应 室 清 洗 质 量 有 明 显 的 提 高 。 2、 手 术 室 使 用 后 的 注 射 器 均 能 及 时 处 置 。 3、 产 房 能 够 及 时 处 置 污 染 针 头 ， 将 其 全 部 放 入 在 利 器 盒 内 。 4、 新 生 儿 病 区 已 向 总 务 处 申 请 订 做 室 内 服 装 。 六、省厅院感专项检查存在问题通报与整改 一 、 新 生 儿 病 区 （ 一 ） 进门未洗手 1、 原 因 分 析 ： 对 手 卫 生 的 重 要 性 认 识 不 足 ， 未 认 真 执 行 消 毒 隔 离 制 度 。 科 室 管 理 不 到 位 。 2、 整 改 建 议 ： 组 织 科 室 人 员 重 新 学 习 手 卫 生 相 关 规 范 ； 在 进 门 处 床 头 柜 上 放 置 快 速 手 消 毒 剂 ； 加 大 督 查 力 度 ， 科 主 任 、 护 士 长 每 日 督 查 一 次 ； 院 感 处 采 取 将 定 期 与 不 定 期 进 行 督 查 ， 并 将 督 查 结 果 与 绩 效 工 资 挂 钩 。 6 3、 整 改 时 间 ： 立 即 进 行 、 长 期 保 持 。 4、 整 改 责 任 人 ： 科 主 任 、 护 士 长 。 5、 整 改 结 果 ： 现 已 整 改 到 位 。 （ 二 ） 新生儿衣服未用包布包装 1、 原 因 分 析 ： 对 消 毒 隔 离 的 重 要 性 认 识 不 足 ； 护 士 长 管 理 不 到 位 。 2、 整 改 建 议 ： 组 织 科 室 护 理 人 员 重 新 学 习 消 毒 隔 离 制 度 并 督 促 执 行 ； 对 灭 菌 后 的 新生儿衣服采用原包装放置，未使用完的衣服 按原痕迹包装并写明开包时间。护士长每日督查一次。 3、 整 改 时 间 ： 立 即 进 行 、 长 期 保 持 。 4、 整 改 责 任 人 ： 护 士 长 。 5、 整 改 结 果 ： 已 整 改 到 位 。 （ 三 ） 包装配奶容器的包布太松，外包布已破旧 1、 原 因 分 析 ： 责 任 心 不 强 导 致 包 装 不 规 范 。 2、 整 改 建 议 ： 加 大 督 查 力 度 ， 护 士 长 每 日 抽 查 一 次 ； 院 感 处 采 取 将 定 期 与 不 定 期 进 行 督 查 ， 并 将 督 查 结 果 与 绩 效 工 资 挂 钩 。 3、 整 改 时 间 ： 立 即 进 行 、 长 期 保 持 。 4、 整 改 责 任 人 ： 护 士 长 。 5、 整 改 结 果 ： 已 整 改 到 位 。 （ 四 ） 消毒奶瓶用面口袋做外包布不符合要求 1、 原 因 分 析 ： 对 规 范 的 理 解 不 透 彻 。 2、 整 改 建 议 ： 将 奶 瓶 实 行 小 包 装 后 ， 用 大 包 布 按 规 定 进 行 包 装 后 送 供 应 室 灭 菌 。 3、 整 改 时 间 ： 立 即 进 行 、 长 期 保 持 。 4、 整 改 责 任 人 ： 护 士 长 。 5、 整 改 结 果 ： 已 整 改 到 位 。 （ 五 ） 螺纹管道浸泡消毒时未分离接头 1、 原 因 分 析 ： 责 任 性 不 强 ， 未 按 规 范 执 行 ； 护 士 长 管 理 不 到 位 。 2、 整 改 建 议 ： 组 织 科 室 护 理 人 员 重 新 学 习 消 毒 隔 离 制 度 并 督 促 执 行 ； 加 大 管 理 与 督 查 力 度 ， 护 士 长 每 日 抽 查 一 次 ； 院 感 处 采 取 将 定 期 与 不 定 期 进 行 督 查 ， 并 将 督 查 结 果 与 绩 效 工 资 挂 钩 。 3、 整 改 时 间 ： 立 即 进 行 、 长 期 保 持 。 7 4、 整 改 责 任 人 ： 护 士 长 。 5、 整 改 结 果 ： 已 整 改 到 位 。 （ 六 ） 雾化吸入管道重复使用 1、 原 因 分 析 ： 为 厉 行 节 约 、 降 低 成 本 ， 未 按 规 范 执 行 。 护 士 长 管 理 不 到 位 。 2、 整 改 建 议 ： 按 规 范 执 行 ， 申 请 购 买 一 次 性 雾 化 吸 入 管 道 。 3、 整 改 时 间 ： 立 即 进 行 、 长 期 保 持 。 4、 整 改 责 任 人 ： 护 士 长 。 5、 整 改 结 果 ： 已 整 改 到 位 。 （ 七 ） 留置针封管液未注明抽吸时间 1、 原 因 分 析 ： 个 别 护 士 无 菌 观 念 不 强 ； 操 作 规 程 执 行 不 到 位 ； 护 士 长 管 理 不 到 位 。 2、 整 改 建 议 ： 组 织 护 理 人 员 重 新 学 习 无 菌 技 术 操 作 原 则 及 注 射 原 则 ， 并 督 促 执 行 ； 加 大 督 查 力 度 ， 护 士 长 每 日 抽 查 一 次 ； 院 感 处 采 取 将 定 期 与 不 定 期 进 行 督 查 ， 并 将 督 查 结 果 与 绩 效 工 资 挂 钩 。 3、 整 改 时 间 ： 立 即 进 行 、 长 期 保 持 。 4、 整 改 责 任 人 ： 护 士 长 。 5、 整 改 结 果 ： 现 已 整 改 到 位 。 （ 八 ） 仪器储存柜放在 NICU 不合适 1、 原 因 分 析 ： 未 按 规 范 设 计 仪器储存柜放置地点。 2、 整 改 建 议 ： 向 院 领 导 申 请 是 否 将 NICU 隔置放置仪器储存 柜。 3、 整 改 时 间 ： 立 即 进 行 。 4、 整 改 责 任 人 ： 护 士 长 。 5、 整 改 结 果 ： 未 整 改 到 位 。 二 、 供应室 （ 一 ） 无带光源放大镜 1、 原 因 分 析 ： 物 品 配 置 不 齐 ， 护 士 长 管 理 不 到 位 。 2、 整 改 建 议 ： 向 设 备 科 申 请 购 置 。 3、 整 改 时 间 ： 立 即 进 行 。 4、 整 改 责 任 人 ： 护 士 长 。 5、 整 改 结 果 ： 现已整改到位。 8 （ 二 ） 生物监测标签未贴在报告单上 1、 原 因 分 析 ： 责 任 心 不 强 ； 护 士 长 管 理 不 到 位 。 2、 整 改 建 议 ： 通 过 提 高 规 范 管 理 意 识 ， 加 强 科 室 管 理 ， 将 责 任 分 解 到 个 人 。 规 定 由 接 受 报告单者及时将生物监测标签贴在报 告单上。护士长加强督查；院 感 处 采 取 将 定 期 与 不 定 期 进 行 督 查 ， 并 将 督 查 结 果 与 绩 效 工 资 挂 钩 。 3、 整 改 时 间 ： 立 即 进 行 、 长 期 保 持 。 4、 整 改 责 任 人 ： 护 士 长 。 5、 整 改 结 果 ： 现 已 整 改 到 位 。 （ 三 ） 水处理设备没有定期维护保养 1、 原 因 分 析 ： 此 项 由 厂 家 定 期 维 护 ， 护 士 长 督 查 、 管 理 不 到 位 。 2、 整 改 建 议 ： 科 室 每 日 观 察 参 数 值 （ 15） ， 高 于 参 数 值 及 时 报 设 备 科 维 护 。 由 设 备 科 进 行 维 护 并 记 录 维 护 时 间 及 项 目 。 院 感 处 采 取 将 定 期 与 不 定 期 进 行 督 查 ， 并 将 督 查 结 果 与 绩 效 工 资 挂 钩 。 3、 整 改 时 间 ： 立 即 进 行 、 长 期 保 持 。 4、 整 改 责 任 人 ： 护 士 长 。 5、 整 改 结 果 ： 未 整 改 到 位 。 （ 四 ） 消毒员压力容器上岗证过期 1、 原 因 分 析 ： 责 任 心 不 强 ； 护 士 长 管 理 不 到 位 。 2、 整 改 建 议 ： 与 相 关 部 门 联 系 尽 早 办 理 上岗证。 3、 整 改 时 间 ： 立 即 进 行 。 4、 整 改 责 任 人 ： 护 士 长 。 5、 整 改 结 果 ： 经 培 训 已 有 三 人 取 得 上岗证。 （ 五 ） 洗手液稀释后使用 1、 原 因 分 析 ： 为 厉 行 节 约 、 降 低 成 本 ， 未 按 规 范 执 行 。 护 士 长 管 理 不 到 位 。 2、 整 改 建 议 ： 组 织 科 室 人 员 认 真 学 习 规 范 ， 按 规 范 执 行 。 院 感 处 采 取 将 定 期 与 不 定 期 进 行 督 查 ， 并 将 督 查 结 果 与 绩 效 工 资 挂 钩 。 3、 整 改 时 间 ： 立 即 进 行 、 长 期 保 持 。 4、 整 改 责 任 人 ： 护 士 长 红 。 5、 整 改 结 果 ： 现 已 整 改 到 位 。 9 （ 六 ） 手术包内剪刀关节处有少许锈迹 1、 原 因 分 析 ： 责 任 心 不 强 ； 清 洗 不 彻 底 导 致 清 洗 质 量 不 达 标 ； 护 士 长 管 理 不 到 位 。 2、 整 改 建 议 ： 组 织 科 室 人 员 认 真 学 习 清 洗 规 范 ， 按 规 范 执 行 ， 提高清洗质量。 加大督查力度，每次清洗必查并记录检查结果， 护士长每日抽查一次。院 感 处 采 取 将 定 期 与 不 定 期 进 行 督 查 ， 并 将 督 查 结 果 与 绩 效 工 资 挂 钩 。 3、 整 改 时 间 ： 立 即 进 行 、 长 期 保 持 。 4、 整 改 责 任 人 ： 护 士 长 。 5、 整 改 结 果 ： 经 院 感 处 多 次 督 查 器 械 关 节 处 、 齿 处 有 锈 迹 ； 窥 阴 器 、 弯 盘 有 污 迹 。 未 整 改 到 位 。 （ 七 ） 无菌包内卡剪开使用不符合要求 1、 原 因 分 析 ： 为 厉 行 节 约 、 降 低 成 本 ， 未 按 规 范 执 行 。 护 士 长 管 理 不 到 位 。 2、 整 改 建 议 ： 组 织 科 室 人 员 认 真 学 习 规 范 ， 按 规 范 执 行 。 院 感 处 采 取 将 定 期 与 不 定 期 进 行 督 查 ， 并 将 督 查 结 果 与 绩 效 工 资 挂 钩 。 3、 整 改 时 间 ： 立 即 进 行 、 长 期 保 持 。 4、 整 改 责 任 人 ： 护 士 长 。 5、 整 改 结 果 ： 现 已 整 改 到 位 。 三 、 手 术 室 （ 一 ） 洗衣机放在阳台上不合适 1、 原 因 分 析 ： 未 按 规 范 执 行 ； 护 士 长 管 理 不 到 位 。 2、 整 改 建 议 ： 按 规 范 放 置 。 3、 整 改 时 间 ： 立 即 进 行 、 长 期 保 持 。 4、 整 改 责 任 人 ： 护 士 长 。 5、 整 改 结 果 ： 现 已 将 洗衣机放置 洗澡间，已 整 改 到 位 。 （ 二 ） 无菌液体放在地上不符合要求 1、 原 因 分 析 ： 未 按 规 范 执 行 ； 护 士 长 管 理 不 到 位 。 2、 整 改 建 议 ： 按 规 范 放 置 。 3、 整 改 时 间 ： 立 即 进 行 、 长 期 保 持 。 4、 整 改 责 任 人 ： 护 士 长 。 5、 整 改 结 果 ： 现 放置 在架上，整 改 到 位 。 （ 三 ） 呼吸机插管用管道未使用已拆除包装放置不符合要求 10 1、 原 因 分 析 ： 无 菌 观 念 不 强 ， 未 按 规 范 执 行 ； 科 室 管 理 不 到 位 。 2、 整 改 建 议 ： 按 规 范 放 置 。 3、 整 改 时 间 ： 立 即 进 行 、 长 期 保 持 。 4、 整 改 责 任 人 ： 科 主 任 。 5、