2011年ada糖尿病诊疗指南

2011 年 ADA 糖尿病诊疗指南 目前糖尿病的诊断标准 A1C6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（ National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）认证的方法进行。并与（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的检测进行标化滨州市人民医院内分泌科王新军 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的定义是至少 8 小时未摄入热量，或 OGTT 2h 血糖11.1 mmol/L 。试验应按照世界卫生组织（WHO ）的标准进 行，用 75 g 无水葡萄糖溶于水作为糖负荷 有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖11.1 mmol/L 如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。 在无症状患者中进行糖尿病筛查 在无症状的成人，如超重或肥胖（BMI25kg/m2）并有一个以上其他糖尿病危 险因素（见“2011 年糖尿病诊疗标准”中的表 4） ，应该从任何年龄开始筛查糖尿病并评估 将来糖尿病的风险。对没有这些危险因素的人群，应从 45 岁开始筛查。 （B） 如果检查结果正常，至少每 3 年复查一次。 （E） 为筛查糖尿病或评估未来糖尿病的风险，A1C、 FPG 或 2h 75g OGTT 均是适用 的。 （B） 对于那些已经确定未来糖尿病风险增加的人群，应该进一步评估并治疗其他心血 管疾病（CVD）危险因素。 （B ） 妊娠期糖尿病的筛查和诊断 在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的 2 型 糖尿病。 （B） 在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中，在妊娠 2428 周用 75g 2h OGTT 筛查妊 娠糖尿病，诊断切点见“2011 年糖尿病诊疗标准”表 6。 （B） 妊娠糖尿病的妇女在产后 612 周筛查永久性糖尿病。 （E） 有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每 3 年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。 （E） 预防/延缓 2 型糖尿病 对于糖耐量异常（IGT） （A） 、空腹血糖受损（IFG） （E）或 A1C 在 5.76.4% 之间（E）的患者，应该制定长期计划，以减轻体重 7%，增加体力活动，每周进行至少 150 分钟中等强度（如步行）的体力活动。 （B） 定期随访咨询对成功非常重要。 （B） 基于节约糖尿病预防的潜在医疗费用，这种咨询的费用应由第三方支付。 （E） 对于那些可能发展为糖尿病的高危人群，如具有多种危险因素，尤其是尽管进 行了生活方式的干预后血糖仍进展（如 A1C6%） ，可以考虑使用二甲双胍治疗以预防 2 型糖尿病。 （B） 糖尿病前期患者应该每年进行检测以观察是否进展为糖尿病。 （E） 血糖监测 每日多次胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者，应该进行自我检测血糖 （SMBG）每天 3 次或以上。 （A） 对于胰岛素注射次数少或仅采用口服药物或医学营养治疗（MNT）的患者， SMBG 或许有助于治疗成功。 （E） 餐后 SMBG 或许有助于餐后血糖控制达标。 （E） SMBG 医嘱后，应确保患者获得 SMBG 的初始指导和定期随访评估，并用 SMBG 数据指导和调整治疗。 （E） 对于年龄 25 岁以上的 1 型糖尿病患者进行动态血糖监测（CGM）并联合胰岛 素强化治疗，是降低 A1C 水平的有效方法。 （A） 虽然在儿童、青少年和青年患者中降低 A1C 的证据不强，但是 CGM 或许有助 于该人群的治疗。这种仪器的应用与成功的治疗具有相关性。 （C） CGM 可以作为 SMBG 的一种补充，特别适宜无症状低血糖和或频发低血糖 的患者。 （E A1C 对于治疗达标（血糖控制稳定）患者，每年应该至少进行两次 A1C 检测。 （E） 对更改治疗方案或血糖控制未达标患者，应每季度进行一次 A1C 检测。 （E） 在需要改变治疗方案时可适时检测 A1C。 （E） 成人的血糖控制目标 已有证据显示降低 A1C 到 7%左右或以下可减少糖尿病微血管和神经并发症， 如果在诊断糖尿病后立即治疗，可以减少远期大血管疾病。所以，在许多非妊娠成人合理 的 A1C 控制目标是 7%。 （B） 因为对多个随机试验进行进一步分析提示，A1C 值接近正常在微血管结局方面 确实可以获得小的益处，因此在某些患者如果没有明显低血糖或其他副作用，建议更严格 的 A1C 目标或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病史较短、预期寿命较长、无明 显心血管并发症的病人。 （B） 相反，对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病发症、 同时患伴发其他严重疾病及糖尿病病史多年的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合 适的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者， 其 A1C 目标控制不需太严。 （C） 糖尿病自我管理教育 l 糖尿病诊断确定后应该按国家标准接受 DSME。 （B ） l 自我管理和生活治疗的效果是 DSME 结局的关键，应该作为治疗的一部分进行评 估和监测。 （C） l DSME 必须有心理课，因为情绪会明显影响糖尿病预后。 （C ） l 因 DSME 可以节省花费并能改善预后（B ） ，所以费用应该由第三方支付者负责。 （E） 医学营养治疗 整体建议 任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化的 MNT，如果能 在熟悉糖尿病知识的注册营养师指导下完成更好。 （A ） 因为可以节省花费并可改善预后的原因（B） ，MNT 应该被相关保险公司及其 他支付所覆盖。 （E） 能量平衡、超重与肥胖 在超重和肥胖的胰岛素抵抗患者，已经证实适度减轻体重能有效减轻胰岛素抵 抗。因此，建议所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病危险因素的患者减轻体重。 （A） 对于减轻体重，低碳水化合物饮食、低卡路里脂肪限制饮食或地中海饮食在短 期内（至少 2 年）或许有效。 （A ） 对于低碳水化合物饮食的患者，监测其血脂、肾功能和蛋白质摄取（有肾病患 者）情况，并及时调整降糖治疗方案。 （E） 体力活动和行为矫正是控制体重的重要组成部分，同时最有助于保持减轻的体 重（B） 糖尿病的一级预防 在 2 型糖尿病高危人群中，预防措施重点应强调生活方式的改变，包括适度的 减轻体重（7%）和规律的体力活动（每周 150 分钟） ，饮食控制如减少碳水化合物的摄取、 低脂饮食能够减少发生 2 型糖尿病的风险，因此建议糖尿病高危人群进行生活方式的改变。 （A） 对于 2 型糖尿病高危人群，应该鼓励食用美国农业部推荐的膳食纤维高含量食 品及全谷食物。 （B） 糖尿病的治疗建议：糖尿病治疗中的营养素 碳水化合物、蛋白质和脂肪最佳比例或许应该调整，以满足糖尿病患者的代谢 目标和个人喜好。 （E） 无论采用计算法、食品交换份法或经验估算来监测碳水化合物的摄入量，也是 血糖控制达标的关键策略。 （A ） 对糖尿病患者，当仅考虑碳水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更 有助于血糖控制。 （B） 饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入能量的 7%。 （A ） 减少反式脂肪摄入量能降低 LDL 胆固醇，增加 HDL 胆固醇；所以应减少反式 脂肪的摄入量。 （B） 其他营养建议 l 成年糖尿病患者如果想饮酒，每日摄入量应限少量（成年女性每天1 杯，成年男 性2 杯） 。 （E） l 不建议常规补充抗氧化剂如维生素 E、C 和胡萝卜素，因为缺乏有效性和长期安 全性的证据。 （A） l 个体化的饮食计划应包括优化食物选择，以满足所有微量元素的每日建议容许量 （RDAs ）/饮食参考摄入量（DRI） 。 （E） 体力活动 l 糖尿病患者应该每周至少进行中等强度有氧体力活动（5070最大心率）150 分钟。 （A） l 对无禁忌证的 2 型糖尿病患者鼓励每周进行 3 次耐力运动。 （A） 心理评估与治疗 l 糖尿病治疗应包括心理学和社会状态的评估。 （E） l 心理筛查应该包括但不限于：对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感/ 情绪 状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源（经济上、社会和情感方面）以及精 神病史。 （E） l 当自我管理较差时，应筛查如抑郁和糖尿病相关的压抑、焦虑、饮食障碍以及认 知障碍等心理问题。 （C） 低血糖 l 治疗症状性低血糖首选葡萄糖（1520g） ，也可选用任何含有葡萄糖的碳水化合 物。如果治疗 15 分钟后 SMBG 依然为低血糖，应该再次给药。一旦 SMBG 血糖正常后， 患者应该继续追加一次正常饮食或点心，以预防低血糖复发。 （E） l 所有严重低血糖高危的患者、照护者或家人均应给予胰高血糖素，并教会如何用 药。胰高血糖素不要求必须由专业人员给予。 （E） l 对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该降低血糖 控制目标，以严格避免至少在近几周内再次发生低血糖，还可以部分逆转无症状性低血糖 并减少将来发生低血糖的风险。 （B） 减肥手术 l BMI35 kg/m2 的 2 型糖尿病患者，特别是糖尿病或相关并发症通过生活方式和 药物治疗仍难以控制者，可以考虑进行减肥手术治疗。 （B） l 接受了减肥手术的 2 型糖尿病患者应接受长期生活方式咨询与医学监测。 （E） l 尽管小型研究表明 BMI 在 30-35kg/m2 之间的 2 型糖尿病患者接受减肥手术也可 更好控制血糖，但目前没有充足的循证医学证据建议，除研究之外对 BMI35 kg/m2 的 2 型糖尿病患者进行减肥手术。 （E） l 2 型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费效益比及风险，应该通过设计良好的随 机对照试验与合适的药物及生活方式治疗加以比较研究。 （E） 免疫接种 l 年龄6 个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗。 （C ） l 所有 2 岁以上的糖尿病患者须接种肺炎球菌疫苗。年龄64 岁者，如 5 年前接种 过疫苗需再接种一次。再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及其他免疫损害者如器官 移植后。 （C） 高血压血压控制 筛查和诊断 糖尿病患者每次随访时均应测量血压。收缩压130mmHg 或舒张压80mmHg 的患者， 应该改天重复测量。再次测量仍收缩压130mmHg 或舒张压80mmHg ，可确诊为高血压。 （C） 目标血压 l 大多数糖尿病患者收缩压控制目标为 50mg/dl（1.25mmol/L ） ， TG40 mg/dl（1.0 mmol/l） ，女性 HDL-C50mg/dl（1.3 mmol/l） 。然而，他汀类药物控制 LDL-C 达标仍是首要选择。 （C） l 如果最大耐受剂量他汀没有达标，可考虑联用他汀和其他降脂药物使血脂达标， 但尚未有评估其 CVD 结局和安全性的研究。 （E ） l 妊娠期间禁用他汀治疗。 （E ） 抗血小板药物 l 心血管危险因素增加的 1 型及 2 型糖尿病患者（10 年危险性10%） ，考虑阿司 匹林一级预防治疗（剂量 75162 mg/day） 。这包括大部分男性50 岁或女性60 岁，并至 少合并一项其他主要危险因素（CVD 家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿） 。 （C） l CVD 低危的成年糖尿病患者（ 10 年 CVD 风险130/80 mmHg）一旦确诊，应该立即开始药物治疗。 （E） l ACEI 类药物应该是治疗高血压的首选药物，由于其潜在的致畸副作用，应进行适 当的生殖咨询。 （E） l 控制目标值是血压持续130/80 mmHg，或低于同年龄、性别、身高组的第 90 个 百分位数。 （E） 血脂异常 筛查 l 所有2 岁的儿童在诊断糖尿病后，如果符合以下条件之一，应该在血糖得到控 制后立即检查空腹血脂谱：1）高胆固醇血症家族史（总胆固醇240 mg/dl） ；2）家族在 55 岁前出现心血管事件；3）家族史不明。如果不必担心家族史，应青春期（10 岁）后开 始进行首次血脂筛查。所有患糖尿病的儿童在青春期或青春期后都应在确诊时进行空腹血 脂筛查测定（血糖控制好以后） 。 （E） l 如果血脂不正常，均应该每年监测血脂。如 LDL 胆固醇值在可接受的危险水平 以内2.6 mmol/l，应该每 5 年复查血脂谱。 （E） 治疗 l 启动治疗应该包括优化血糖控制和根据 AHA 饮食步骤实施医学营养治疗，目 标是降低饮食中饱和脂肪含量。 （E） l 对于 10 岁以上的儿童患者，如在医学营养治疗和生活方式改变后，LDL- C160 mg/dl（ 4.1 mmol/l） ， 或 LDL-C 3.4 mmol/l 且伴一个以上的心血管病（CVD ） 危险因素，应该加用他汀类药物。 （E） l 治疗目标是 LDL-C2.6 mmol/l。 （E ） 视网膜病变 l 儿童10 岁且患糖尿病 35 年，应该进行首次眼科检查。 （E） l 首次检查后，一般建议每年进行常规随访。按照眼科医师的建议，可以减少检 查次数。 （E） 乳糜泻 l 1 型糖尿病的儿童血清 IgA 水平正常者，在诊断糖尿病之后应该尽早检查组织 型谷氨酰胺转移酶类或抗肌内膜抗体以筛查乳糜泻。 （E） l 如出现生长发育停滞、体重不增或下降、腹泻、肠胃胀气、腹痛或吸收不良症 状或儿童频发不能解释的低血糖或血糖控制不良时，应该复查。 （E） l 抗体阳性的儿童应该转诊给胃肠病学专家进行内窥镜和活检评估。 （E） l 活检确诊乳糜泻的儿童应该咨询擅长糖尿病和乳糜泻的营养师，安排无麸质饮 食。 （E） 甲状腺功能减退症 l 1 型糖尿病患儿在确诊后即应筛查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。 （E） l 代谢控制正常后应检测 TSH 浓度。如果 TSH 水平正常则每 12 年复查一次。 如果患者有甲状腺功能异常的症状、甲状腺增大或生长发育速度异常，随时复查。 孕前治疗 l 准备怀孕的患者应尽可能将 A1C 控制到接近正常（7%） 。 （B ） l 从青春期开始，所有育龄妇女应将孕前咨询纳入常规糖尿病门诊随访内容。 （C） l 计划怀孕的糖尿病妇女，应进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经 病变及 CVD 的评估，如果有治疗指征应该予以治疗。 （E） l 孕前应评估患者所用药物，因为治疗糖尿病及其并发症的常用药物对于孕妇来 说可能是禁忌或不推荐使用的，包括他汀类、ACEI 类、ARB 类药物和大多数非胰岛素降 糖药。 （E） l 由于许多妇女可能是意外怀孕，在所有育龄妇女考虑怀孕所禁忌的药物潜在的 风险和受益，并告知用这些药物的患者。 （E） 老年人 l 对于活动自如、无认知障碍、预期能够长期生存的患者，应该选择年纪较轻的 成人糖尿病治疗目标。 （E） l 老年糖尿病患者血糖控制目标不需如上述那么严格，但是所有老年患者都应避 免出现高血糖临床症状或急性高血糖并发症。 （E） l 老年患者的其他心血管风险因素应该根据患者实际情况及处理后的利弊考虑治 疗。对于所有患者都应该及时积极治疗高血压。调节血脂和阿司匹林治疗在预期寿命长于 一级和二级预防试验的患者中，或许有益。 （E） l 老年患者进行糖尿病并发症筛查应该注意个体化原则，特别应该注意那些引起 功能障碍的并发症。 （E） 住院糖尿病患者的治疗 所有住院的糖尿病患者都应建立明确的病历档案。 （E） 所有糖尿病住院患者都应进行血糖监测，并将监测结果告知所有治疗团队成员。 （E） l 住院患者血糖控制目标： n 危重患者：血糖持续高