2010年度上虞市新型农村合作医疗制度实施办法

2010 年度上虞市新型农村合作医疗制度实施办法 第一条 根据卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局关于巩固和发 展新型农村合作医疗制度的意见（卫农卫发200968 号）文件精神，结合本 市实际，在上虞市人民政府关于 2009 年度上虞市新型农村合作医疗制度实施 办法（虞政发200841 号）文件基础上修订本办法。 第二条 本办法所称的新型农村合作医疗制度，是指政府组织、引导、支持， 农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共 济制度。 第三条 新型农村合作医疗制度坚持以收定支、适度保障、稳步推进的原则。 第四条 新型农村合作医疗制度参加对象为： 户籍在本市的所有农业人口。其中若已参加本市城镇职工基本医疗保障、本 市城镇居民基本医疗保障或外地社会基本医疗保障的，则不再参加本市新型农村 合作医疗保障。 第五条 新型农村合作医疗参加者享有下列权利： （一）享受规定范围内的医疗费补偿； （二）对新型农村合作医疗制度享有知情权、建议权、选择权和监督权； （三）享受新型农村合作医疗管理机构提供的有关健康教育、预防保健等卫 生服务。 第六条 新型农村合作医疗参加者应当履行下列义务： （一）按时、足额缴纳费用； （二）服从新型农村合作医疗管理机构的管理，遵守有关规章制度； （三）履行其他相关义务。 第七条 市成立新型农村合作医疗管理委员会，下设办公室，办公室设在市 卫生局，其主要职责是： （一）贯彻执行市新型农村合作医疗管理委员会决定； （二）制订新型农村合作医疗管理实施细则等配套政策； （三）对各乡镇（街道）的新型农村合作医疗工作进行指导和监督； （四）做好新型农村合作医疗基金的管理、使用等具体工作； （五）负责新型农村合作医疗的医疗费发生进行监督管理、转院备案、补偿 审核等工作； （六）负责对市内定点医疗单位和市外特约医疗单位相关工作的监督检查； （七）完成市新型农村合作医疗管理委员会和上级主管部门交办的其他工作。 第八条 各乡镇（街道）成立相应的新型农村合作医疗管理办公室。其主要 职责是： （一）做好本乡镇（街道）新型农村合作医疗制度的宣传和组织实施工作； （二）确保本乡镇（街道）的新型农村合作医疗参加率符合规定要求； （三）确保本乡镇（街道）承担的财政补助资金及时足额到位； （四）负责本乡镇（街道）新型农村合作医疗参加人员个人缴纳资金的收缴 及登记工作； （五）做好本乡镇（街道）新型农村合作医疗参加人员的身份确认及医疗费 的审核、结报等工作。 第九条 我市 2010 年度新型农村合作医疗基金，按每人每年 230 元标准筹集。 其中： （一）参加新型农村合作医疗的对象，以户为单位，按每人每年 80 元的标 准缴纳； （二）市、乡镇（街道）财政按实际参加人数予以补助，其中市财政对一、 二、三类乡镇（街道）参保农民分别按每人每年 87 元、98 元、108 元的标准补 助，乡镇（街道）财政对所辖村（居委）参保农民按各自类别分别按 43 元、32 元和 22 元的标准补助； （三）省财政和中央财政按全市实际参加人数以每人每年 20 元的标准补助； 农村五保户、最低生活保障线以下人员、重点优抚对象的个人缴费部分，全 额由市、乡镇（街道）财政补助，具体分担比例按本条第（二）项执行。 持计划生育优惠证的参保家庭，其独生子女在年满 18 周岁以前，本人 个人缴费部分减半缴纳，减缴部分的费用由市财政承担。 为拓宽筹资渠道，鼓励社会团体和个人捐助市新型农村合作医疗基金。 第十条 新型农村合作医疗坚持以家庭为单位参加，以村为单位筹集资金， 各乡镇（街道）的参加率应达到应参加人口总数的 95%以上。 第十一条 新型农村合作医疗基金按年收缴，2009 年 11 月 20 日至 12 月 20 日为 2010 年度新农合基金缴费期。参保农民在规定时间内缴费后，即可在 2010 年的 1 月 1 日至 12 月 31 日按本办法规定享受新型农村合作医疗保障待遇。参保 农民缴费后因故中（终）止本医疗保障的，其所缴的资金不再退还。凡在缴费期 未缴纳新型农村合作医疗基金的，不得在相应年度享受新型农村合作医疗保障待 遇。 乡镇（街道）负责收取所辖村（居委）新型农村合作医疗参加对象缴纳的资 金，并以乡镇（街道）为单位一次性上缴市新型农村合作医疗基金专户。 市财政和乡镇（街道）财政的补助资金于 2009 年 12 月 31 日前划入市新型 农村合作医疗基金专户。 第十二条 市新型农村合作医疗基金实行财政专户管理，专款专用，任何单 位和个人不得挤占挪用。实行年度预决算制度和审计制度，遇特殊情况需调整基 金预算时，经办机构要及时编制预算调整方案，并按基金预算编制审批程序报批。 市卫生部门和市财政部门负责管理市新型农村合作医疗基金，并确保基金安 全。 第十三条 新型农村合作医疗实行以“市内定点医疗、市外特约医疗”为主 的医疗管理办法。建立定点医疗机构准入和退出制度，建立相关的服务合同、药 品使用规范、医疗费补偿行为规范、审核制度、双向转诊制度、奖惩制度等，切 实履行为参保农民服务的责任。市农村合作医疗管理办公室要加强对定点医疗机 构的监管，实行“补偿款由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的基金结 算支付方式。 第十四条 新型农村合作医疗基金对参保农民在一个年度内的普通门诊医疗 费用、住院医疗费用及恶性肿瘤化（放）疗、组织器官移植后抗排异治疗、尿毒 症肾透析、慢性再生障碍性贫血、脏器（心、肺、肝、肾、脑）功能衰竭症、脑 血管意外恢复期，脑瘫（限未成年人）、高血压病（高血压 2 级及以上）、糖尿 病、系统性红斑狼疮（有心、肺、肝、肾及神经系统并发症之一者）、精神病等 十种特殊病种门诊医疗费用予以适当补偿。用药目录、诊疗项目、医疗服务设施 范围和支付标准、门诊特殊病种诊断标准和治疗范围等参照上虞市城镇职工基本 医疗保险制度的相应规定执行。 第十五条 市新型农村合作医疗基金不予补偿的费用： （一）服务项目类 1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等； 2.出诊费、特需医疗服务费（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检 查、点名护理、检查治疗加急费等）。 （二）非疾病治疗项目类 1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视 矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁 齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）； 2.各种减肥、增胖、增高项目； 3.各种健康体检； 4.各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟 踪随访等）； 5.各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等）。 （三）诊疗设备及医用材料类 1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束 CT、眼科准分子激光治疗 仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目； 2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具； 3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用 检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、 提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）； 4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 （四）治疗项目类 1.各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）； 2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组 织移植； 3.近视眼矫形术； 4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 （五）其他 1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检 查治疗、性病检查治疗）； 2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目； 3.出国出境期间所发生的一切医疗费； 4.因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事 故、医疗事故及有其它赔付责任发生的医疗费； 5.流产、堕胎及采取其他计划生育措施所发生的费用； 6.住院期间加收的其他各类商业保险费； 7.挂名住院或冒名住院所发生的住院医疗费用； 8.未经市农村合作医疗管理办公室批准在非定点医疗机构和非特约医疗机构 发生的医疗费用和自购药品费； 9.上虞市城镇职工基本医疗保险制度规定的医疗保险用药目录、诊疗项目、 医疗服务设施范围以外的其他费用。 第十六条 市新型农村合作医疗基金补偿标准： （一）住院医疗费和特殊病种门诊医疗费设置医疗费起付标准、年度基金补 偿最高限额、分段计算补偿比例，并划分二级医院及二级以上医院、社区卫生服 务中心两种补偿标准。 1.在二级及二级以上医院发生住院和特殊病种门诊医疗费的补偿标准： （1）二级医院医疗费起付标准为 500 元，二级以上医院医疗费起付标准为 1200 元，起付标准以下不予补偿。 （2）医疗费起付标准以上至年度基金补偿最高限额以下的医疗费按以下分 段予以基金补偿： 医疗费起付标准至 5000 元（含 5000 元，下同）部分补偿 40%； 5000 元至 10000 元部分补偿 45%； 10000 元至 20000 元部分补偿 55%； 20000 元至 30000 元部分补偿 45%； 30000 元至最高限额部分补偿 40%。 （3）每人每年累计基金补偿最高限额为 60000 元。 2.在社区卫生服务中心发生住院和特殊病种门诊医疗费的补偿标准： （1）医疗费起付标准为 200 元，200 以下不予补偿。 （2）医疗费起付标准以上至年度基金补偿最高限额以下的医疗费按以下分 段予以基金补偿： 200 元至 5000 元（含 5000 元，下同）部分补偿 45%； 5000 元至 10000 元部分补偿 50%； 10000 元至 20000 元部分补偿 60%； 20000 元至 30000 元部分补偿 50%； 30000 元至最高限额部分补偿 45%。 （3）每人每年累计基金补偿最高限额为 60000 元。 3.急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留院观察后未转住院 的，不作住院计。 4.住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医 院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准 不再调整。 （二）参保农民在市内所有定点乡镇（街道）社区卫生服务中心或社区卫生 服务站发生的普通门诊医疗费按 20%的比例予以补偿，其中中药饮片（复方汤剂） 按 30%比例予以补偿。 第十七条 参保农民必须持本人医疗卡（二维条码卡）在市内定点医疗机构 或市外特约医疗机构就医。因病需在本市定点医院住院医疗的，须由经治医师开 具住院单，并经医疗机构医保办公室办理登记备案手续；因病需转市外特约医院 住院医疗的，须由市级医院开具转院建议书，经市农村合作医疗管理办公室核准 备案，其符合医保范围的医疗费补偿标准与市内市级定点医院一样。绍兴市市级 医院和浙江省省级医院均为本市新型农村合作医疗的市外特约医院。参保农民长 期居住外地患病或临时外出期间患急病，在外地公立医院住院接受治疗的，其医 疗费可在出院后向所在乡镇（街道）农村合作医疗管理办公室提出补偿申请，说 明居住外地患病或临时外出期间患急病的情况并附相关住院医疗资料、医疗费发 票及费用清单等，经市农村合作医疗管理办公室审核后比照市外特约医院发生的 医疗费补偿标准予以补偿。参保农民自行外出就医的，其发生的医疗费不列入新 型农村合作医疗基金补偿范围。 第十八条 市农村合作医疗管理办公室在办理合作医疗基金补偿过程中，应 坚持公开、公平、公正的原则，严禁任何单位和个人借支、挪用和享受不合理补 偿。基金的收支、运行情况接受市新型农村合作医疗管理委员会和人大、审计、 财政等部门的监督检查。 第十九条 市卫生局应督促医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行 各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，改善服务质量。对在新型农村