2009年六安市中医院护理质量控制方案

2009 年六安市中医院护理质量控制方案 各科室： 护理质量是护理工作的核心，是衡量医院服务质量的重要标志。为进一步加强护理工 作管理，提高护理质量，根据三级中医院复审标准，结合我院护理工作实际，特制定 护理质量控制方案。 一、护理质量管理目标 1、基础护理合格率90% 2、特护、一级护理合格率90% 3、急救物品、药品完好率 100% 4、常规器械消毒灭菌合格率 100% 5、中西医护理技术操作合格率95% 6、护理文件书写合格率95% 7、病人对护理工作满意度95% 8、护理事故发生率 0 9、年压疮发生率 0 二、护理质控三级网络组织及质控小组分工安排 一级网络：医院质量管理委员会 二级网络：护理部质控小组。由于人事变动和结合实际工作需要，对质控组成员进行 了部分调整。（排名在前的为组长） 1、护士长管理质控组：罗志远、陈艳 2、整体护理质控组：金莉、孟临翠 3、护理安全质控组（消毒隔离、急救物品、药品、输血查对等）：吴自云、王祈芝 4、基础护理、分级护理质控组：陈礼英、佘会、徐启兰 5、病区管理质控组：汪跃友、张永锦 6、护理文件书写质控组：孙群、丁云 7、护理技术操作组（八组） 第一组：付绪文、韩秀珍 第二组：李琼、万玉莉 第三组：白芳、李庆荣 第四组：杜成云、徐丰乐 第五组：沙凌云、吴琼 第六组：杨善勤、徐慧 第七组: 陶侠、杜敏 第八组：张矩云、饶虹 8、病人满意度调查组：张瑜、徐传菊 三级网络：各科护士长、质控护士（名单附后） 三、护理质量管理及达标措施 1、依法执业：护士均持“双证”上岗，对新分配大中专护理专业毕业生及未注册人员 均在注册护士指导下工作（排双班），未注册护士书写的护理文书，带教的注册护士 在当班及时检查修改并签名。 2、认真执行分级护理制度，切实落实各项护理措施，加强基础护理和病人健康教育工 作，成立压疮管理小组和管道护理管理小组，严防护理并发症发生。对院内发生压疮 （不可避免除外），发生 1 例，取消该科室年度质量评比资格，如发生压疮隐瞒不报， 院内通报批评，并罚款 200 元。 3、加强危重病人的管理。 危重病人实行上报制度，并制定护理计划，落实各项护理措施，保证病人的安全， 病危及护理疑难病例需会诊者，及时组织护理会诊。 科护士长每天深入病房，实施走动式管理，检查护理措施落实情况，发现问题及时 反馈纠正。 通过夜班、中班查房，加强薄弱环节的质量控制。 4、各专科每月组织一次护理查房，根据制定的专病病种和专科常见病、多发病选择一 级护理以上典型病例，进行个案护理查房，讨论和学习疾病的病因、临床表现、用药 观察及中医辨证施护措施等，同时对实施效果进行评价，总结护理经验，提高专科护 理水平。科护士长每月参加科内查房一次，护理部每季度参加专科业务查房一次，对 专科业务查房进行指导。 5、加强“三基”训练，提高护理队伍整体素质。 各专科护理单元中医以中医护理备要、中医护理常规技术操作规程，西医 以护士临床三基“实践”指南和临床护理技术操作与质量评价为蓝本制定培 训计划，每月至少组织业务学习及操作示范 2 次，其中中医知识和操作培训比例占 40%，通过周会提问检查学习效果，中西医操作每月考核 20%护士，成绩随护士长手册 上报护理部。 全员护士集中培训：举办一期护理学新进展学习班（24 学时），内容主要是专科护 理、新业务、新技术、新知识讲座以及外出参加学习班人员传达护理新信息。 为检查学习效果，护理部结合各层次护理人员实际，分层次对护理人员进行理论和 技术操作考核，全院护理人员每半年理论考试一次，技术操作重点考核 07 届以后年青 护士，0709 届每季度考核一次，其他人员每半年考核一次，考核项目从省质控中心 规定的十个技术操作考核项目中抽取 4 项（具体见后），力争护理技术操作合格率达 95%以上，对考试考核成绩不合格者，实行补考，直至合格。考试成绩记入个人护士定 期考核档案，并与年终评先评优挂钩。 6、为配合各专科开展新业务新技术，一是有计划选派专科护理骨干和医生同步到省级 以上医院轮流进修 13 个月，二是选派相关科室护理骨干参加省 ICU、伤口造口等专 科护士招生考试和学习，提高专科护理技术水平和管理能力。 7、开展专病专护研究，各专科根据制定的专病病种，结合病例定期学习和总结，积极 积累资料，撰写护理论文，成立科研小组，指导临床各护理单元开展护理科研，不断 提高科研能力（重点专科每科 2 篇 CN，其他各科至少 1 篇 CN 在医学护理刊物上发表）。 8、全面开展以病人为中心的整体护理，进一步落实各项基础护理措施和健康教育措施， 以优良的技术为病人提供安全快捷的治疗护理服务，推行护理服务温馨用语、规范着 装、淡妆上岗，实行首问负责制，及时解决病人的健康问题和生活需求，推行“五个 有”工程，即：病人入院有迎侯，住院有沟通，检查有陪送，治疗护理有质量要求， 出院有指导，提供病人从入院到出院的全程优质服务，力争实现“三零”服务，即护 理质量追求“零缺陷”，服务病人做到“零距离”，满足病人做到（实现）“零投诉” ，争创护理服务品牌。每月专科开展满意度调查，每季度护理部开展满意度调查，按 PDCA 循环管理，不断提高病人满意度。 9、根据三级中医院复审标准及我院护理质量评分标准，充分发挥三级质控网络的作用。 科室质控要求护士长对危重病人的治疗护理、护理安全管理等重点工作每天质控检查， 每周有质控重点，质控护士每周协助护士长质控 2 次以上，护士长每周对质控存在的 问题在周会上反馈、总结和改进，每月组织全面质控一次。科护士长每天下病区对分 级护理质量、护理安全管理等重点工作进行巡查，护理部每月随机组织单项质控检查， 每季度做到全面质控检查，并量化排出名次，及时反馈检查信息，针对存在的问题， 提出改进措施。 10、奖惩：在年度护理工作总结时，对全年护理质量总分前三名、技术操作考核总分 前三名护理单元分别奖励 1000 元、800 元、600 元。08-09 届毕业生技术操作考试前 10 名人员每人奖励 200 元。在“CN”级医学护理刊物发表护理论文，每篇奖励 200 元。 对理论和技术操作考试不合格，补考两次以上者院内通报批评，并记入护士定期考 核档案。 四、各质控小组质量检查实施细则 、护理文件书写质控组 体温单、医嘱执行单、护理记录（一般、危重、手术护理记录）各抽样 10 张，按标准 检查、评分，总分 100 分，85 分为合格，几份表格一起计算合格率（手术护理记录单 项计算合格率），合格率95%。 、护理技术操作质控组 中西医护理技术：中医护理技术根据各专科开展的中医护理技术操作项目进行考核， 要求科室护士人人过关。西医护理操作在省质控中心规定的 10 项技术操作考核项目中 抽考 4 项（1、2、8、10）【1、手卫生（第一季度）2、心肺复苏基本生命支持术（第 四季度）3、经气管插管/气管切开吸痰法 4、患者搬运法、约束法 5、鼻饲技术 6、导 尿术及护理 7、物理降温法 8、密闭式静脉输液/输血技术（第二季度，07-09 届）9、 静脉留置针技术 10、无菌技术（第三季度，07-09 届）】，其它各