1999年who-ish高血压指南

一级保健医师实用指南 1999 年 WHO/ISH 高血压指南 World Health Organization INTERNATIONAL SOCIETY OF HYPERTENSION 一级保健医师实用指南工作组： John Chalmers (Australia, Chairman) Paul Chusid (USA) Jay N Cohn (USA) Lars H Lindholm (Sweden, Writing Coordinator) Ingrid Martin (WHO, Switzerland) Karl-Heinz Rahn (ISH, Germany) Peter Sleight (WHL, UK) WHO/ISH 高血压指南分委会成员： Michael Alderman (USA) Liu Lisheng (China) Kikuo Arakawa (Japan) AFB Mabadeje (Nigeria) Lawrie Beilin (Australia) Stephen MacMahon (Australia) John Chalmers (Australia, Chairman) Giuseppe Mancia (Italy) Serap Erdine (Turkey) Ingrid Martin (Switzerland) Masatoshi Fujishima (Japan) Albert Mimran (France) Pavel Hamet (Canada) Karl-Heinz Rahn (Germany) Lennart Hansson (Sweden) Arturo Riberto (Brazil) Lewis Landsberg (USA) Peter Sleight (UK) Frans Leenen (Canada) Judith Whitworth (Australia) Lars H Lindholm (Sweden) Alberto Zanchetti (Italy) 1999 WHO/ISH 高血压指南提供的建议，是根据该指南分委会全体专家对收集到的事实依据的 诠释，这些依据来自流行病学研究及临床试验。 该指南的主要目的是为临床医师提供均衡的信息，而不是死板的规则，死板的规则可能会妨碍 个体化处理病人的明智抉择。因为，就病人个体而言，其个人、医疗、社会、经济、民族及文 化等特征会有差别。 撰写 WHO/ISH 指南是为来自不同社区的全球群众，尽管世界各地的社会保健体系与可利用资 源千差万别，但指南的目标则一，即降低血压及其它危险因素，以减少心血管病的危险。 什么是血压增高和高血压？ 如图 1 所示，血压水平持续与心血管疾病相关，故高血压或血压增高的定义是人为规定的，即 使在正常血压范围内，血压最低的人群心血管病的发病率也是最低的。 图 1 平均通常舒张压水平与冠心病及中风相对危险度的关系 因为血压有自发性明显波动的特征，故高血压的诊断应该基于不同时间多次血压测量的结果， 表 1 为未服降压药物者列出了血压水平的定义。 表 1 1999 WHO/ISH 新的血压水平定义与分类 分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 55 岁 女性，65 岁 吸烟 总胆固醇 左心室肥厚（心电图、超声心动图或 X 线） 蛋白尿和/或血肌酐轻微升高至 106- 177mmol/L（1.2-2.0 mg/dl） 动脉粥样硬化斑块的超声或放射学证 据(颈、髂、及股动脉主动脉 ) 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄 脑血管病 缺血性卒中 脑溢血 短暂性脑缺血发作(TIA) 心脏病 6.5mmol/L（250mg/ dl） 糖尿病 早发心血管病家族 史 II、对预后有不良影响的其他 因素 高密度脂蛋白胆固 醇降低 低密度脂蛋白胆固 醇升高 糖尿病微量白蛋白 尿 糖耐量减低 肥胖 血纤维蛋白原升高 静息的生活方式 高危族群 高危地区 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心衰 肾脏病 糖尿病性肾病 肾衰（血肌酐浓度 177mmol/L 或 2.0 mg/dl） 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉病 重症高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 表 3 列出了 10 年内发生脑卒中或心肌梗死的典型危险度（%），此表中低危险度：10 17 表 4 列出的降压治疗获益估计是依据治疗 5 年的临床试验，超过几十年的长期治疗可能会更明 显地降低危险度。 图 2 所示是大多数重要随机对照临床试验的综合结果 图 2 随机临床对照研究中降压治疗的作用 应当如何处理高血压？ 总策略 评估危险因素全貌（表 3）：确定病人的危险度？ 在处理患者时采用流程图（图 3）决定是否： o 开始立即用药物控制高血压及其它危险因素或临床情况（高危及很高危组） o 在决定开始用药物治疗前，监测血压及其它危险因素几周，以收集进一步的信息（中 危组） o 在决定是否开始药物治疗前观察患者较长一段时间（低危组） 开始调整生活方式 所有患者，包括需要药物治疗者，任何情况下着手改善生活方式者是有益的，这些措施有： o 戒烟 o 减轻体重 o 减少饮酒量 o 减少食盐摄入 o 增加体力活动 药物治疗的原则 降压药物使用的一般原则： 开始治疗用低剂量药物，就某一药物而言，开始时用该药物的最低剂量，力争减少其副作用。 如果对剂量单药反应不错，但血压控制不够满意，只要患者耐受良好，增加剂量是合理的。 合理联合用药以尽可能增大降压疗效而减少副作用。一般优先考虑：用小剂量第二个药物而不 增加第一个药物的剂量，两药在低剂量范围内合用很可能不产生副作用。据此，日益增多的固 定低剂量复方制剂大概有优越性。 如果对第一个药物的反应或耐受性很差，在增加第一个药剂量或加用第二个药物前，要考虑换 用另一类药物。 每日一次，24 小时有效的长效药物。其优点，包括提高治疗的顺从性及减少血压变异性，结果 使血压控制更平稳而持续，因此可提供更强的保护、防止主要心血管事件的危险及靶器官损伤 的进展。 图 3 处理策略 应该用哪些药物治疗 表 5 降压治疗选药指南 全球使用的六类主要药物见下表。这些药物均适用于初次用药及维持降压治疗，但由于病人的情况不同，选药受费用及许多因素的影响 （见表 5） 。在世界的某些地区，利血平及甲基多巴也常使用。 药物类别 绝对适应证 可能适应证 绝对禁忌证 相对禁忌证 利尿剂 心衰，老年病人，收缩期 高血压 糖尿病 痛风 血脂异常，性欲旺盛男性 -阻滞剂 心绞痛，心梗后，快速性 心律失常 心衰，妊娠，糖尿病 哮喘和慢性阻塞性肺病， 心脏传导阻滞 a 血脂异常，运动员及体力 活动活跃者，周围血管病 ACE 抑制剂 心衰，左室功能障碍，心 梗后，糖尿病性肾病 妊娠，双侧肾动脉狭窄， 高血钾 钙拮抗剂 心绞痛，老年病人，收缩 期高血压 周围血管病 心脏传导阻滞 b 充血性心衰 c -阻滞剂 前列腺肥大 糖耐量异常，血脂异常 体位性低血压 AII-拮抗剂 用其他类药物有副作用， 例如 ACE 抑制剂咳嗽 心衰 妊娠，双侧肾动脉狭窄， 高血钾 a、2 或 3 度房室传导阻滞 b、2 或 3 度房室传导阻滞者绝对禁用异搏定或硫氮卓酮 c、异搏定或硫氮卓酮 虽然从老的降压药如利尿剂及 -阻滞剂的随机对照试验获得的证据较多，证明降压治疗有益 于降低心血管发病率与死亡率，但用新药如 ACE 抑制剂及钙拮抗剂有益的证据也正在积累之 中。 多数患者适当联合用药可使血压下降 2 倍于单一用药，例如，治疗高血压 160/95mmHg 的患者单一用 药后血压下降 12/7mmHg，而联合用药可达到血压下降 22/14mmHg。 降压药物的有效配伍包括 o 利尿剂 + -阻滞剂 o 利尿剂 + ACE 抑制剂（或 AII 拮抗剂） o 钙拮抗剂（双氢吡啶类） + -阻滞剂 o 钙拮抗剂（双氢吡啶类） + ACE 抑制剂 o -阻滞剂 + -阻滞剂 保钾利尿剂与标准利尿剂合用可能会降低心源性猝死的危险，但仍未被随机对照试验所证实。 高血压优化治疗研究（HOT）建议，如患者血压已严格控制，而冠心病危险高，没有胃肠道及 其它部位出血危险，宜服用阿斯匹林 75mg 每天一次。 高胆固醇患者，无论有无高血压，降胆固醇治疗的效果相似，因此，推荐高胆固醇或因其它原 因处于冠心病高危险的高血压患者进行降胆固醇治疗。 该设定什么治疗目标？如何随访患者？ 因高血压患者的主要治疗目标是达到最大限度降低心血管总危险，这就要求治疗所有已知晓的可逆 危险因素，如吸烟、胆固醇升高、糖尿病、伴随的临床情况及高血压本身。 因为心血管危险与高血压的关系呈连续性，降压治疗目标应该恢复血压至正常或理想水平（见 表 1） ，HOT 试验（Lancet,1998）及英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS） （BMJ，1998）表明，糖 尿病及肾病患者达到这一目标血压尤其重要。 降压治疗目标应该使中青年患者及糖尿病患者的血压达到“正常或理想”（130/85mmHg 以下）， 老年患者的血压至少达“正常偏高”（140/90mmHg 以上）（可参考表 1）。 在评估和使治疗达到稳定期间的随访应当比较经常，以便监测血压及其它危险因素。为了建立 良好的医患关系，教育患者，使其自我保健终生服药，随访工作是至关重要的。 医患关系良好是成功管理高血压的核心。因为高血压的治疗是终生性的，建立良好的医患关系，提 供患者书面及口头信息，回答患者有关问题是基础。适当的信息，如血压与高血压，危险因素与预后， 治疗的预期好处，治疗的风险与副作用等，是达到血压终生满意控制的基础。至今好多国家在这方面做 得还很差。 如何处理妊娠期高血压？ 妊娠期高血压的定义，通常根据血压的绝对水平（如140/90mmHg）或血压水平从妊娠前或 妊娠后前三月升高值（如收缩压升高25mmHg 和/或舒张压升高15mmHg ） 。妊娠期高血压 典型地分为：（1）妊娠前存在慢性高血压；（2）新近诊断的妊娠高血压或先兆子痫；（3） 先兆子痫加慢性高血压。 为了保护妊娠妇女，防止发生脑卒中或子痫，血压170/110mmHg 者应采取降压措施。血压未 达此水平时，是否用降压药仍有分歧意见。 妊娠期急性降压广泛使用的药物包括：硝苯地平，柳苄心安及肼苯哒嗪。 妊娠期慢性降压治疗广泛使用的药物包括： o -阻滞剂，尤其是心得平，心得静，及柳苄心安；但氨酰心安长期使用可能导致胎儿 生长迟缓。 o 甲基多巴，哌唑嗪，肼苯达嗪，硝苯地平及依拉地平。 妊娠期避免使用的药物有：ACE 抑制剂（可能对胎儿有不良影响）及 AII 拮抗剂，后者可能有 与 ACEI 相似的不良作用。因为考虑到可能进一步降低已欠缺的血容量，利尿剂也不常用。 先兆子痫的处理需要多学科协作，降压仅是其中一个方面。 如何处理 II-型糖尿病患者的高血压？ 糖尿病与高血压并存是心血管病的叠加危险因素，没有高血压的糖尿病患者可能更好地长期生 存。 伴有高血压的糖尿病患者，尤其是有白蛋白尿者，会发生肾小球功能进行性下降，而降压治疗 能减慢其进程。 用于高血压初步治疗的生活方式调整措施也适用于这类糖尿病患者。 有证据表明，用降压药（包括利尿剂，及近来用的 -阻滞和 ACE 抑制剂）治疗可降低糖尿病 患者的心血管事件发病率（英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS，BMJ1998） 。 卡托普利一级预防研究（CAPPP）表明，入选时没有糖尿病的患者，在随访过程中进入卡托普 利组较进入利尿剂或 -阻滞剂组发展为糖尿病的危险低（Lancet 1999） 。 如前所述，降压治疗的目标应该达到“理想”或“正常”血压（130/85mmHg ） 。最近 HOT 试 验及 UKPDS 研究显示，糖尿病合并高血压患者血压降至“理想”或“正常”尤为重要。 （蒋雄京、何新叶译，刘力生校） 注： 本