2004 年全国克山病病情监测汇总分析[j]

2004 年全国克山病病情监测汇总分析 王铜 1，侯杰，李奇，张立君，李 兴洲，高琳，裴俊瑞，邓晶，徐柏楠，董国淑 （哈尔滨医科大学 克山病研究所 黑龙江 哈尔滨 150086） 摘要 目的：掌握 2004 年全国克山病患病及发病趋势。方法：根据克山病监测标准 （WS/T781996）及克山病诊断标准(GB170211997)对监测点区居民进行普查，随访 2003 年 在册的克山病病例，对克山病发病相关因素进行调查。结果：18 个监测点区潜在型、慢型克山病 检出率分别为 3.5%和 0.7%，估计全国有 491 万 600 万克山病病例，其中慢型克山病患者 65117 万。潜在型、慢型克山病发病率分别为 1.8和 0.1，估计新发潜在型 1339 万例，新检出慢型 病例最高可达 4.3 万例。人均发硒含量 0.365/。粮硒平均含量 0.020/。结论：克山病仍然 是一个严重的地方性公共卫生问题，工作重点应放在克山病监测，患者管理，硒预防等方面。 关键词：克山病；监测；硒；诊断 Analysis of the Data of National Keshan Disease Surveillance in 2004 WANG Tong, HOU Jie, LI Qi, ZHANG Li-jun, LI Xing-zhou, GAO Lin, PEI Jun-rui, DENG Jing, XU Bai-nan, DONG Guo-shu Institute of Keshan Disease, Harbin Medical University, Harbin 150086,PR China Abstract Objective To study on the trends of prevalence and incidence of Keshan Disease(KD) in China. Methods Based on the Standard of Keshan Disease Surveillance（WS/T781996）and the Standard of Diagnosis of Keshan Disease(GB17021 1997),the residents in 18 surveillance sites were surveyed. The registered KD patients were followed up. Some factors potentially related to KD were also investigated. Results The prevalence of latent and chronic KD is 3.5% and 0.7% respectively, and the estimated Keshan disease patients are 4.91 to 6 millions. Of them, 650 to 1170 thousands are chronic KD patients. The incidence of latent and chronic KD is 1.8 and 0.1 respectively. The estimated new cases of latent patients are 130390 thousands, and the chronic patients are up to 43 thousands per year. The level of hair selenium of the people surveyed is 0.365/(mean). The level of food selenium surveyed is 0.020/(mean). Conclusions Keshan disease is still one of the serious endemic public health issues. Surveillance, management of chronic KD patients, and supplementing selenium to people at high risk to prevent them from having KD should be strengthened. key words: Keshan Disease; survey; selenium; diagnosis 为掌握 2004 年全国克山病病情的消长趋势，有针对性的提出防治措施，受卫生部疾控司委托， 全国克山病病情监测协作组，在 2004 年对 11 个省（区）的 17 个县（市、旗）18 个克山病监测点 开展克山病病情监测工作，现将监测结果汇总分析如下。 1 项目来源：卫生部疾控司委托项目（2004） 作者单位：150086 哈尔滨医科大学中国疾病控制中心地方病控制中心克山病防治研究所 作者简介：王铜（1959-） ，男，辽宁省人，博士导师，研究员，从事流行病学、地方病学、慢性病控制研究 E-mail: 2 资料与方法 1. 资料来源 汇总资料来自参加全国病克山病监测工作的黑龙江、吉林、内蒙古、河北、河南、山东、陕西、 四川、云南、甘肃、辽宁 11 个省（市、区）的 13 个协作组成员单位。 2. 监测方法 协作组各成员单位按克山病监测标准（WS/T781996） 1及克山病诊断标准 (GB170211997)2，对监测点区居民进行检诊：制表、登记、查体、描 12 导联心电图、疑似病人 摄 2 米后前位 X 线胸片 3；随访 2003 年在册的克山病病人，了解病情转归。对克山病发病相关因 素进行调查，发硒检测采用 2，3二氨基萘荧光法，膳食调查采用询问法。 3. 统计分析 根据检诊人数、各型克山病检出率，计算检出率的 95%可信区间。率的比较采用 检验。 结 果 1. 克山病监测点区病情 全国上报数据的 18 个监测点区 2004 年无急型、亚急型新发病例，共检诊 8,780 人，检出克山 病病例 370 例，总检出率 4.2%，95%可信区间 3.8%4.6%。总检出率最高的点区陕西黄陵，为 11.0%，共检出 77 克山病病例；最低的点区云南牟定，检出率 0.5%。 2004 年 16 个克山病省区病 区人口 12,958.86 万人，按总患病率区间估计克山病病例可达 491600 万例。 共检出潜在型克山病 308 例，检出率 3.5%，95%可信区间 3.1%3.9%，估计 16 省区潜在型克 山病 402505 万例。检出率最高的点区为陕西黄陵，检出 66 例潜在型克山病，检出率为 9.4%； 检出率最低的点区为云南牟定，检出 1 例潜在型，检出率 0.2%。其中新发潜在型 15 例，新发病例 主要分布在甘肃、吉林、陕西、四川、内蒙古 5 省，发病率 1.8，95%可信区间 0.1%0.3%，按 此发病率估计 16 个病区省新发潜在型克山病 1339 万例。发病率最高的点区为吉林桦甸，新发 4 例潜在型克山病，发病率为 14.5。 共检出慢型克山病患者 62 例，检出率 0.7%，95%可信区间 0.5%0.9%，估计 16 省区慢型克山 病 65117 万例。其中四川冕宁，云南武定 2 点区未检出慢型克山病，检出率最高的点区为陕西黄 陵，检出 11 例慢型克山病，检出率为 1.6%；检出率最低的点区陕西旬邑，检出率为 0.2%。其中新 发慢型 1 例，发病率 0.1，按 95%可信区间估计 16 省区新发慢型克山病最高可达 4.3 万例，出现 新发病例的点区为内蒙古白土井。 资料完整的甘肃、河北、黑龙江、吉林、辽宁、内蒙古、山东、陕西、云南 9 省区 14 个监测 点，共有人口 15,785 人，检诊 7,242 人，检诊率为 45.8%。一半以上的监测点区检诊率均达到或 接近 70%，其中山东安庄、辽宁孤山子两点区检诊率均超过 90%，云南牟定检诊率最低，仅为 19.3%。 2. 克山病监测点心电图（ECG） 、X 线胸片检查结果 2004 年甘肃、河北、黑龙江、吉林、辽宁、内蒙古、山东、陕西、四川、云南 10 省（区）15 个监测点共描记心电图 7,562 份，有异常改变的 1,057 份，异常率为 14.0%，低于 2003 年心电检 查异常率 16.0%（=7.87 ，P0.01 ） 。 甘肃、河北、河南、黑龙江、吉林、内蒙古、山东、陕西 8 省区 11 个点区共摄 2 米后前位胸 片 365 张，其中心胸比例正常 211 张，占总片数的 57.8%，轻大 92 张，占 25.2%，中大 36 张，占 把学问过于用作装饰是虚假；完全依学问上的规则而断事是书生的怪癖。 当你还不能对自己说今天学到了什么东西时，你就不要去睡觉。 9.9%，显大 26 张，占 7.1%。心胸比有增大改变的占 42.2%， 3. 克山病病人转归及新发情况 甘肃、河北、河南、吉林、辽宁、内蒙古、陕西 7 省区 8 个点区随访了 2003 年在册的克山病 病例。其中 8 个点区有潜在型病例 153 例，治愈 11 例，病情无变化 111 例，占病例总数的 72.6%，转慢 6 例，转慢率 4.0%，死亡 1 例，病死率 0.7%，新发 10 例，占病例总数的 6.5%，除去 外迁 2 例，漏查 22 例，到 2004 年检诊为止有潜在型克山病 151 例。潜在型克山病病情较稳定，但 仍有新病例散发，提示长期监测的必要性。 2003 年 8 点区慢型克山病 45 例，病情无变化 28 例，占病例总数的 62.2%，转潜 8 例，死亡 3 例，病死率 6.7%，新发 1 例，占病例总数的 2.2%，除去漏查 6 例，2004 年 8 点区有慢型克山病病 例 41 例。 4. 克山病发病相关因素 目前认为与克山病发病有关的因素主要有：硒缺乏与营养不足。2004 年部分地方病防治所 （站） ，进行了机体内外环境硒水平和膳食因素、经济收入与克山病发病关系的调查。 （1）机体内环境硒水平的监测 甘肃、山东、陕西、内蒙古 4 省区分别对儿童、妇女、病人及重点人群进行发硒测定，测定结 果详细见表 2，儿童发硒含量最高的点区是陕西案角，达 0.3460.056/，重点人群发硒含量最 高的点区是山东安庄，达 0.4730.112/，病人发硒含量最高的点区是甘肃向明，达 0.3190.079/。全部人群发硒平均水平 0.365/, 高于 2003 年发硒均值 0.256/。说明 人群内环境硒含量呈逐年增高的趋势。 （2）机体外环境硒监测 表 1. 2004 年点区人群发硒测定结果 Table 1. The level of hair selenium of the people surveyed in 2004 种类 点区 例数 硒含量(/) 儿童 甘肃向明 10 0.2320.085 陕西厚子坪 20 0.3360.065 陕西案角 20 0.3460.056 重点人群 山东安庄 37 0.4730.112 山东张庄 43 0.3750.073 陕西长舌头 28 0.3940.088 病人 甘肃向明 10 0.3190.079 内蒙古白土井 27 0.2990.101 妇女 甘肃向明 10 0.2920.055 表 2. 2004 年点区粮硒测定结果 Table 2. The level of food selenium surveyed in 2004 种类 点区 例数 硒含量（mg/kg) 小麦 甘肃向明 5 0.0120.003 山东安庄 21 0.0270.005 山东张庄 38 0.0230.006 内蒙古白土井 12 0.0090.004 玉米 甘肃向明 5 0.0110.002 山东安庄 20 0.0260.006 山东张庄 40 0.0210.004 陕西黄陵 5 0.0060.002 瓜干 山东安庄 20 0.0200.004 山东张庄 33 0.0220.005 莜麦 内蒙古白土井 11 0.0110.003 大米 陕西黄陵 5 0.0090.002 4 甘肃、陕西、山东、内蒙古 4 省区对小麦、玉米、瓜干、莜麦、大米进行了硒测定，共采集粮 样 215 份，平均硒含量为 0.020/，各点区不同样品硒含量见表 3。小麦、玉米硒含量最高的点 区是山东安庄，与山东安庄重点人群发硒含量高的结果一致，说明外环境中硒含量的高低直接影响 当地人群内环境的硒含量。2004 年测量小麦 76 份，平均硒含量 0.021/，低于去年小麦含硒量 0.027/。莜麦 11 份，硒含量 0.011/，也低于去年莜麦含硒量 0.012/。 （3）膳食因素、经济收入与克山病发病关系的监测 2004 年山东张庄、安庄、内蒙古克旗、陕西旬邑 4 个点区，对监测点区居民的膳食摄入、经 济收入做了相关调查。各点区人均收入、人均占有粮食量逐年增长。但各省区平均水平差距较大， 陕西旬邑 2004 年人均年收入仅为 950 元，处于较低水平；病区居民膳食结构有所改变，与非病区 无显著差别，但营养素摄取仍偏低于非病区。 5. 监测点所在县病情 甘肃、河南、四川、陕西、辽宁 5 省 5 个县市 6 点区 2004 年无急型、亚急型发病，检诊人数 3,292 人，有 144 例慢型克山病，检出率 4.37%，95%可信区间 3.7%5.1%。5 县市共有人口 1,951,322 人，检出率近似为患病率，估计 6 个点区所在县有慢型克山病患者 71,72298,989 例。 讨 论 1 克山病目前仍是严重的地方性公共卫生问题 2004 年 18 个监测点区克山病总检出率 4.2%，高于 2003 年总检出率 3.1%4(=27.8, p0.01)。 潜在型检出率 3.5%，高于 2003 年潜在型检出率 2.39%(=29.3，p0.01)，其患病有上升趋势。慢 型克山病检出率 0.7%，与去年慢型克山病检出率 0.72%相近。 18 个监测点新发潜在型克山病 15 例，发病率 1.8，按此发病率估计 16 个病区省新发潜在型克山病 1339 万例。新发慢型克山病 1 例，发病率 0.1，估计新检出慢型克山病病人数量最高可达 4.3 万例。 由于克山病发病特点及哨兵监测的限制，监测机构无法确定新发现病例的发病时间，但新的病 例是存在的。而且在云南克山病病区出现的地方性猝死病例，很可能是急型克山病或慢型克山病的 急性发病 5。说明在病区克山病的致病因子仍然活跃，并且已经威胁了病区人民群众的生命健康和 正常生活。2004 年外环境硒含量检测结果表明，粮食含硒量普遍有所降低。硒对克山病的防护作 用是肯定的，它对人体的影响要过一段时间才能表现出来，在克山病区应长期坚持进行外环境硒含 量的监测的同时，对低硒地区人群采取补硒措施，以保证病区居民健康。慢型克山病心功能属失代 偿，心功能至少在级以上，部分或全部丧失劳动力。对于如此巨大的患病群体，目前尚无专门的 医疗保健机构为其提供无偿医疗服务，加之病人生活贫穷，自身无力求医，导致其生活质量下降， 成为医疗卫生系统和社会的沉重负担，制约经济发展。综上，克山病目前仍然是一个严重的地方性 公共卫生问题。 2 克山病的诊断难度较大 心电图、X 线是克山病诊断的重要指标。心电图能够帮助临床医师提高对慢型克山病的诊断， 克山病心电图异常改变并非慢型克山病所独有，必须根据流行地区，季节性及农业人口发病的特点， 结合临床资料才能确诊 6。X 线检查对于克山病的诊断有着极其重要的价值,通过心胸比率的测量能 够准确地判断出心脏增大的程度。结合临床体检和心电图检查最终确定病人和病情的严重程度，为 病人的治疗提供了重要的依据 7。2004 年 11 个监测点拍摄的 365 张 X 线胸片，有增大改变的占 42.2%，说明克山病病区心脏有扩张性改变的比例仍较大。在普查中对重点人群、在册病人进行 X 线检查是必要的。心电、X 线检查都不是克山病特异诊断方法，增添了克山病诊断难度。全国各地 病区均存在慢型克山病与扩张型心肌病的混淆，把慢型克山病诊断为“扩张型心肌病”这个问题一 把学问过于用作装饰是虚假；完全依学问上的规则而断事是书生的怪癖。 当你还不能对自己说今天学到了什么东西时，你就不要去睡觉。 直没有得到很好的解决。 有助于克山病鉴别诊断的方法有超声心动图 8、动态心电图（） 9等检查手段。由于监 测工作的限制，暂时无法普及这些仪器。提高各级监测人员、病区临床医生对克山病认识、诊断水 平是做好克山病监测工作的重点所在。 3 病人预后不佳，加强病人管理 2004 年随访慢型克山病病死率为 6.7%，按估计慢型克山病病例 65117 万，每年死于慢型克 山病的病例可达 4.37.8 万例。全国 16 个克山病省区，每年死于慢型克山病的人数会更多。根据近 年监测结果表明，慢型克山病患者预后不佳。陕西黄陵县慢型克山病死亡率仍较高，8 年内黄陵县 死于慢型克山病共 22 例，其中 15 例死于慢性充血性心力衰竭，占 68.2%，7 例死于猝死，占 31.8%。 阻止潜在型克山病转为慢型克山病，对慢型克山病病例严密监测和进行有效的治疗，是克山病临床 医师需要严密关注和亟待解决的问题 10。 因此，对于病区存在的慢型克山病患者，尤其是慢型克 山病高龄患者心功能状态，应予以密切关注，因为他们的有效治疗，关系到慢型克山病是否急发和 急发的数量关键所在 11。做好潜在型、慢型克山病患者的管理、慢型克山病的治疗是克山病病情能 否继续稳定的关键所在。 总之，2004 年 18 个监测点克山病总检出率 4.2%，估计克山病患病人数 491600 万例。其中 潜在型克山病检出率 3.5%，估计患病人数 402505 万例；慢型克山病检出率 0.7%，估计患病人 数 65117 万例，克山病检出率呈现上升趋势。18 个监测点新发潜在型克山病 15 例，发病率 1.8，估计 16 个病区省新发潜在型克山病 1339 万例；新发慢型克山病 1 例，发病率 0.1， 估计新发慢型克山病病人数量最高可达 4.3 万例。随访慢型克山病患者病死率达 6.7%，估计每年 死于慢型克山病 4.37.8 万例