09年临安市新型农村合作医疗实施细则

09 年临安市新型农村合作医疗实施细则 临安市新型农村合作医疗管理委员会文件 临农医委20081 号 关于印发临安市新型农村合作医疗实施细则的通 知 各乡(镇) 、街道 农医办 、各相关医疗卫生单位： 为使重新修订的临安市新型农村合作医疗实施办法（临政 发2008239 号）更具操作性，依据 该办法制定了临安市新型农 村合作医疗实施细则，现印发给你们，请认真贯彻执行。 二 八年十一月三 十日 主题词：印发 新型农村合作医疗 实施细则 通知 临安市新型农村合作医疗实施细则 第一章 总 则 第一条 根据临安市新型农村合作医疗实施办法（临政发 2008239 号）（以下简 称实施办法）的规定，制定本细则。 第二条 实施办法第二条中“自愿参加、多方筹 资、以收定 支、保障适度、力求平衡”的原则，是指通 过各级政府的宣传、引 导和发动，使建立起城乡居民风险共担、互助共济的意识，自觉 地参加新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）。该制度实行城乡 居民个人缴费、乡镇扶持和政府资助相结合的筹资机制，按收支 平衡、略有节余的资金支配原则，以住院医疗补助为主的大病统 筹。 第三条 本市合作医疗采取一级管理的形式，由市新型农村 合作医疗管理中心（以下简称市农医管理中心）具体履行审核、资 金管理和使用等职责。 第二章 组织机构和职责 第四条 临安市新型农村合作医疗管理委员会和监督委员 会各成员部门除具有贯彻执行新型农村合作医疗管理委员会的 抄送：市委、市人大、市政府、市政协，临安市新型农村合作 医疗管理委员会、监督委员会各成员单位，钟文静、楼国富、裘小 民、张亚联同志。 临 安 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 管 理 委 员 会 办 公 室 2008 年 11 月 30 日 印 发 决定外，其它具体职责为： 市委宣传部：负责新闻媒体会同卫生部门及乡（镇）、街道做 好合作医疗的宣传工作。 市法制办：负责对合作医疗实施过程中形成的规范性文件、 方案进行论证审核。 市劳动和社会保障局：负责对各乡（镇）、街道、社区合作医 疗开展情况进行调研和指导；负责市农医管理中心工作的具体指 导；会同宣传等部门做好合作医疗的宣传工作。 市卫生局：负责对各合作医疗定点医疗机构的监督管理；积 极为合作医疗相关政策的出台与修订提出参考意见。 市财政局：按照合作医疗实施办法的要求，负责落实安排 专项基金；会同审计、监察部门对合作医疗基金的收支、运行情 况进行监督；负责落实经办机构人员、工作经费，并列入财政预 算。 市审计局：负责对合作医疗专项基金进行定期审计；会同财 政、监 察部门对合作医疗基金的收支、运转情况进行监督管理。 市监察局：会同审计、财政部门对合作医疗基金的收支、运 转情况进行监督管理。 市发改局：负责把建立合作医疗制度列入社会发展计划；负 责对本市医疗产品及医疗服务进行价格监督管理；负责对合作医 疗办法实施过程中所涉及的物价投诉进行调查、核实及处理。 市民政局：负责向乡（镇）、街道农医办提供低保户、五保户、 在乡重点优抚对象名单并核实确认。 市人事局（编办）：负责解决合作医疗经办机构必要的人员编 制。 市农办：负责深入基层调查研究合作医疗与城乡居民负担的 关系，会同各乡（镇）、街道做好城乡居民的思想工作；会同劳动、 宣传等部门，加大对合作医疗的宣传力度，积极引导城乡居民参 加合作医疗。 市教育局：协助做好在校学生的宣传、参合、登记、缴费工作。 市总工会：负责提供特困人员及各级劳模名单。 市残联：负责向乡（镇）、街道农医办提供持证残疾人名单并 核实确认；负责将持证残疾人参加合作医疗的个人缴费部分划入 合作医疗基金专用帐户。 第五条 医疗机构职责 1、对就诊病人进行参加合作医疗的身份确认； 2、按照市卫生局规定的医疗诊治技术规范提供医疗服务， 保证医疗和药品质量，合理检查，合理用药，合理控制医疗费用 水平，对参加合作医疗病人需大型仪器检查或使用丙类药品的应 实行书面告知制度； 3、严格执行物价部门规定的收费标准和药品价格。 第六条 市新型农村合作医疗监督委员会群众成员由乡（镇） 、街道在参加合作医疗的人员中推荐产生。 乡（镇）、街道新型农村合作医疗管理委员会由乡（镇）、街道、 卫生院、村相关人员和城乡居民代表组成，办公室统一设在当地 乡（镇）政府或街道办事处。管理委员会及办公室人员由当地乡 （镇）政府、街道办事处确定。 第三章 参加对象 第七条 1、本市在册农业人口（包括撤村建居人口），按户口名册，以 户为单位参加，已参加城镇职工基本医疗保险的人员除外； 2、具有本市非农户籍，未参加城镇职工基本医疗保险的城 镇居民均可参加； 3、户口在本市，但已参加异地社会保险的城镇居民不纳入 参保范围。 4、如遇实施办法规定外的特殊人员，由当地乡（镇）、街道 农医办负责将具体情况报至市农医办，经市新型农村合作医疗管 理委员会办公室讨论后决定其是否列入合作医疗参合范围。 第八条 参加合作医疗以整户为单位。一户中，除不纳入合 作医疗参加范围的人员外，其余人口均参加，则符合整户参加原 则。 第九条 在本核算年度内的新生儿、当年退伍军人可在出生 或者退伍后二个月内凭身份证、出生证及转业、退伍等相关证明， 通过村委会、居委会、社区在当地乡（镇）、街道农医办办理登记 及缴费，由乡（镇）、街道农医办初审后，符合条件的，持复印件到 市农医管理中心缴纳一年的费用，领取合作医疗卡。逾期不补办。 第四章 基金筹集和管理 第十条 低保户、五保户及在乡重点优抚对象以市民政局提 供的名单为准，残疾人以市残联核发的残疾证为准，特困家庭的 成员名单以民政局、总工会提供的特困证为准，各级劳模以总 工会提供的名单为准。 第十一条 城乡居民在合作医疗起始日的 15 天前缴纳个人 参加费用后，由乡（镇）、街道农医办填写名单，新参加的人员发 给“临安市新型 农村合作医 疗卡” ，连续参加者原 “临安市新型农 村合作医疗卡”继续有效。 第十二条 村、居委会、社区合作医疗收费人员在向城乡居 民收取合作医疗个人缴费部分时，应提供合作医疗统一收据作 为其缴费凭证。各乡（镇）、街道应将各村、居委会、社区上交的合 作医疗资金及时存入乡（镇）、街道财政专户，收齐后统一上交市 合作医疗基金专户。合作医疗设立统一的专用收支帐户，不再设 立个人帐户。专用帐户设立在由本市新型农村合作医疗管理委员 会认定的银行，并建立相应的财务制度，进行统一管理。 第十三条 合作医疗基金遵循公开、透明的管理原则，各级 农医办应设立投诉、举报信箱或电话，由专人负责处理。 第五章 补助办法 第十四条 合作医疗采用分段按比例补助的办法，即符合补 助条件，且累计超过 500 元的医疗费用分解至各补助段，每段按 拟定比例进行补助，最后将各段补助金额相加。 具体补助标准为： 500 元（含 500 元）以下部分不予补助；500 元以上5000 元 （含）部分，补助 30%；5000 元以上10000 元（含）部分，补助 40%；10000 元以上 30000 元（含）部分，补助 50%；30000 元以 上部分，补助 60%。年最高 补助金额 6 万元。在本市以外定点医 疗机构诊治的，按上述标准的 70%进行补助；在本市以外合作医 疗非定点医院诊治的（该医院为当地医保定点医疗机构），按市内 标准的 50%进行补助，最高补助金额数同市内。 少儿（18 周岁以内）市内住院费用补助比例在上述标准的基 础上提高 10%；在本市以外定点医疗机构诊治的，则按市内标准 的 70%进行 补助；在本市以外非定点医疗机构（为当地医保定点 机构的非营利性医院）诊治的，则按市内标准的 50%进行补助， 最高补助金额数同市内。 第十五条 依照实施办法第十条，指定病种的门诊医疗费用 按住院比例进行补助。指定病种如作为普通病种刷卡结报的，事 后不予补报。 第十六条 参加合作医疗的人员自愿选择合作医疗定点医 疗机构就诊。在本市合作医疗定点机构住院时需持“临安市新型 农村合作医疗卡” 及有关的身份 证明，出院 时实行信息化管理实 时结报；在我市合作医疗定点的乡（镇）、街道卫生院就诊，持“临 安市新型农村合作医疗卡”，其门诊费用（自 费部分除外）可当场 结报 20%，其中中草药补助 25%；在我市市属医疗机构门诊就诊， 持“ 临安市新型 农村合作医 疗卡” ，药费（自 费部分除外）可当场结 报 15%，其中中草 药补 助 20%。年门诊补 助累计最高为 600 元。 在本市就诊门诊发生的医药费，普通病种须当场刷卡结报，事后 不予补报 第十七条 参加合作医疗的人员在就医时应确认所在的诊 治医院是否为本市合作医疗定点医疗机构。 临安市范围内合作医疗定点机构为：临安人民医院、於潜人 民医院、昌化人民医院、昌北人民医院、市中医院、市精神病防治 站、昌化中医骨伤科医院、市妇幼保健所、市牙病防治所、市疾病 控制中心；各建制乡（镇）、街道卫生院；锦城医院上甘卫生所、太 湖源镇卫生院杨岭、东天目、临目分院、於潜镇卫生院绍鲁、堰口 分院，市中医院藻溪分院横塘医疗点、对石诊所、太阳镇卫生院 景村分院、潜川镇卫生院紫水、马山分院，清凉峰镇卫生院顺溪、 洲头分院，河桥镇卫生院石瑞分院，湍口镇卫生院洪岭分院，大 峡谷镇卫生院鱼跳、上溪分院，昌北人民医院仁里、呼日分院。 临安市范围外合作医疗定点机构为：浙一医院、浙二医院、 浙江医院、浙江省人民医院、浙江大学附属邵逸夫医院、浙江省 中医院、浙江省肿瘤医院、浙江省妇保院、浙江省儿童医院、浙江 省新华医院、浙江省立同德医院、中国人民解放军 117 医院、杭 州市一、市二、市三、市四、市六、市七人民医院、杭州市红会医 院、杭州市中医院、笕桥医院（杭州烧伤专科医院）、杭州整形医 院、富阳市第二人民医院、富阳市新登骨伤科医院、桐庐县分水 人民医院、宁国市中西医骨伤专科医院仙霞分院。省外限上海、 北京城区三级以上医院。 外出务工的参合城乡居民，应在当地医保定点机构就诊，住 院费用可享受合作医疗补助。 定点医疗机构有更改时，市农医管理中心应及时通知乡（镇）、 街道农医办，并告知参加合作医疗的人员，由于确认不当造成的 一切费用责任由参加者个人承担。 第十八条 外伤病人在本市合作医疗定点医疗机构就诊先 作自费病人入院，经医院农医办审核后，确定是属结报范围的才 享受实时结报，不属结报范围的自费出院。有特殊情况在住院期 间未能及时实时结报，可采用手工结报的程序申请补助。 第十九条 合作医疗参加者药品使用范围及诊疗项目原则 上暂参照城镇医保的药品目录和诊疗目录。使用“甲类目录” 药品 所发生的费用，按合作医疗实施办法的规定予以补助；使用“乙类 目录”药品所 发生的费 用，先由个人自理 5%后，再按上述规定予 以补助；使用“丙类目 录” 药品则不列入合作医 疗补助。出台合作 医疗药品及诊疗目录后，参照合作医疗目录执行。 第二十条 下列药品不纳入合作医疗补助范围。 1、主要起营养滋补作用的药品； 2、部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类； 3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂； 4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂； 5、血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）； 6、劳动和社会保障部门规定医保基金不予支付的其他药品。 第二十一条 参加合作医疗的人员就医时用药量应根据病 情按以下原则掌握药量：再生障碍性贫血、恶性肿瘤、慢性肾功 能衰竭透析、精神病、系统性红斑狼疮、器官移植后续治疗、血友 病、肺结核的门诊配药不超过 30 天量；住院患者出院带药一般不 超过 15 天量；普通病人门诊用药参照本市城镇医保执行。 第二十二条 下列诊疗项目费用不享受合作医疗基金的补 助。 A：服务项目类： （1）挂号费、病历工本费； （2）出诊费、院外会诊费、就（转）诊交通费、急救车费； （3）空调费 、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、 电炉费、电冰箱费、微波炉费及损坏公物赔偿费； （4）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费； （5）膳食费（含药膳）； （6）文娱活动费、书刊报纸费； （7）有关部门规定的特需医疗、生活服务项目费用。 B：非疾病治 疗项目类： （1）各种美容、健美项目； （2）非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、矫治口吃、治疗 雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸 术、色斑牙治疗等）； （3）各种减肥、增胖、增高项目； （4）各种健康体检（如：婚前检查、旅游体检、出境体检等）； （5）各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、 疾病普查、跟踪随访等）； （6）各种医疗咨询（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等）； （7）各种医疗鉴定。 C：诊疗设备及医用材料 类： （1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束 CT，眼科 准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目； （2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具； （3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮 椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾 托、宫托、疝气带、 护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、 神功元气袋等）； （4）物价部门规定不得单独收费的一次性医用材料。 D、治疗项目类 （1）各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤、烫伤病人 皮肤移植除外）； （2）除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移 植外的其他器官或组织移植； （3）近视眼矫形术； （4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性 治疗项目。 E：其他 类： （1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目； （2）性病检查治疗费用； （3）工伤、工伤旧病复发医疗费； （4）各种科研性、临床验证性的诊疗项目； （5）执行试行收费标准期间的项目； （6）出国、出境期间所发生的医疗费； （7）违法、犯罪、自伤、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事 故、医疗事故、犬伤、故意伤害所发生的医疗费； （8）违反计划生育的一切医疗费（如未婚人工流产、引产、计 划外生育等）； （9）在药店（包括城镇职工基本医疗保险定点药店）自行购买 药品和医疗用品所支付的费用。 （10）劳动和社会保障部门规定城镇职工基本医疗保险基金 不予支付的其他诊疗项目。 第二十三条 在市外定点医疗住院时，可补助部分达到 500 元以上的，依照实施办法第十条、第十三条，将身份证、合作医疗 卡、住院发票、费用和药品汇总清单，病历（外伤病人需当地村委 会、居委会、社区出具真实、有效的外伤经过证明，外出务工者需 务工单位或村委会证明）等相关资料送到当地乡（镇）、街道农医 办，经乡农医办、市农医管理中心审核、计算，补助款直接汇入当 地信用社，由乡（镇）、街道农医办通知病人或家属领取补助款。 第二十四条 同时参加了商业医疗保险和合作医疗的人员 在得到商业医疗保险报销后，凭相关票据依然可以得到合作医疗 的补助。如原始凭证已被保险公司保管，则可凭复印件及保险公 司出具的相关证明，按以上程序办理补助手续。合作医疗参加者 得到医疗费用补助后，其所有的票据凭证由市农医管理中心统一 保管，不再返还给个人。补助回单由患者妥善保存，遗失不补。 第二十五条 已参加城镇职工医保的城乡居民，不得重复参 加合作医疗，如有重复参加，发生的医疗费用在医保办报销后， 不再享受合作医疗补助，其合作医疗个人缴费部分不退还。 第二十六条 本市合作医疗定点医疗机构病人补助费用的 结算方式参照城镇职工医保，采用医院先垫付，市农医管理中心 定期结算的方式。 第六章 有关规定 第二十七条 合作医疗参加者如有下列行为之一的，视违反 规定处理，由经办人员负责追回相应的费用，并给予当事人批评 教育。如情节严重，市新型农村合作医疗管理委员会讨论决定后， 可以停止该参加人员享受合作医疗补助的待遇。 1、将本人的合作