(助产)督导指南

附件 1 *母婴保健技术（助产）服务质量督导指南 （一级助产技术服务机构用） 单位名称： 督导时间： 年 月 日 督导专家： 得分情况： 项 目 行 政 管 理 医疗技术质量现场考查 实地考查 考查各级人员 总分 应得分(分) 400 300 250 50 1000 实得分(分) 得分率(%) 基本情况及相关指标数据： 产科业务用房面积： ；产房面积： ；手术室面积： ；产科床位总数： ；分娩床数： ；待产床数： ； 新生儿床位数： ；全院医生数： ；其中主任医师： ；副主任医师： ；主治医师： ；医师： ； 产科医生数： ；其中主任医师： ；副主任医师： ；主治医师： ；医师： ； 全院护士数： ；其中产科护士： ；助产士： ；护师以上职称人数： ； 2008 年/2009 年工作情况： 分娩量： / ；活产儿数： / ；剖宫产数： / ；高危孕产妇数： / ； 会阴度裂伤数： / ；子宫破裂数： / ；产后出血数： / ；危重孕产妇抢救数： / ； 新生儿窒息数： / ；重度窒息数： / ；新生儿产伤数： / ； 围产儿死亡数： / ；其中：死胎数： / ；死产数： / ；早期新生儿死亡数： / ；尸解数： / ； 本院发生孕产妇死亡数： / ；与本院相关孕产妇死亡数： / ； 存在主要问题： 2 一、行政管理部分 检查内容 分值 扣分标准 扣分及原因 实得分 1. 各级领导重视推行住院分娩，并开展工作。 （1）区（县） 、镇政府下发加强乡镇卫生院建设，推行住 院分娩的文件 （2）成立提高农村住院分娩领导小组，包括镇政府、卫生、 妇联等相关部门人员组成。开展日常工作，并为提高群众 对住院分娩的认识营造社会氛围 5 （1）查阅有关文件， “十一五”期间的妇幼保健指标是否达到两纲要求，无相关文件扣 2 分。 区（县）政府未下文扣 1 分；镇政府未下文扣 1 分 （2）提供住院分娩领导小组组成成员，无领导小组扣 1 分 查阅领导小组工作记录，无记录扣 1 分，记录不全扣 0.5 分 查 工 作 落 实 情 况 ， 查 阅 妇 幼 例 会 有 无 提 倡 住 院 分 娩 工 作 内 容 ， 无 扣 1 分 ； 查 看 有 无 相 关 宣 传 资 料 ， 未 开 展 宣 传 活 动 扣 2 分 ， 宣 传 教 育 不 力 扣 0.5-1 分 2.院领导重视产儿科管理 （1）院长分管并熟悉产科工作情况 （2）定期对产科质量及妇幼卫生工作行政查房，及时发现 问题并进行解决 （3）院领导重视产科建设 20 （1）查院长分管文件，无院长分管产科工作扣 6 分；同主管领导交谈，对产科及妇幼工作不了 解酌情扣 1-6 分 （2）查看院领导行政查房记录，无产科相关内容的扣 4 分。发现问题未及时解决的，视具体情 况扣 1-3 分 （3）对上次产科质量检查提出的问题未及时解决，无充分理由的扣 10 分。本次检查中发现不 能提供必备的医疗条件（包括人员、业务用房、基本设备仪器）影响医疗工作的，此项不得分， 即扣 20 分 3.依法开展母婴保健专项技术服务 （1）医院符合执业条件 （2）医院妇产科在职人员持证上岗 10 （1）医院持有效的医疗机构执业许可证及母婴保健技术服务执业许可证 （包括助产技 术、计生技术） ，每缺少一证扣 10 分 （2）助产士：具有国家认可的中专及以上学历，取得执业护士资格，持执业护士证书 ，同 时持有母婴保健技术考核合格证书 （助产技术） ；医师：具有医师资格证书 、 医师执业 证书 ，取得相关母婴保健技术考核合格证书 。无证上岗的，每人扣 2 分，扣完为止 4.人员符合编制标准 （1）妇产科人事编制要求：床位与护士之比 1：0.4，医师 与护士之比 1：2；分娩床、待产床另增加编制：待产床与 助产人员之比 2：1，分娩床与助产人员之比为 1：2，待产 床加分娩床与医师之比为 3：1 （2）助产技术人员具备国家认可的医学中专以上学历 5 （1）核对医院在册产科人员数，并与值班表等核对，医院编制不符要求扣 2 分；已影响到医疗 扣 5 分。 （2）具有国家认可的学历，不符合要求每人扣 1 分（扣完为止） 检查内容 分值 扣分标准 扣分及原因 实得分 3 5.严格执行各种规章制度及常规 （1）严 格 执 行 现 行 有 效 的 广 东 省 乡 镇 卫 生 院 产 科 工 作 制 度 、 广 东 省 乡 镇 卫 生 院 产 科 诊 疗 常 规 、 广 州 市 妇 幼 卫 生 工 作 规 章 制 度 包 括 新 颁 发 的 广 州 市 地 中 海 贫 血 出 生 缺 陷 群 体 干 预 工 作 实 施 方 案 （ 穗 卫 基 20097 号 ） 、 关 于 印 发 广 州 市 预 防 先 天 性 心 脏 病 出 生 缺 陷 群 体 干 预 实 施 方 案 （ 2009 2011 年 ） 的 通 知 （ 穗 卫 基 20098 号 ） 、 广 州 市 高 危 妊 娠 管 理 办 法 （ 修 订 ） （ 穗 卫 基 200918 号 ） 等 文 件 （ 2） 结 合 本 院 产 科 实 际 情 况 相 应 的 规章制度，有医 疗 操 作 常 规 （ 如 ： 阴 检 常 规 、 接 产 常 规 等 ） （3）有急重症抢 救 及 监 护 常 规 （ 如 出 血 性 休 克 、 羊 水 栓 塞 、新 生 儿 窒 息 复 苏 等 ） 20 （1）听汇报及查资料，广东省乡镇卫生院产科工作制度、广州市妇幼卫生规章制度、 广东省乡镇卫生院产科诊疗常规三大项每缺一项扣 2 分，每项存档不全，缺一扣 0.5 分 （2）无医疗操作常规扣 10 分；有常规但不完全或知识未及时更新扣 3-5 分 （3）无急重症抢救及监护常规扣 5 分；有常规但不完全或知识未及时更新扣 2 分 4 检查内容 分值 扣分标准 扣分及原因 实得分 6.重视人员业务培训工作及继续教育工作 （1）相关科室学习现行有效的广州市妇幼卫 生工作规章制度，并落实实施制度要求 （1）未组织学习广州市妇幼卫生工作规章制度扣 10 分、有学习无记录扣 5 分； 抽查 3 名医务人员对孕产妇死亡管理办法相关制度掌握情况，不知道每人扣 3 分， 回答不全每人扣酌情扣 0.5-2.5 分 （2）制定本院产科业务人员培训计划、培训内 容符合产科实际工作需要 （2）查阅培训计划，无计划扣 3 分，无培训讲义扣 2 分，培训讲义与产科实际不相 符扣 1-3 分 （3）组织产科医护人员进行新生儿窒息新法复 苏知识培训及考核，产儿科医护人员掌握新法复 苏技术。组织所有儿科医师参加儿科高级生命支 持技术培训，并考核合格 （3）查培训记录,未对产儿科进行全员培训扣 10 分； 抽查产科医护人员共 4 人，进行操作考核，新法复苏方法操作不规范的，每例视情 况扣 0.5-2.5 分。抽查儿（内）科医师 1 人，进行考核，操作不规范的，视情况扣 0.5-2.5 分。 （4）送产儿科人员到上级医疗保健机构进修学 习，每年至少派 1 人进修学习 1 个月以上 40 （4）查阅进修申请表及鉴定表，产科、儿科每缺一科外出进修的扣 5 分，进修学 习不符合要求的扣 3 分 7. 落实计划生育职责工作要求 （1）制定本院计划生育证明查验制度和计划生 育手术证明管理制度 （2）组织相关人员学习有关文件和规定 （3）严格执行孕产妇计划生育证明查验制度 （4）严格执行严禁非医学需要的胎儿性别鉴定 的规定 50 （1)无本院计划生育证明查验制度和计划生育手术证明管理制度扣 10 分 （2）查看有无组织学习记录，未组织学习扣 5 分。询问 3 名产科医务人员对有关 文件规章制度的知晓情况，酌情评分 （3）查看产检门诊登记本及出入院登记本，对孕产妇计划生育证明持有情况有无 查验、登记。无查验登记每例扣 1 分，对于无计划生育证明者，未按按规定通报计 划生育部门者，每例扣 2 分 （4）医院未制定严禁非医学需要的胎儿性别鉴定的规章制度扣 2 分。查看 B 超室 工作记录，发现进行非医学指征的胎儿性别鉴定每例扣 20 分 8. 落实高危妊娠管理制度 （1）制定本院的高危妊娠管理办法及程序，对 高危妊娠孕妇可以进行有效的追踪招回。 （2）按广州市高危妊娠管理办法（修订）、 （穗卫基200918 号）及关于规范广州市母 婴保健技术服务工作登记表（册）的通知 （穗卫基【2006】16 号）有关要求，每次产检 及时发现高危因素并进行评定，规范使用高危 妊娠管理个案登记卡及高危妊娠管理登记册， 高危因素评定准确、无漏评。 （3）严格按照广州市高危妊娠管理办法（修 40 （1）无本单位高危妊娠管理办法及程序的扣 10 分；询问工作人员查看资料，无追 踪召回措施的扣 5 分。 （2）抽查产检门诊 10 份高危妊娠病例及住院部已分娩出院 10 份高危病历，核对 高危妊娠管理登记册及高危妊娠管理个案登记卡，未规范使用登记表册的扣 5 份， 登记错漏的每例扣 1 分。 （3）抽查产检病历及住院病历各 10 份，超出本单位监护范围的高危妊娠，每发生 一例扣 5 分。（已告知高危妊娠情况并建议转诊，而家人拒绝并签字的除外，本项 可扣为负分） （4）询问工作人员高危妊娠运作情况，门诊与住院部沟通不顺畅扣 3 分。抽查已 分娩出院的高危住院病历 20 份，核对高危登记卡和高危登记册，如卡、册中未登 记高危结局的每项扣 2 分。 5 订）规定范围进行高危妊娠监护，严禁超范 围监护。 （4）高危门诊与住院部有信息沟通，对高危妊 娠病例能及时进行结局追踪并结案登记。 6 检查内容 分值 扣分标准 扣分及原因 实得分 9.落实出生医学证明管理制度 （1）制定本单位出生医学证明管理细则，管理 到位 （2）有检查质控措施并组织实施 （3）领证、盖章、发证分人专管，任一交接环 节有签领登记；按照关于规范广州市母婴保健 技术服务工作登记表（册）的通知（穗卫基 【2006】16 号）有关要求，对出生医学证明领 取、发放、废证处理进行登记 （4）废证及时上交区、县管理部门 （5）规范出生医学出生证明专用章规格 20 （1）无本单位出生医学证明管理细则扣 10 分，有细则但管理不到位的扣 2-8 分 （2）无监督质控措施扣 5 分；有监督质控措施但未组织实施扣 3 分 （3）领证、盖章、发证分人专人管理，每缺一人扣 1 分；交接环节无签领登记扣 2 分；出生医学证明领取、发放、废证处理登记不规范的每项扣 2 分 （4）查区、县管理部门所收废证是否与废证登记相符，不相符扣 3 分 （5）按照有关文件要求，规范刻制出生医学证明专用章，直径（外径）32mm，不 符合规范要求扣 3 分 10.落实孕产妇死亡管理办法 （1）严格执行广州市孕产妇死亡管理办法， 按要求完成孕产妇死亡上报 （2）发生在本院的孕产妇死亡，由医务科组织 相关科室进行孕产妇死亡一级评审。参加区组织 的二级孕产妇死亡评审，并做好记录 （3）每年度对孕产妇死亡进行针对性分析，提 出改进意见及措施 （4）孕产妇死亡杜绝漏报 30 （ 1） 与 市 、 区 （ 县 ） 提 供 该 院 孕 产 妇 死 亡 上 报 的 资 料 核 对 ， 孕 产 妇 死 亡 上 报 不 及 时 每 例 扣 2 分 （2）查阅死亡评审记录本，院内孕产妇死亡未按要求由医务科组织相关科室参与 评审的扣 3 分，漏评 1 例扣 5 分；产科主任及相关人员参加二级评审，本院发生 的孕产妇死亡要有医务科人员参加二级评审，做好记录，对评审中发现的问题及 时提出整改措施，未按规定参加二级评审的扣 5 分。 （ 3） 院内未对孕产妇死亡进行分析的扣 5 分，有分析无针对性酌情扣 0.5-4 分 （4）核对医院统计室或信息科、门诊、急诊科死亡登记及产科质量报表，凡本次 检查发现孕产妇死亡漏报或错报一例扣 10 分；通过区漏报调查发现的孕产妇死亡 漏报，每例扣 3 分 7 检查内容 分值 扣分标准 扣分及原因 实得分 11.落实围产儿死亡管理制度 （ 1） 有围产儿死亡登记，对转院的新生儿有 追踪及转归登记 （ 2） 围产儿死亡数上报准确，杜绝漏报 （ 3） 由医务科组织产儿科及相关科室进行院 内围产儿死亡评审 （ 4） 每年度有围产儿死亡情况针对性分析。 对评为可避免及创造条件可避免死亡影响因素 主要是医疗保健机构的病例的要提出改进措施。 （5）积极推进围产儿死亡尸解工作 30 （ 1） 无围产儿死亡登记扣 2 分；未追踪转院新生儿转归的每例扣 1 分。（扣完 为止） （ 2） 核对医院产科、新生儿科、儿科门诊、急诊科及病案室等相关科室围产儿 死亡的原始数据与产科质量报表上报数，每漏报或错报一例扣 25 分；由区漏报 调查发现的围产儿死亡漏报，每例扣 3 分 （ 3） 医务科未组织产儿科及相关科室进行围产儿死亡评审的扣 10 分；围产儿死 亡评审数与死亡数核对，每漏评一例扣 2 分 （ 4） 无年度围产儿死亡相关因素分析扣 5 分，分析无针对性酌情扣 1-3 分；对 评审结果为创造条件可避免死亡、可避免死亡，与本院相关但未分析并提出改进 措施的每例扣 3-5 分 （ 5） 检查围产儿死亡病历，无尸解同意书及家属签署意见的每例扣 1 分，死亡 围产儿每尸解 1 例加 1 分，最多加 5 分。 12. 落实转诊、会诊制度 （ 1）组织学习广州市高危妊娠管理办法 （修订）（穗卫基200918 号）文件精神， 医务人员掌握医院监护范围及转会诊工作要 求。 （2）设立院内产儿科抢救小组，有紧急抢救 预案，转诊程序，呼叫通畅，有转诊、会诊登 记本，对转出病人有追踪结案。 （3）院领导参与急危重症抢救组织工作，有 抢救记录，杜绝超范围监护 （4）有转送病人条件：交通工具、急救药箱 及配套设施，转诊及时 40 （1）通过询问、查看学习记录了解，未组织学习扣 5 分；询问产儿科医生各 2 名， 考核转诊有关规定的掌握情况，回答不全每人酌情扣 0.5-2 分 （2）无院内产儿科抢救小组的扣 5 分；呼叫不通畅扣 2 分；无转诊程序扣 5 分； 查转会诊登记本，对转入、转出病人未进行追踪的每例扣 2 分 （3）医务科长及院主管领导未参加急危重症抢救组织工作扣 5 分；无急危重症抢 救记录扣 5 分，记录不全扣 2 分；查转会诊登记本及危重病人抢救记录本，发现 超超范围监护，每例扣 5 分 （4）不具备转送病人条件（包括交通工具）扣 4 分。查急危重病人抢救记录或危 急重病历，急危重病人延误会诊的每例扣 10 分 13. 落实新生儿疾病筛查管理制度 （1）执行广州市新生儿疾病筛查管理办法 ，进行筛查质量监控。 （2）完成新生儿疾病筛查各项要求指标。 5 （1）未开展新生儿筛查工作或未纳入管理的不得分，即扣 20 5 分；未落实 筛查工作监控与管理的扣 5 3 分 （2）与市筛查中心或区、县提供的该院进行疾病筛查的名单或数据相核对， 凡发现无原因漏筛查的每例扣 1 分。阳性召回率未达 100%的扣 2 分；标本合格 率未达 100%扣 2 分（注：有特殊原因除外） 8 检查内容 分值 扣分标准 扣分及原因 实得分 14.开展新生儿听力筛查工作 （1）按照广州市新生儿听力筛查管理办法 ，在新生儿监护 人知情同意并签署知情同意书的前提下，在新生儿出生后 2-5 天至出院前进行初筛，普通筛查对象采用 OAE 进行新生儿听力 筛查，重点筛查对象采用 OAE+AABR,未配备 AABR 应的转送到 相应的机构进行筛查。 （2）对筛查未通过者于生后 42 天内进行复筛；复筛阳性的婴 儿转诊到专门机构进行诊断与评估，并做好相应工作记录。 （3）医务科负责本院听力筛查管理工作，制定本院新生儿听 力筛查管理制度，定期质控；参加市、区组织的培训、例会， 有培训学习和例会记录，并组织落实。 （4）配备专用房间，指定专人负责新生儿听力筛查工作，筛 查人员经过专业培训，取得听力筛查岗前培训合格证。 （5）使用广州市统一样式的听力筛查报告单、转诊单及筛查 登记本，做好资料的登记和存档工作。及时将新生儿听力筛查 的情况录入围产保健-产时出生医学证明管理软件的新生 儿听力筛查信息模块”中，按规定要求及时上传给广州市妇幼 保健院。 （6）新生儿听力筛查覆盖率 100%。 15 （1）未开展新生儿听力筛查工作，即扣 315 分；未签署知情同意书的扣 2 分， 筛查方法不规范的扣 1 分。 （2）查看相关工作记录，复筛不落实扣 1 分；转诊工作不落实扣 1 分。 （3）检查医务科工作记录，无新生儿听力筛查制度的扣 0.5 分，无定期质控 的扣 0.5 分；无参加市、区组织的培训、例会扣 1 分；工作不落实的扣 1 分 （4）无新生儿听力筛查专用房间扣 2 分，面积不达 15 平方米扣 1 分，噪音超 过 45 分贝 A 声级（dBA)标准扣 0.5 分，无专人负责新生儿听力筛查工作扣 1 分,筛查人员未经培训无岗前培训合格证（母婴保健技术考核合格证）扣 0.5 分 （5）无资料登记和存档扣 1 分，资料填写不规范的扣 0.5 分；无录入的扣 0.5 分，录入不及时扣 0.25 分，上传不及时扣 0.25 分 （6）新生儿听力筛查覆盖率每降低 10%扣 1 分 15.执行妇幼卫生基层网职能，掌握全镇的基本情况 （1）妇幼卫生工作有人专管，并熟悉业务。 （2）掌握全镇的妇幼工作（如孕产妇保健管理、儿童保健管 理等） （3）掌握出生、婴儿死亡、孕产妇死亡、居住辖区内的流动 人口孕产妇情况并建册登记 （4）开展基层妇幼卫生工作，定期召开妇幼例会，通传妇幼 信息的资料 30 （1）未设人专管妇幼工作扣 10 分，通过询问对业务不熟悉扣 1-5 分。 （2）不能提供本镇各村的妇幼卫生工作情况的扣 5 分；询问有关人员或查资 料，无保证孕妇早孕建卡、产前检查及产后访视的可靠措施扣 5 分 （3）提供出生、婴儿死亡、孕产妇死亡、居住辖区内的流动人口孕产妇情况， 每缺一项扣 2 分，未建册登记的，每项扣 2 分 （4）无定期（每季度）召开妇幼例会扣 5 分；查妇幼例会记录资料，无针对 妇幼卫生工作内容扣 2 分 9 16.开展宣教工作 （1）面对社区群众的宣教 有对社区的宣传计划、宣传内容 有组织村（街）镇开展宣传活动，宣传栏或板报 4 期/年 有产前保健、母乳喂养等知识宣传册或单张 （2）妇产科病房、门诊的宣教 门诊、病房走廊设关于妇幼保健知识的宣传栏/板报 孕妇学校有宣教大纲、宣教讲义及上课报到登记资料 宣教内容具科学性 30 （1）无宣传计划扣 5 分、无宣传内容扣 5 分、内容不适合群众需要扣 3 分 （2）未组织村（街）镇开展宣传活动扣 2 分；无更换计划扣 2 分；每年不足 4 期或无存档每期扣 1 分； （3）无派发给群众的妇幼保健知识的宣传资料扣 6 分，未能包含产前保健、 母乳喂养知识的，每缺一项扣 2 分 （4）医院内无妇幼保健知识的宣传栏/板报扣 3 分 （5）孕妇学校无宣教大纲、宣教讲义扣 3 分；无孕妇上课报到登记资料扣 2 分 （6）宣教内容不全或科学性不强扣 2 分 17.妇幼卫生信息工作情况 （1）查看分娩登记册，产科质量所报数据与分娩登记册相符 （2）分娩资料进行计算机管理，及时录入产时软件 （3）对孕产妇、围产儿死亡实施有效管理，避免漏报 10 （1）分娩登记项目能否满足产科质量报表要求，报表的每项均有收集原始资 料的证据，每缺少一项扣 2 分（扣完为止）；抽查某一季度的产科质量报表与 分娩登记册核对，数据不符每项 2 分。 （2）抽查某一季度的分娩资料，核对分娩登记册与产时软件，产时软件录入 错误或不及时的，每处扣 2 分。 （3）通过询问及考察了解对死亡信息管理情况，条理不清有漏洞扣 5 分。查 对医院急诊科、儿科、产科、信息科、病案室的死亡登记、死亡医学证明等资 料，与医院上报的产科质量报表中孕产妇、围产儿死亡数核对，每发现 1 例死 亡遗漏登记或漏报扣 1 分（扣完为止）。 10 二、医疗技术质量现场考查 （一）病历抽查方法：1.受 检 医 院 按 检 查 类别列出所有的孕产妇 病 案 号 ， 由 检 查 组 随 机 抽 取 该 类 病 历 的 需 要 数 量 进 行 检 查 。 2.由检查组成员直接到病案室按疾病诊断名进行检索，抽取应检的病案数量。 3.由检查组成员在出院登记本中抽取病案数量进行检查。 （二）检查范围：查 2007 年 10 月份以后的妇产科病历 检查内容 分值 扣分标准 扣分及原因 实得分 1. 5 本高危妊娠病历 （ 1） 符合高危妊娠监护范围 （ 2） 监护、处理方法合理 40 （ 1） 超出该院监护能力范围而未转诊或请会诊的高危妊娠病历，每例扣 5 分；转诊或 请会诊不及时每例扣 3 分。 （ 2） 对监护范围内的高危妊娠违反操作常规每例扣 5 分，监护、处理方法不得力，每 例扣 2-4 分（扣完为止）。 2. 3-8 份病历，包括围产儿死亡病历、孕产妇死 亡病历、产科并发症及重症抢救病历（如医院 无某种类型病例，可不提供）。 （1）规范实行产前产前诊断及产前监护 （2）新生儿窒息新法复苏 （3）产科并发症与危重症抢救的发生与本院关系 （4）进行有效的监护与治疗 60 （1）按照产检常规，在孕 28 周前可以通过产前检查发现的死胎、畸形要及时终止妊 娠，若因不及时终止妊娠而进入围产期发生的围产儿死亡每例扣 5 分；产前监护不力 的每例扣 5 分；产程处理违反常规的每例扣 5 分 （2）新生儿窒息新法复苏不规范的，每例扣 10 分 （3）由于本院原因发生并发症或抢救的每例扣 5 分 （4）监护、治疗不当每例扣 5 分；超标准监护的每例扣 5 分。 3. 3-5 份诊断为产后出血病历（如有晚期产后出 血的应全部提供并由专家抽查） （1）产后出血诊断 （2）产后出血测量方法准确 （3）对产后出血进行合理、有效的监护与处理 40 （ 1） 产后出血的诊断是否正确，结合病历的有关检查项目分析出血量的观察与记录是 否准确，不正确或不准确的每处扣 5 分，病历中不能反映 24 小时出血量观察记录的， 每例扣 5 分； （ 2） 产后出血测量方法不准确扣 10 分； （ 3） 处理产后出血违反监护与处理常规每例扣 5 分；监护、处理不得力每例扣 2 分； 11 检查内容 分值 扣分标准 扣分及原因 实得分 4. 10 本已分娩产科病历，包括顺产、阴道 助产、剖宫产及使用催产素病历 （ 1） 产 程 图 、 分 娩 记 录 规 范 填 写 （ 2） 产时监护方法是否合理 （ 3） 产后出血准确观察、记录填写规范清楚 （ 4） 掌握阴道助产的适应症与操作常规 （ 5） 剖宫产指征明确；剖宫产手术记录规范； 对剖宫产病例进行有效的术前、术中、术后 检查监护 （ 6） 规范使用催产素：催产素使用指征明确； 有专人看护并规范使用催产素记录表；正确 使用催产素 110 （ 1） 产程图、分娩记录每发现一处错漏项扣 3 分，产程图不能反映分娩过程或反映问 题而医护人员不予处理扣 4 分，分娩记录不能完整描述分娩过程扣 2 分； （ 2） 产程监护不得力每例扣 3 分；违反医疗操作常规每处扣 4 分； （ 3） 未反映有观察与记录 24 小时产后出血量的每例扣 2 分； （ 4） 阴 道 助 产 适 应 症 的 掌 握 与 助 产 时 机 掌 握 不 当 每 例 扣 3 分 ， 违 反 医 疗 操 作 常 规 每 处 扣 4 分 ； （ 5） 剖宫产指征不明确、择期剖宫产时机选择不当，每例扣 4 分；手术记录未能清晰 表述手术过程的每例扣 2 分；剖宫产病例术前、术中、术后诊断、治疗、监护不得力 每处扣 4 分； （ 6） 有催产素使用禁忌症而用催产素者扣 20 分；催产素使用前未作详细检查或使用指 征不明确每例扣 2 分；无专人看护每例扣 2 分，未规范使用催产素记录表每例扣 2 分； 催产素使用方法不正确每例扣 5 分。 5.病历综合评分 随 机 抽 取 病 案 室 病 历 5-8 份 。 50 （ 1） 诊断有漏诊的，每漏一项扣 3 分； （ 2） 有违反医疗操作常规的每例扣 5 分，医疗处理不得力每例扣 2 分； （ 3） 有 违 反 广 州 市 各 种 规 章 制 度 规 定 的 每 例 扣 5 分 ； （ 4） 每发现一份不合格病历扣 5 分。病例书写不规范，每处扣 0.5 分； （ 5） 病历书写、病程记录不能导出诊断的每例扣 2 分。 12 三、实地考察 检查内容 分值 扣分标准 扣分原因 实得分 一、 产科 （一）总体配置： 1. 配备急救必备设备及药品， 产科相关科室能及时有效应用。 2.产科业务用房面积100M 2 3、产科病房配胎监仪一台 20 1、必备以下急救设备及物品，缺任何一项扣 2 分，无急救药车扣 5 分，急救药车配置每缺一项扣 0.5 分： 氧气瓶、输液输血器械、婴儿培养箱、电动吸引器、急救药车、担架推车、急救药品除急救车必 备药物外，还应备宫缩剂（催产素、麦角新碱、垂体后叶素） 。急救药车要求如下： 第一层，放置各种急救针剂药：氨茶碱、肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因、钠络酮、盐酸多 巴胺、地塞米松、速尿、硫酸阿托品、酚妥拉明、麻黄素、肝素、鱼精蛋白、罂粟碱、安定、西 地兰、止血敏、止血芳酸、硫酸镁、葡萄糖酸钙；放置 2ml、5ml、10ml 注射器各 2 副；放置各种 急救设备：给氧鼻导管、喉镜、给氧面罩、舌钳、开口器、压舌板、吸痰管、消毒橡皮手套包、 心内注射器。 第二层，放各种用品，如血压计、听诊器、扣诊锤、手电筒、绷带、纱布、胶布、剪刀等。 第三层，放置各种注射液（5碳酸氢钠、甘露醇、乳酸林格式液。低分子右旋糖酐、0.9生理 盐水、5及 10葡萄糖）及各种记录单、记录本和笔等。 2、产科业务用房面积每少 10 M2扣 2 分，最多扣 5 分。 3、产科病房除常规配置设备外，必备胎监仪一台（可与产科门诊共用），无扣 2 分 （二）产科门诊 1.产前检查设备齐备。 1.产前检查设备每缺一项扣 1 分，扣完为止： 产科备检查床、听诊器、体重磅、血压计、胎心听诊器（或多普勒胎心诊断仪）、骨盆测量仪、软 尺、产检病历、起码有与医院共用心电图机、B 超、X 光机、胎监仪（可与产科病房共用） 2.孕管册填写标准 2.现场抽孕管册 10 份，孕管册有缺项每处扣 2 分 3.产检质量 （1）门诊产检病历质量符合要 求 （2）对有异常情况的孕妇及时 诊断、并进行合理有效的监护、 追踪治疗 （3）及时有效地对高危病人进 行监护，能提供对高危孕妇的召 回措施。 （4）对超出监护范围的高危病 人及时转送到上级医疗机构 （5）门诊病人有消毒隔离措施 50 3.抽取门诊产检病历 5 份，未设本院门诊产检病历的扣 10 分 （1）门诊产检病历填写不规范每处扣 1 分 （2）对异常情况孕妇诊断不及时或不正确（如：门诊产检、妊娠图已提示问题但未进行监护处理） 每例扣 2 分 （3）对监护范围内高危妊娠未采取有效监护、处理措施的，每例扣 2 分，不能及时召回高危病人 进行监护、处理的每例扣 1 分 （4）发现有超出监护范围的高危病人未及时转诊的每例扣 5 分； （5）健康人群（如产前检查孕妇、产后 42 天复查产妇）没有与疾病人群分开扣 2 分，产检孕妇 之间无预防交叉感染措施（包括骨盆出口测量尺消毒等），每发现一处不合理扣 2 分。 13 检查内容 分值 扣分标准 扣分原因 实得分 （三）产房： 1. 设在产科病房附近，至少设更 衣室（处）、处置室、值班室、待 产室、医（护）办公室、刷手间、 分娩室、无菌物品间、治疗室（柜） 、洗涤打包室（间）。 2. 布局流程合理，外区、缓冲区、 无菌区分界清楚，设工作人员、孕 产妇、污物排放三通道。 3. 严格落实消毒隔离制度，防止 交叉感染。 4. 分娩室医疗设备齐备。 5.备必备药品。 6.备（共享）产科急救设备及用品 80 1.设更衣室（处）、处置室、值班室、待产室、医（护）办公室、刷手间、分娩室、无菌物品间、 治疗室（柜）、洗涤打包室（间），每缺一项扣 10 分。 2.布局流程不合理扣 10 分，外区、缓冲区、无菌区分界不清扣 10 分，达不到三通道要求的扣 10 分。 3. 不符合消毒隔离制度要求的每处扣 4 分，具体要求如下： （1）外区、缓冲区、无菌区有有效的消毒措施（如悬挂紫外线灯、酸气喷雾等），紫外线灯数量及 高度视房间空间而定（有效消毒范围为直径 2 米以内）； （2）无菌区内要求墙壁、架、台、窗等符合无菌室内设备要求，减少卫生死角，不设窗帘、不挂镜 框、无开放的垃圾筒、与无菌操作无关的物品不放入内； 4.分娩室要求以下基本设备及物品，每缺一项扣 4 分： 分娩床、吊式活动母子无影灯、婴儿及成人吸氧装置（至少两套）、电动吸痰器、胎心听诊器、多 谱勒胎心监护仪、导尿包、产包（臀巾、裤腿、洞巾、治疗盘、卵圆钳 2 把、窥器、宫颈钳、侧剪、 直剪、长针、吸球、直钳 2 把、镊子、角针、圆针、持针钳）、产钳或吸引器，0、4 号缝线、上下 叶拉钩。 磅秤、新生儿抢救台、新生儿抢救器械（小儿气管插管、新生儿喉镜、新生儿复苏囊）、脐带结扎 器械(如脐夹或气门芯)、新生儿滴眼液、探肛针、印台、婴儿被服、新生儿血压计、听诊器、体温 计、骨盆内外测量器、皮尺、砂袋、治疗车、输液架、各型号注射器、治疗盘、消毒用碘酒、酒精、 高效碘、消毒棉球槽、纱布槽、消毒镊、棉枝、消毒手套、升降圆凳、脚踏板、污物桶、挂钟、温 度计及湿度计等。 5.至少备以下药品，每缺一项扣 2 分： 催产素、麦角新碱、1%普鲁卡因、2%丁卡因、硫酸镁、安定、度冷丁，各种注射液（0.9%生理盐水、 乳酸林格氏平衡液、低分子右旋糖酐、5%及 10%葡萄糖等）、5碳酸氢钠、肾上腺素、钠洛酮。 6.不能及时有效应用产科急救设备及用品扣 5-20 分。产科急救设备及用品包括：急救车、输血输液 器械、静脉切开包、导尿管、气管切开包、沙袋、舌钳、开口器、压舌板、氧气设备、吸痰管、心 电监护仪等。 （四）产休区： 1.床位不少于 3 张， 2.每张床净使用面积大于 6 平方米 3.符合爱婴医院的要求 A. 有母婴同室的各项规章制度 B. 有母乳喂养宣传及热线电话 C. 执行爱婴医院的标准 D. 妇科、产科住院病人要分开 30 无产休区该项不得分，即扣 30 分； 1.床位少于 3 张扣 2 分 2.每床净使用面积小于 6 平方米扣 3 分 3.发现不符合爱婴医院标准的，按以下扣分 A.与母婴同室制度不相符的每处扣 2 分 B.24 小时母乳喂养支持热线电话不落实扣 5 分 C.按爱婴医院全球问卷的 10 条措施进行检查，每发现一处不符合爱婴医院要求扣 1 分。 D.未将妇科、产科住院病人分开扣 5 分 14 检查内容 分值 扣分标准 扣分及原因 实得分 二、新生儿科或儿科 1.在全体妇产科医护人员掌握 新法复苏的基础上，最少配备 经过新生儿科专业知识进修半 年以上的医师一名。 2.对于可监护高危孕产妇的医 疗机构，要求设置新生儿科或 新生儿监护室。 3.规范做好重症患儿的救治工 作 30 1.无经过新生儿科专业知识进修医师的扣 10 分，抽查妇产科医护 2-3 名，现场考核新法复苏，视操作 回答情况酌情扣分，每人最多扣 5 分。 2.有高危孕产妇监护职能未设新生儿科或监护室者扣 20 分，同时取消其监护高危孕产妇的资格。 3.抽查 2007 年 10 月份以后的新生儿病历 5 份、围产儿死亡病历 3-5 份，进行分析检查： （1）对救治范围内患儿处理不当每例扣 3 分 （2）按规定做好转诊前救护工作，未做到每例扣 2 分 （3）接诊单位按规定进行接诊或现场救治工作，未做到每例扣 5 分 三、手术室 备产科必须设备及药品 20 除手术室备以下产科设备与物品，每缺少一项扣 1 分 婴儿及成人吸氧装置（至少两套）、电动吸痰器、胎心听诊器、多谱勒胎心监护仪及耦合剂、产钳、磅秤、 新生儿抢救台、新生儿抢救器械（小儿气管插管、新生儿喉镜、新生儿复苏囊）、脐带结扎器械(如脐夹 或气门芯)、新生儿滴眼液、探