1 血液常见症状

Comment Y1: 最主要的造血器官。 Comment Y2: 具有不断自我更新， 多向分化与增殖的能力，又称多能或 全能干细胞。 NO： 学习情境五 血液内科病区病人（一） 学习任务 常见症状体征的护理 一典型工作任务 工作流程：“511”工作过程。即“5 步骤、1 教育、1 管理” 5步骤：评估-诊断-计划-实施-评价 1教育：健康教育 1管理：护理管理 工作方法：六步法 “问查想（分析护理问题）写(护理计划)做(实施)讲（评价） ”。 二学习性工作内容 根据课堂内容完成下列任务： 任务（1）：能写出护理诊断？以组为单位，学生讨论完成。 任务（2）：重点的病情监测内容有哪些？以组为单位，学生讨论完成。 任务（3）：写出主要的护理措施？以组为单位，学生讨论完成。 任务（4）：同学能相互进行健康宣教。学生相互完成。 一. 血液系统的结构功能 （一）造血器官及血细胞的生成 1.造血器官：骨髓，脾，淋巴结，以及分布在全身各处的淋巴组织和单核吞噬细胞系统。 肝、脾造血功能在出生后基本停止，在造血功能应激情况下，肝、脾能够重新恢复造 血，称为髓外造血。 2.血细胞的生成 “造血干细胞” （HSC）各种血细胞的起始细胞，在一定条件和某些 因素调节下，HSC 能增殖，分化为各类细胞的祖细胞，即造血祖细胞。 此外，周围淋巴器官（脾、扁桃体、淋巴结等）也可产生淋巴细胞。血中单核细胞游 骨髓系干细胞 淋巴系干细胞 原粒细胞 原单核细胞 原红细胞 巨核细胞 B淋巴细胞 T淋巴细胞（胸腺内） 白 细 胞 红细胞 血小板 多能干细胞 Comment Y3: 红细胞，白细胞，血小 板。 Comment Y4: 淡黄色的透明液体占 血液容积的 55，含有多种蛋白 质、 凝血及抗凝血因子、补体、抗体、 酶、电解质、激素及营养物质等。 2 走至组织即成为吞噬细胞。 【启发思考】 造血干细胞主要存在于？胎儿脐带血，胎 盘，出生后主要存在于红骨髓。造血微 环境：指造血干细胞定居、存活、增殖、分化和成熟的场所（骨髓、胸腺等）。造血微环境的改 变可导致机体造血功能异常。 （二）血液的组成及血细胞的生理功能 血液组成：血液中的细胞成分血浆。 生理功能： 1红细胞主要功能 红细胞胞质内充满血红蛋白，具有结合与输送 O2和 CO2的功能。 网织红细胞是一种存在于外周血液中的尚未完全成熟的红细胞。骨髓增生旺盛时，外周 血液中可见网织红细胞。 2白细胞主要功能 白细胞种类多，形态不同，功能各异。 白细胞主要功能： 种 类 功 能 中性粒细胞 主要有杀菌或抑菌作用。是入侵细菌的第一道防线。 嗜酸性粒细 胞 具有抗过敏、抗寄生虫作用。 粒细胞 嗜碱性粒细 胞 能释放组胺等生物活性物质，主要与变态反映有关。 单核细胞 吞噬异物，识别、杀伤癌细胞。是入侵细菌的防线。 淋巴细胞 T淋巴细胞参与细胞免疫，B 淋巴细胞形成抗体参与体液免疫 3血小板主要功能 参与止血、凝血过程，保持血管内皮的完整性。 二. 血液病的分类 红细胞疾病 白细胞疾病 血小板异常：ITP、血小板无力症等。 血管壁功能异常：过敏性紫癜等。 血 液 病 分 类 出血性疾病 各种贫血、溶血、红细胞增多症等。 粒细胞缺血症、白血病、淋巴瘤等。 凝血功能障碍：血友病、DIC 等。 Comment Y5: 主要了解骨髓造血干 细胞生成的质与量的变化，对 多数血 液病的诊断和鉴别诊断起决定性作用。 Comment Y6: 举例：临床上 为避免治 疗性损伤而引起病人出血不止，做各 项创伤性检查和治疗如内镜检查，拔 牙术，人工流产等前的常规检查项 目。 3 三.血液病的常用检查方法 1外周血象检查 部分外周血细胞正常值 种 类 正 常 值 红细胞 （RBC） 男（45.5）X10 12/L，女（3.55.0）X 10 12/L 血红蛋白 （Hb） 男 120160g/L，女 110150g/L 白细胞 （WBC） （4.010.0）X 10 9/L 血小板 （PLT） （100300）X 10 9/L 网织红细胞 在外周血中占 0.5%1.5%，绝对值（77 + 23）X 10 9/L 2骨髓象检查 正常骨髓增生明显活跃，粒、红比例适当（2：14：1） ，易见到巨核细 胞。 3细胞化学染色 常有助于白血病鉴别诊断及指导缺铁性贫血的诊治。 4束臂试验 用血压计袖带缚于上臂后充气，使血压维持在收缩压与舒张压之间，持续 8min后放松袖带，5min 后记录前臂屈侧直径为 5cm圆周内的新出血点数目。超过 10个为 阳性，表示毛细血管脆性增加。 5出血时间（BT）测定 Duke 法测定正常值为 13min，BT4min 为延长。 6凝血时间（CT）测定 试管法正常值为 412min，CT12min 为延长。 四.常见症状护理要点 （一）贫血 一.概念 贫血（anemia）是指外周血液在单位容积内的血红蛋白浓度（Hb） 、红细胞计数（RRC） 和（或）红细胞比容（HCT）低于正常最低值的一种病理状态。其中以血红蛋白浓度降低最 为重要。 国内诊断贫血的标准为： 成年男性 Hb 90 g/L 症状轻微 中度 6090 g/L 活动后气促、心悸 重度 3059 g/L 休息时仍气促、心悸 极重度 100 3235 32 巨幼细胞性贫血。 正常细胞 性贫血 8010 0 3235 2632 再生障碍性贫血、急性失血性贫血、溶血 性贫血。 小细胞 低色素性贫血 80 32 26 缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、珠蛋白 生成障碍性贫血。 （四）按骨髓红系增生情况分类 分 类 临 床 类 型 骨髓增生不良性贫血 再生障碍性贫血。 骨髓增生性贫血 除再生障碍性贫血以外的贫血。 三.临床表现 Comment Y7: 最常见，最早表现。 Comment Y8: 最突出体征，病人就 诊的主要原因。 Comment Y9: 相关贫血中详细讲 解。 Comment Y10: 讨论归纳。 Comment Y11: 若脉搏100 次/分， 停止活动；由平卧到坐、站动作要 缓慢；站起或行走时若感头晕或 心悸，要立即睡倒或蹲下。 5 （一）一般表现：疲乏，困倦，软弱无力，皮肤粘膜苍白，临床常以指（趾）甲、口唇粘 膜和睑结膜等处苍白情况，作为诊断的依据。 （二）神经系统的表现： 头晕，头痛，耳鸣，失眠，多梦等。 （三）呼吸系统表现 呼吸加快，不同程度的呼吸困难。 （四）心血管系统：心肌，气促，活动后明显加重。 （五）消化系统表现：食欲不振，恶心，胃肠胀气，腹泻，便秘，舌炎，口角炎等。 （六）泌尿生殖系统： 夜尿增多，闭经，月经过少等。 四.治疗要点 1.病因治疗 ：积极寻找和去除病因是治疗贫血的首要原则。 2.药物治疗：如缺铁性贫血补充铁剂。 3.对症和支持治疗：输血。 五.护理 1休息与活动 轻度贫血可适当活动，但不可疲劳。 中度贫血要增加卧床时间，但生活可以自理。 重度贫血（血红蛋白60g/L）应绝对卧床休息，同时给予氧气吸入，若有心衰应给予 半卧位。 2合理饮食 给予高蛋白、丰富维生素、清淡、易消化饮食，特别要注意补充造血原料， 均衡膳食，不可挑食。 3输血或成分输血的护理 若病人需输血，要及时做好配血及输血过程中的病情观察；贫 血治疗的关键在于找出病因，有针对性地治疗，要主动协助医生寻找和分析病因，配合医 生做好骨髓穿刺等辅助检查，按时按量用药，并密切观察疗效。 4进行健康指导 介绍疾病相关知识、自我保健、自我护理方法，增强病人治疗疾病的信心。指导病人注 意自我防护。 （二）出血及出血倾向 止血、凝血功能障碍而引起的自发性出血或轻微损伤后出血不止的一种症状。 1.护理评估 （1）病史。 （2）身体评估 监测生命体征，特别注意血压、脉搏情况；观察皮肤、粘膜有无瘀点、瘀 斑、牙龈出血等情况；有无头晕、眼花、乏力、出冷汗、尿量减少等低血容量表现；有无 咯血、呕血、便血、尿血等内脏出血的表现；有无意识改变、头痛、呕吐、视力模糊、昏 迷等颅内出血表现。 （3）了解辅助检查结果。 2.护理诊断/问题 （1）组织完整性受损 与血小板异常、凝血因子缺乏、血管壁异常有关。 （2）恐惧 与出血量大或反复出血有关。 3.护理措施 Comment Y12: 各种注射、穿刺、 拔牙、手术， 举例临床护士在给血 液病病人做静脉注射时尽量不扎 止血带，不拍打静脉，护理操作动 作准确、轻柔。等。 Comment Y13: 血液病病人死亡的主 要原因之一。 Comment Y14: 举例：儿科一白血病 患儿，在由普通病房搬至特护 病房时， 出现头痛，口角歪斜症状，医生诊断发 生颅内出血，后病情进展迅速，抢救无 效死亡。 6 （1）病情观察：观察出血部位、出血量、出血时间及生命体征的变化情况；观察有无意识 障碍、视力改变、头痛、呕吐、血便、血尿；了解血红蛋白浓度、红细胞数、血小板计数 变化情况。皮肤黏膜出血易被发现，颅内及内脏出血不易被及时察觉，要警惕。 （2）合理休息。轻度出血适当活动，但避免剧烈活动，避免用力咳嗽、排便，避免屏气， 避免情绪激动，避免跌倒、碰撞等。BPC50X10 9/L时，要限制活动，BPC20X10 9/L时，绝 对卧床休息。 （3）各部位出血的预防及护理 1）皮肤出血的防治护理： 保持床单平整，被褥衣服轻软，避免皮肤摩擦及肤体受压。勤剪指甲，避免搔抓。尽量 避免人为的创伤，必须注射时，于快速拔针后立即用干棉球较长时间加压迫止血，直至针 眼无渗血。注意更换注射或穿刺部位，以免反复损伤引起局部血肿。 2）鼻出血的防治护理：保持室内湿度在 50%60%忌挖鼻孔且不用力擤鼻涕，鼻腔干燥时， 可轻轻涂少许抗生素软膏或用少许石蜡油。 少量鼻腔出血时，用消毒干棉球或肾上腺素棉球填塞鼻腔止血，并局部冷敷。 大量出血（后鼻腔出血）可用凡士林油纱条填塞。填塞后每日二次用无菌液体石蜡油滴 入填塞纱条上，每日二次口腔护理。观察鼻周皮肤颜色，注意有无感染。术后 3天取出或 更换纱条。 3）口腔、牙龈出血的防治护理： 指导病人用软毛牙刷刷牙，不用牙签剔牙；保持口腔清洁，进餐前后和睡觉前后用冷 开水或生理盐水漱口； 牙龈渗血时，可用肾上腺素棉球或明胶片局部压迫止血，或局部涂沫三七粉、云南白 药，用 1%过氧化氢及时清除口腔陈旧血迹，避免陈血对口腔黏膜的刺激，防止口腔黏膜溃 烂、感染。饮食宜软，勿烫，避免口腔黏膜损伤。 4）眼底及颅内出血的防治护理： 指导病人不用力揉搓眼睛，不用眼过度，预防眼底出血。血小板低于 20X109/L，应绝 对卧床休息，减少活动，给予半流少渣饮食，保持大便通畅，有便秘者给予开塞露或温水 灌肠以助排便，防止用力排便而引起颅内压增高导致颅内出血。 若出现头痛、头晕、呕吐、视物模糊、颈项强直等症状时警惕颅内出血，并协助医生处 理： 立即去枕平卧，头偏一侧，减少不必要的搬动。 吸氧。保持呼吸道通畅。 按医嘱快速静滴 20%甘露醇、地塞米松，速尿，以降低颅内压。 观察并记录生命体征、意识状态及瞳孔，尿量变化情况。做好重病交接班。 头置冰袋或冰帽。 5）内脏出血的防治护理： 避免生硬、粗糙饮食。 消化道小量出血，可进食冰凉流质饮食，大量出血时，则应禁食，做好输血前准备，保 持静脉通道通畅，保证液体和止血药物准确及时输入。 7 6）关节出血的防治护理： 关节活动度不可过大，避免关节过度负重，避免剧烈运动。 一旦发现有关节出血，要停止活动、卧床休息、抬高患肢、并将患肢置功能位，冰袋冷 敷出血关节，压迫止血。 4谨慎用药 谨慎使用抗血小板药物，如阿司匹林、抵克力得等。 避免对血小板明显降低的病人进行酒精擦浴。 5心理护理 消除病人不安情绪 保持环境安静、舒适。关心、安慰病人，及时向病人及 家属解释病情，消除病人恐惧感，积极主动配合治疗。 （三）继发感染 护理评估： 病史 有无感染的诱因；有无感染及感染灶的表现。 身体评估 生命体征，尤其体温的变化；口腔黏膜、咽、扁桃体、肺部、下腹部、输尿 管、肾区。 实验室及其他检查 常见护理诊断： （1）有感染的危险 与正常粒细胞减少、免疫功能下降有关。 （2）体温过高 与感染有关 （3）知识缺乏 缺乏有关预防感染的知识 目标： （1）感染及时发现和处理 （2）体温正常 （3）知道引起感染的危险因素，并能预防 护理措施和依据： （1）有感染的危险 1、观察病人有无感染征象，如有及时通知医生。 2、饮食 鼓励进食。 3、预防口腔、皮肤、肛周和肠道感染 口腔护理：漱口；口腔有溃疡时，增加漱口次数，局部用维生素 E、口腔薄膜；如有真菌 感染，可用 2.5%制霉菌素或碳酸氢钠液含漱。皮肤护理：女病人注意会阴部的清洁。肛周 护理：睡前、便后用 1：5000 高锰酸钾溶液坐浴约 20 分钟。保持大便通常，防止肛裂。有 肛周脓肿，应通知医生，切开引流，并用抗生素。预防肠道感染。 4、外源性感染 保持病室清洁，空气新鲜，温度适宜。定时通风，用紫外线湖臭氧照射每 周 2-3 次约 20 分钟。限制探视的人数和次数，防止交叉感染。 5、按医嘱用浓缩粒细胞液。 （2）体温过高 高热病人禁用酒精擦浴，防