04-湖北省示范乡镇卫生院评审标准(试行)

、 否决标准 评 审 指 标 参考指标 评 审 内 容 分 值 分 评审方法与扣分标准 评审记录与实得分值 分 1、机构性质 由政府举办并实行“县办县管”。 查看相关资料。 2、人员编制 按照关于加强乡镇卫生院机构编制 管理的意见（鄂编发200929 号）的 要求配备乡镇卫生院编制。 查看本院编制文件 3、一体化管理 按照省卫生厅关于进一步加强乡村 卫生服务一体化管理工作的通知 （2009154 号）要求实行乡村一体化 管理。 查看相关文件资料。 4、标识标牌 按照湖北省乡村卫生机构形象设计 手册的规范要求统一标识标牌。 现场查看。 5、执业水平 单位和职工申报年度内无违反国家法 律法规的行为，无一级医疗事故（医院负 完全责任或主要责任一次，或负次要责任 二次）发生。 查看相关文件。 6、传染病防治 一票 否决 传染病漏报率0.5%，并无瞒报。 查看相关文件。 - 2 - 二、基本标准 评 审 指 标 参考指标 评 审 内 容 分 值 分 评审方法与扣分标准 评审记录与实得分值 分 1、依法执业 30 查看相关文件资料 请据实填写和评分 1.1 机构执业 医疗机构执业许可证合法、有效； 未经批准不得擅自改变机构名称或冠以医 院名称。 10 未及时变更注册，扣 5 分；未 经批准擅自改变机构名称或冠以医 院名称，扣 5 分。 1.2 人员执业资 格 卫生技术人员、财务管理等其他工作 人员必须取得相应执业资格并注册。 10 抽查 5 名工作人员，一人无相 关执业证书或证书未注册，扣 2 分； 超过 3 人不得分。 1.3 人员执业范 围 专业技术人员无超范围执业情况；非 卫技人员不得从事医疗卫生技术工作。 10 抽查 5 名工作人员，发现超范 围执业，扣 5 分；发 现 非 卫 技 人 员 从 事 卫 技 工 作 ，扣 5 分。 2、科室设置 170 实地查看 请据实填写和评分 2.1 公共卫生科 设有疾病控制室、预防接种门诊、妇 女保健和儿童保健室、健康教育与慢性病 防治室、资料室。 30 必设置科室缺一室，扣 6 分； 一室不具备条件与设备，扣 3 分。 2.2 门诊部 设有急诊抢救室、内（儿）科诊断室、 外科诊断室、妇产科诊断室、五官科诊断 室、中医诊断室、针灸理疗室、处置换药 室、注射室、输液室、留观室、感染性疾 病诊断室（发热门诊、肠道疾病门诊分设） 。 48 必设置科室缺一室，扣 4 分；一室不具备条件与设备，扣 2 分。 湖北省示范乡镇卫生院评审标准（试行） - 3 - 2.3 住院部 设有内儿科、外科、妇产科（产房） 、 手术室，床位设置应符合规范。 20 必设置科室缺一室，扣 5 分； 床位超过 100 张，扣 3 分。 2.4 医技科室 设有化验室、心电图室、超声检查室、放射科。 16 必设置科室缺一室，扣 4 分； 一医技科室不具备条件与设备，扣 2 分。 评 审 指 标 参考指标 评 审 内 容 分 值 分 评审方法与扣分标准 评审记录与实得分值 分 2.5 药房 一般卫生院可设中西药房；中心卫生院要求分设西药房和中药房。 10 未按要求设置中、西药房不得 分；中心卫生院未分设，扣 5 分； 设。不具备条件与设备，扣 5 分。 2.6 辅助用房 设有消毒供应室、洗衣房、配电房、 医疗废物暂存间及焚化炉（可合并设置） 。 15 辅助用房缺一室，扣 3 分；一室不具备条件与设备，扣 2 分。 2.7 行政科室 设有办公室、医务科、护理部（院感 办） 、财务室、病案管理室、新农合（含医 保）管理办公室、乡村卫生一体化管理办 公室。 31 管理科室缺一室，扣 4 分；一 室不具备正常工作条件与设备，扣 2 分。 3、规章制度 40 查阅资料、询问了解 3.1 规章制度 应制定必备 25 项规章制度和岗位责任 制（见附件 1） ，并统一制成匾牌悬挂于相 应位置，或印制成册，做到医务人员人手 一份。 25 缺一项制度，扣 1 分；缺匾牌 或手册，扣 10 分。 3.2 制度落实 应落实工作制度，实行岗位责任制； 特别要加强对关键环节、重点部门、重点 岗位的管理。 8 随 机 抽 查 4 个 制 度 ， 一 项 未 落实 扣 2 分 。 - 4 - 3.3 规章制度知 晓度 各科室负责人必须知晓本院相关规章 制度。 7 对临床、医技、公卫、行管、 总务等 5 名科室负责人和 2 名医务 人员进行测试，1 人对本院相关制 度或职责不知晓，扣 1 分。 评 审 指 标 参考指标 评 审 内 容 分 值 分 评审方法与扣分标准 评审记录与实得分值 分 4、公共卫生服务 240 查阅资料、询问了解 4.1 居民健康档 案 开展辖区疾病谱调查，掌握主要健康 信息，建立居民健康档案，并提出干预措 施；本乡镇内农村居民家庭健康档案规范 建档率超过省当年标准 5%。 50 末建档或未按规范建档，不得 分。建档率低于要求，按比例扣分； 抽查三所村卫生室进行复核，一所 村卫生室建档率低于要求或未按规 范建档，扣 10 分。 规范建档率每高于要求 5%， 额外奖励 10 分。按卫生部标准实 行电子健康档案，额外奖励 10 分。 4.2 健康教育宣 传 免费提供健康教育咨询服务及宣传材 料；设置健康教育宣传栏并每月更新内容。 5 未免费提供咨询服务或宣传材 料，扣 2 分；未设置宣传栏扣 3 分， 未按要求更新扣 1 分。 4.3 健康教育知 识讲座 每月针对健康素养基本知识和技能及 辖区重点健康问题开展一次健康知识讲座 等活动。 5 评审年度内未开展知识讲座， 不得分；缺一次，扣 2 分。 4.4 居民卫生核 心知识知晓率 85% 普及卫生知识，居民卫生核心知识知 晓率达 85%。 7 随机抽查一个村 10 名居民 健康知识问卷调查 ，居民卫生 核心知识知晓率85 %，按比例扣 湖北省示范乡镇卫生院评审标准（试行） - 5 - 分。 4.5 儿童保健管 理 执行湖北省儿童保健管理实施细则 ， 建立儿童保健手册 。 5 未建立儿童保健手册不得 分。 4.6 新生儿保健 开展新生儿保健，对新生儿至少进行 2 次新生儿访视，包括健康检查、母乳喂 养和新生儿护理指导；对高危新生儿增加 随访次数并及时转诊。 6 未开展新 生 儿 保 健 系 统 管 理 不 得分，管理率低于 100%按比例扣 分；未达到新生儿保健系 统 管 理 基 本要求，一项扣 1 分。 评 审 指 标 参考指标 评 审 内 容 分 值 分 评审方法与扣分标准 评审记录与实得分值 分 4.7 婴幼儿保健 开展婴幼儿保健，对 1 岁以内的婴儿 进行 4 次、1-3 岁幼儿每年进行 2 次健康 检查和保健指导，包括生长发育监测及评 价、辅食指导、心理行为发育咨询指导、 五官保健、出生缺陷的发现和转诊、婴幼 儿常见疾病防治、意外伤害预防指导等。 6 未开展婴 幼 儿 保 健 系 统 管 理 不 得分，系统管理率低于 100%按比 例扣分；未达到婴幼儿保健系 统 管 理 基本要求，一项扣 1 分。 4.8 体弱儿、高 危婴幼儿转诊及 管理 100% 对体弱儿、高危婴幼儿进行转诊及管理。 6 体弱儿、高危婴幼儿转诊率 80 不得分，100 扣 2 分。 4.9 新生儿疾病 筛查 100% 开展新生儿疾病筛查，并实行告知签 字登记制度。 6 未开展新生儿疾病筛查不得分， 筛查率低于 100%按比例扣分；未 实施告知签字登记制度，扣 3 分； 告知签字率低于 100，扣 1 分。 4.10 儿童保健 统计监测 收集汇总、上报儿童保健统计监测信 息。 6 无监测信息资料，不得分；统 计资料不全，扣 2 分；上报不及时， 扣 2 分。 4.11 孕产妇管 100% 执行湖北省孕产妇保健系统管理实 6 未建立孕产妇保健手册 ， - 6 - 理保健系统 施细则 ，对来本院孕检的孕妇 100建立 孕产妇保健手册 ，并对其孕期内进行至 少 5 次体格检查、产科检查和孕期指导。 不得分；建册率100，按比例 扣分；抽查 5 份手册，孕期内5 次）每少 1 次体格检查、产科检查 和孕期指导，扣 1.5 分。 4.12 高危孕产 妇管理 进行高危孕产妇初步筛查、转诊、随 访，不得为超过高危评分 30 分的孕妇进行 接生，必须转诊到二级以上医疗机构。 6 高危孕产妇管理不符合规范， 不得分；发现接生 1 例超过高危评 分 30 分的孕妇，扣 2 分。 评 审 指 标 参考指标 评 审 内 容 分 值 分 评审方法与扣分标准 评审记录与实得分值 分 4.13 农村孕产 妇住院分娩限价 或免费政策 25% 结合新农合制度，执行农村孕产妇住院分 娩平产限价并免费政策；对剖宫产实行限 价收费；剖宫产率不得高于。 10 未执行农村孕产妇住院分娩平 产限价并免费政策，不得分；未对 剖宫产实行限价收费，扣 5 分；剖 宫产率高于，扣 5 分。 4.14 产后访视 开展产后访视、计划生育技术指导与 咨询，指导产后避孕。 6 未开展产后访视不得分，访视率低于 100%按比例扣分。 4.15 妇女保健 信息统计监测 收集汇总、上报妇女保健统计监测信 息。 6 无妇女保健统计资料不得分， 资料不全扣 2 分，上报不及时，扣 2 分。 4.16 老年人保 健 对 65 岁以上人口至少每两年进行一次 体格检查、健康指导。 10 近两年未进行体格检查，不得 分。 4.17 慢性病登 记管理 对 35 岁以上确认高血压和糖尿病的患 者进行登记管理。 8 一病种未进行登记管理，扣 4 分，管理率低于 100%按比例扣分。 4.18 慢性病随 访 对高血压患者每月随访一次；对糖尿 病患者每季度随访一次。 8 评审年度内一病种未按要求随 访扣 4 分。随访率低于 100%按比 湖北省示范乡镇卫生院评审标准（试行） - 7 - 例扣分。 4.19 慢性病并 发症监测 对高血压、糖尿病患者每半年进行复 查。 8 评审年度内一病种未按规定进 行复查，扣 4 分，复查率低于 100%按比例扣分。 4.20 重性精神 病患者建档 100% 对辖区重性精神病患者进行登记管理， 建档率达 100%。 5 对辖区重性精神病患者未进行 登记管理，不得分；建档率 100%，按比例扣分。 4.21 重性精神 病患者康复、随 访 在专业机构指导下，对居住在家的重性精神病患者进行治疗随访和康复指导。 5 未规定要求进行治疗随访和康 复指导，不得分，指导率低于 100%按比例扣分。 评 审 指 标 参考指标 评 审 内 容 分 值 分 评审方法与扣分标准 评审记录与实得分值 分 4.22 儿童预防 接种门诊建设 预防接种门诊达到省卫生厅规定的标 准（设有规范化的预防接种门诊， 计划免 疫冷链装备齐全，运转正常）。 5 预防接种门诊冷链装备不全， 扣 2.5 分；运转不正常，扣 2。5 分。 4.23 儿童单苗 接种率 90% 06 岁儿童的国家免费规划疫苗单苗 接种率90，并为 15 岁以下人群补种乙 肝疫苗。 10 一种单苗接种率90，扣 1.5 分；未完成补种乙肝疫苗任务， 扣 2 分。 4.24 接种不良 反应预防 及时发现、报告预防接种中的疑似异 常反应，并协助调查处理。 4 发现疑似异常反应未报告、处 理不得分。 4.25 儿童预防 接种信息系统建 设 儿童预防接种信息报告系统和疫苗管理系统完善。 5 信息报告和疫苗管理一个系统不完善，扣 2.5 分。 4.26 传染病登 记报告 95% 0.5% 对辖区内发现的传染病进行登记并及 时报告，有专门传染病登记本，传染病登 记合格率95%，并实行传染病疫情网络直 10 无专门传染病登记本不得分； 传染病登记合格率95%，按比例 扣分；未参与现场疫点处理，扣 3 - 8 - 报，不得瞒报、迟报，漏报率0.5%；同 时参与现场疫点处理。 分；未实行疫情网络直报，扣 5 分； 疫情迟报，扣 2 分。 4.27 结 核 病 人 群 防 治 指 导 服 务 3 100 % 开展结核病人群防治指导服务；疑似 肺结核病人转诊推荐率达 2.53 、追 踪率达 100 % 。 10 未开 展 结 核 病 人 群 防 治 指 导 服 务 ， 不得分；疑似肺结核病人 转诊推荐率3 ，按比例扣分； 追踪率100 %，按比例扣分。 4.28 艾滋病自 愿咨询门诊 100% 设立艾滋病自愿咨询门诊，对孕产妇 免费实行 HIV 初筛，送检率达 100%（疾控 核实） 。 5 未设立艾滋病咨询门诊不得分； 对孕产妇未实行免费 HIV 检测，扣 2.5 分；送检率100%，扣 2.5 分。 4.29 地方病防 治宣传教育 开展血吸虫等地方病的防治健康知识 宣传和咨询服务。 5 未开展地方病防治健康知识宣 传和咨询服务，不得分。 评 审 指 标 参考指标 评 审 内 容 分 值 分 评审方法与扣分标准 评审记录与实得分值 分 4.30 卫生监督 管理 98% 100% 贯彻执行国家卫生法律法规，协助上 级卫生监督机构对辖区内有关行业实行监 督管理。 3 未协助实行监督管理，不得分；。 4.31 爱国卫生 运动 配合乡镇政府动员组织群众开展爱 国卫生运动，逐步改善辖区卫生状况。 3 未配合开展爱国卫生运动，不 得分。 5、基本医疗服务 240 查阅资料、询问了解 5.1 新技术新业 务管理 依法开展新技术、新业务，并建立相 关管理制度；不得开展未经批准或安全性、 有效性未经临床实践证明的技术。 5 无管理制度，不得分；发现一 项未经批准或安全性、有效性未经 临床实践证明的技术，扣 2 分。 5.2 核心制度 制定并执行首诊负责制度、会诊制度、 危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡 病例讨论制度、查对制度、病历书写基本 9 每缺一项核心制度，扣 1 分。 湖北省示范乡镇卫生院评审标准（试行） - 9 - 规范与管理制度、交接班制度、临床用血 审核制度等核心制度。 5.3 医疗质量考 评 有医疗质量检查评价标准、考核方案 及奖惩措施；管理职能部门至少每月对全 院进行一次医疗质量考核，并有考核评价 记录；考核结果应与分配挂钩。 10 有医疗质量检查评价标准、考 核方案及奖惩措施，得 5 分；无， 不得分；管理职能部门按时进行医 疗质量考核，得 5 分；无考评记录， 扣 3 分；考核结果未与分配挂钩， 扣 2 分；评审年度内每少一次考核， 扣 0.4 分。 5.4 转诊制度 严格执行转诊制度，对疑难、复杂病 例应按规定和程序及时转诊，不得滞留病 人。 4 发现滞留病人，不得分。 5.5 巡回医疗 每年组织一次以上巡回医疗。 2 评审年度内未组织巡回医疗，不得分。 评 审 指 标 参考指标 评 审 内 容 分 值 分 评审方法与扣分标准 评审记录与实得分值 分 5.6 护理质量管 理 护理工作实行业务副院长领导下的 护士长质量管理负责制及病区护士长管理 体系；有护理质量控制指标，有改进措施。 5 护理质量管理体系不符合要求， 扣 2 分；无质控指标及改进措施， 扣 3 分。 5.7 护理质量考 核 90% 制定并落实基础护理质量考核标准， 基础护理合格率 90 。 5 无基础护理质量考核标准，扣 1 分；基础护理合格率90 ， 按比例扣分。 5.8 护理操作规 程 建立健全各科疾病护理常规和技术操 作规程；严格执行“三查七对” 、交接班等 核心制度及技术操作规程。 5 未建立各科疾病护理常规和技 术操作规程，不得分；未 严 格 执 行 核 心 制 度 及 技 术 操 作 规 程 ， 一 项 - 10 - 扣 1 分。 5.9 护理程序掌 握度 护理人员熟悉护理常规和抢救程序， 并掌握常用护理技术实施护理工作。 5 随机抽查 5 名护士考核其护理 常规和抢救程序， 1 人不熟悉、 未掌握护理程序，扣 1 分。 5.10 基础护理 措施 病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、 无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放 整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范 放置。 落实生活护理，保持“三短九洁” 。 病人卧位舒适、安全，保持肢体功 能位置，保持各种引流管、导管位置正确， 引流通畅，定时更换。 15 一项基础护理措施不到位，扣 5 分。 5.11 根据患者 病情实施护理 密切观察患者病情变化，正确实施各 项护理措施，提供康复和健康指导，保障 护理安全，提高护理工作质量。 5 未根据患者病情变化正确实施 各项护理措施，不得分。 评 审 指 标 参考指标 评 审 内 容 分 值 分 评审方法与扣分标准 评审记录与实得分值 分 5.12 药品管理 制度 贯彻落实药品管理法、麻醉和 精神药品管理条例、医疗机构药事管 理暂行规定、抗菌药物临床应用指导 原则和处方管理办法（试行）等有 关规定，加强药品管理。 3 随机抽查 2 名药房工作人员， 询问对相关文件政策的了解，一人 不知晓或回答不全，扣 1.5 分。 5.13 药品采购 按照药品采购有关规定进行采购。 3 未执行采购有关规定，不得分。 湖北省示范乡镇卫生院评审标准（试行） - 11 - 5.14 基本药品 配备使用 配备、使用全部基本药品目录 （见 附件 3）的药品；中草药饮片不少于 150 种，无伪劣、过期失效药品。基本药物制 度试点地区实施药品零差价销售。 8 未按基本药品目录配备使 用药品不得分；试点地区未实施药 品零差价销售不得分；中草药饮片 每少 1 种，扣 0.1 分；发现一种伪 劣、过期失效药品，扣 1 分。非试 点地区己实施药品零差价销售，奖 励 10 分。 5.15 处方划价 准确率 99% 处方划价准确率 99%。 6 随机抽查 50 张处方，处方划 价准确率99 ，按比例扣分。 5.16 药品不良 反应监测 建立并落实药品不良反应的检测、登 记、报告制度。 5 未建立相关制度，不得分。未 落实检测、登记、报告制度一项扣 1.5 分。 5.17 临床检验 质量保证体系 严格执行卫生部临床检验操作规 程 ，建立完善规章制度及质量保证体系， 实验室管理实行统一标准，统一质控，保 证质量。 4 无 规 章 制 度 及 质 量 保 证 体 系 ， 不 得 分 ； 实 验 室 无 统 一 标 准 ， 统 一 质 控 ， 扣 2 分。 5.18 实验室布 局与流程 实验室布局与流程应安全、合理，清 洁区、半污染区、污染区划分明确，具备 良好工作环境，并符合院内感染控制和生 物安全要求。 3 实验室布局与流程不合理、洁 污分区不明确，扣 1.5 分；实验室 工作环境不符合院内感染控制和生 物安全要求，扣 1.5 分。 评 审 指 标 参考指标 评 审 内 容 分 值 分 评审方法与扣分标准 评审记录与实得分值 分 5.19 临床检验 项目 临床检验项目满足临床需要，开展检 验项目 100 项（中心院检验项目 120 项） ，并能提供 24 小时急诊检验服务。 4 检验项目每少 1 项，扣 0.1 分； 不能提供 24 小时急诊检验服务， 扣 1 分。 5.20 检验报告 检验报告及时、准确，急诊常规检验 4 随机抽查急诊和平诊报告各 - 12 - 效率 项目，自检查开始到出具结果不超过 30 分 钟。平诊检验结果回报时间：临检、生化 24 小时，免疫48 小时。 10 份，一份急诊报告超过 30 分钟， 扣 0.2 分；一 份 平 诊 检 验 报 告 超 过 规 定 时 限 ， 扣 0.2 分 ； 无 临 时 或 初 步 报 告 制 度 ， 扣 1 分 。 5.21 检验报告 质量 各种检验报告内容规范、齐全，以 中文形式出具，并注明正常参考范围，一 般应有异常结果标识；有报告审核制度并 落实。 3 随机抽超 10 份检验报告，有 报告内容缺项、不规范，扣 1.5 分； 有报告未注明正常参考范围，扣 0.5 分；有审核制度未审核，扣 1 分。 5.22 检验室质 控 按照规定开展临床检验室内质控、参 加市级临床检验中心组织的室间质量评价 活动，并获良好以上成绩。 3 未开展相关项目室内质控，扣 1 分；未参加市级临检中心组织的 规定项目室间质评，扣 1 分；成绩 未达到良好以上成绩，扣 1 分。 5.23 普通放射 项目服务 医学影像普通放射服务项目操作规范， 能提供 24 小时急诊服务。 2 不能提供 24 小时急诊服务扣 1 分；未建立操作规范扣 1 分。 5.24 医学影像 资料质量 60% 5% 70% 医学影像资料质量符合临床工作要求， 普通 X 片甲片率 90%，废片率5%，临 床阳性率70%，有对质量失控的处理与改 进措施，并有记录。 8 医学影像资料质量符合临床工 作要求，普通 X 片甲片率 60 % 得 5 分，废片率5 %得 1 分，临 床阳性率70%得 1 分，有对质量 失控的处理与改进措施得 1 分。 评 审 指 标 参考指标 评 审 内 容 分 值 分 评审方法与扣分标准 评审记录与实得分值 分 5.25 医学影像 检测报告 报告及时、准确、规范，有审核制度， 急诊报告时间30 分钟，一般平诊报告时 5 随机核查普通放射报告单 20 张：一份报告无审核，扣 0.1 分； 湖北省示范乡镇卫生院评审标准（试行） - 13 - 间4 小时。 一份急诊报告时间超过 30 分钟， 扣 0.1 分；一份一般平诊报告时间 超过 4 小时，扣 0.1 分。 5.26 心电图、 超声项目服务 心电图、超声波等服务项目操作规范， 能提供 24 小时急诊服务。 6 一项无操作规范扣 2 分；不能 提供 24 小时急诊服务扣 2 分。 5.27 心电图、 超声报告 报告及时、准确、规范，有审核制度。 4 随机抽查心电图、超声波报告 单各 5 张，一份报告不及时、不规 范、不准确、无审核，各扣 0.2 分。 5.28 病案质量 控制 有贯彻执行病历书写基本规范（试 行） 和医疗机构病历管理规定文件的 具体考核办法及持续改进措施。 3 无贯彻执行文件的考核办法及改进措施，不得分。 5.29 病历书写 培训 对医护人员进行病历书写基本规范 （试行） 和湖北省病历书写基本规范 的知识培训，有培训计划及培训记录。 3 无培训计划及记录，不得分。 5.30 病历质量 90 医疗文书书写及时、准确、完整、规 范，甲级病历率90，无丙级病历；处 方合格率 90%。 5 随机抽查 10 份出院病历、20 张中西药处方：发现一份丙级病历， 不得分；甲级病历率90，得 3 分；90，按比例扣分；处方合 格率90，得 2 分；90，按 比例扣分。 5.31 院感控制 方案制度 根据医院感染管理办法建立全院 性控制感染方案及院内感染控制教育制度； 有合理使用抗生素管理方案。 3 未建立院 感 控 制 方 案 及 教 育 制 度 ，扣 1.5 分；无合理使用抗生 素管理方案，扣 1.5 分。 评 审 指 标 参考指标 评 审 内 容 分 值 分 评审方法与扣分标准 评审记录与实得分值 分 - 14 - 5.32 医务人员 院感知识掌握度 6 医护人员树立无菌观念，实施正确的 无菌技术操作，院感控制率6。 3 随机抽查 2 名医护人员， 1 名 观念不强、操作不正确，扣 1 分。 院感控制率6，得 1 分，6 不得分。 5.33 手术室、 产房分区 手术室、产房应自成一区，并临近外 科、妇产科病室，布局符合功能流程和洁 污分区要求。 4 手术室、产房布局不符合功能流程或洁污分区要求，不得分。 5.34 注射室布 局 注射室室内布局合理，洁污分区明确， 指示牌、标志清楚，并设有流动水洗手设 施。 4 注射室室内布局不合理、洁污 分区不清、指示牌、标志不清楚、 无流动水洗手设施各扣 1 分。 5.35 一次性医 疗用品管理 一次性医疗用品管理规范， “三证” 齐全，使用后要严格按照规定毁形、浸泡、 消毒、回收，并做好医疗废弃物处理相关 记录。 4 “三证”不全或管理不规范扣 1 分；医疗废弃物处理程序不到位 扣 2 分；无处理记录，扣 1 分。 5.36 消毒供应 室 100% 消毒供应室相对独立，功能流程、 洁污分区合理，均达到卫生部医院消毒 供应室验收标准（试行） ，符合预防和控 制院内感染要求。灭菌物品合格率 100%； 4 消毒供应室未达到卫生部验 收标准 ， 不 符 合 预 防 和 控 制 院 内 感 染 要 求 ， 不得分；灭菌物品合格率 未达标，扣 2 分。 5.37 下收下送 消毒供应室下收下送符合无菌配送与污染回收原则；保证 24 小时物品供应。 3 下 收 下 送 不符 合 配 送 、 回 收 原 则 ， 不得分；不能保证 24 小时 物品供应，扣 2 分。 5.38 医疗质量 安全隐患检查、 整改及记录 及时发现医疗质量安全隐患，并有医 疗质量安全隐患的检查整改记录；出现医 疗质量问题后，有完善的整改措施和追究 记录。 4 无医疗质量安全隐患检查、整 改、记录，不得分； 无整改措施 和责任追究记录，扣 2 分。 评 审 指 标 参考指标 评 审 内 容 分 值 分 评审方法与扣分标准 评审记录与实得分值 分 湖北省示范乡镇卫生院评审标准（试行） - 15 - 5.39 医务人员 质量安全意识 95% 定期修订、严格执行各科医疗技术诊 疗常规和操作规程。对职工进行质量安全 教育和培训，培训率 95。 对医务人 员进行”三基三严” 考核（如徒手心肺复 苏、无菌技术、包扎换药等基本操作） ，考 核合格率 95 %。 20 未定期修订、严格执行各科医 疗 技 术 诊 疗 常 规 和 操 作 规 程 ，扣 7 分 ； 未进行职工质量安全教育培 训，扣 7 分； 培训率95，扣 3 分；未组织 医务人员“三基三严 “考核，扣 6 分；考核合格率95 %，扣 3 分；抽查 5 名医务人员， 1 名医务人员抽查考核不及格，扣 1 分。 5.40 危险化学 药品管理 按规定实施危险化学药品管理。 4 未按规定管理不 得 分 。 5.41 医疗设备 配置情况 根据湖北省乡镇卫生院医疗设备配 置表 （见附件 6）的标准配置设备。 20 对照配置标准，缺一台（件） 设备，扣 0.5 分。 5.42 医疗设备 管理 医疗设备应有专人管理，定期维护保 养，保持完好状态，并建立完善医疗设备 档案；不得使用国家明令淘汰的设备。 15 医疗设备无专人管理，扣 4 分； 未定期维护保养，扣 5 分；未建立 设备档案，扣 3 分；发现一台国家 明令淘汰的设备，扣 3 分。 6、人力资源管理 40 查阅资料、询问了解 6.1 院长学历 乡镇卫生院院长应具备专科以上学历和中级以上专业技术职称。 5 未达到专科学历扣 2.5 分；未达到中级以上职称扣 2.5 分。 6.2 院长培训 乡镇卫生院院长每年至少接受一次政策法规和管理技能培训。 5 评审年度中，未接受县级以上 卫生行政部门组织的政策法规和管 理技能培训，不得分。 6.3 院长聘任制 乡镇卫生院应实行院长聘任制。 5 未实行院长聘任制任不得分。 6.4 卫技人员比 例 90 卫生技术人员占全院总人数比例 90。 5 未达到规定比例不得分。 - 16 - 评 审 指 标 参考指标 评 审 内 容 分 值 分 评审方法与扣分标准 评审记录与实得分值 分 6.5 公共卫生人 员比例 0.15 公 共 卫 生 人 员 占 辖 区 总 人 口 数 比 例 0.15， 至少不得低于 3 人。 5 未达到规定比例不得分。 6.6 职工病床比 1.2:1 在岗职工与编制病床比例不得低于 1.2:1，医生配置不少于 0.22 名床，护 士配置不少于 0.4 名床。 5 职工与病床比例低于 1.2:1， 扣 2 分；医生配置少于 0.22 名 床，扣 1.5 分；护士数配置少于 0.4 名床，扣 1.5 分。 6.7 卫技人员学 历 30 卫生技术人员大专以上学历比例 30、中级卫生技术职称比例30。 5 一项未达到规定比例扣 2.5 分。 6.8 人员培训相 关制度 规范建立在职卫生技术人员培训考核、 学历教育、继续医学教育和学分管理制度， 并建立卫技人员技术档案。 5 缺一制度，扣 1 分；未建立卫技人员技术档案，扣 1 分。 7、医德医风建设 40 查阅资料、询问了解 7.1 监督制度 贯彻执行医务人员医德规范及实施 办法 ，建立群众监督制度，医务人员格守 职业道德，廉洁行医。 5 未建监督制度，不得分。 7.2 投诉相关处 理程序 有接受投诉、信访、调查、处理的严 格程序，并实施奖惩。 4 未建立相关程序，扣 2 分；未 实施奖惩，扣 2 分。 7.3 举报投诉电 话与意见箱 公示举报投诉电话，门诊及住院部设 有意见箱。 4 未公示举报投诉电话，扣 2 分； 门诊及住院部一处未设意见箱，扣 2 分。 7.4 定期收集意 见并整改 定期收集病人对服务的意见，并针对 患者合理意见采取整改措施。 4 未定期收集意见，扣 2 分，未 采取整改措施，扣 2 分。 7.5 患者满意度 患 者 医 疗 服 务 满 意 度 90 % 。 见附件 7 8 现场随机调查 20 名就诊患者， 患者满意度90 %，按比例扣分。 湖北省示范乡镇卫生院评审标准（试行） - 17 - 评 审 指 标 参考指标 评 审 内 容 分 值 分 评审方法与扣分标准 评审记录与实得分值 分 7.6 建立投诉档 案 对投诉有登记、有调查、有结果、有 整改，并建立相应档案。 10 未做到“四有” ，缺“一有” ， 扣 2 分；未建立档案，扣 2 分。 7.7 责任追究制 度 严禁推诿、拒诊患者，注重树立良好 医德，强化责任追究制度。 5 无责任追究制度，扣 2 分；随 机调查询问 5 名就诊患者，发现推 诿、拒诊一名患者，扣 0.6 分。 8、行政、建设、财务和后勤服务 120 查阅资料、询问了解 8.1 基本建设项 目 按照湖北省乡镇卫生院建设暂行标 准 （见附件 4）实施基本建设项目，建筑 布局应体现“以病人为中心”的服务理念， 做到业务用房布局合理，工作区和生活区 分开，满足医疗服务流程需要。 12 基本建设项目不符合省建设 暂行标准 ，不得分；业务用房布 局不合理，扣 4 分；工作区和生活 区未分开，扣 4 分；不能满足医疗 服务流程需要，扣 4 分。 8.2 危房情况 业务用房无危房。 5 业务用房有危房不得分。 8.3 财务收支核 算 严格执行会计法 、 医院会计制度 、 医院财务制度和医疗服务价格政策等 国家有关规定，加强财务收支、核算统一 管理。 5 财务收支、核算管理混乱，不得分。 8.4 会计科目、 账簿、核算 按照规定设置会计科目，建立账簿， 进行会计核算、编制会计报表。 6 未按规定设置科目，扣 2 分， 未按规定建立账簿，扣 2 分，未按 规定编制报表，扣 2 分、 8.5 收支预算 科学、合理、真实、完整地编制卫生 6 未科学、合理、真实、完整地 - 18 - 院收支预算，并严格执行预算。 编制卫生院收支预算，扣 3 分；未 严格执行预算，扣 3 分。 评 审 指 标 参考指标 评 审 内 容 分 值 分 评审方法与扣分标准 评审记录与实得分值 分 8.6 财务制度建 设 建立院内财务管理、内部审计制度， 加强成本核算，降低运行成本；实行重大 经济事项领导负责制和责任追究制；不得 设立账外账和“小金库” 。 6 未建立相关制度扣 3 分；未实 行院内成本核算扣 3 分；发现账外 账和“小金库” ，不得分。 8.7 考核激励制 度 建立以服务质量和服务数量为核心、 以岗位责任制与绩效为基础的考核、激励 制度，完善奖金核算分配制度，按月实施 综合目标（包括质量、服务、经济、效益 等指标）考核，考核结果与奖金挂钩。 10 未建立考核、激励制度，不得 分；未按月实施综合目标考核，扣 3 分；考核指标中质量、服务、经 济、效益等缺 1 项，扣 1 分；考核 结果未与奖金挂钩，扣 3 分。 8.8 医院信息系 统建设 建立医院信息系统，实现院内信息流 通与共享；病案逐步按国际疾病分类 （ICD）进行管理。 6 未建立医院信息系统，实现院 内信息流通与共享，不得分；病案 未按国际疾病分类（ICD）进行管 理，扣 1 分。 8.9 微机化管理 对药库、药房、门诊、住院收费及物质发放实行微机化管理。 5 卫生院药库、药房、门诊、住 院收费及物质发放实行微机化管理， 得 5 分；未实行微机化管理，不得 分。 8.10 医保核算 建立新农合及医保费用核算系统。 5 未建立新农合及医保费用核算系统，不得分。 8.11 统计人员 及报表 配备统计人员，掌握辖区内人口、生 命、疾病（多发病、慢性病、地方病）的 6 未配备统计人员，扣 2 分；无 社区相关统计动态资料，扣 2 分； 湖北省示范乡镇卫生院评审标准（试行） - 19 - 动态资料，及时分析和提出对策；按规定 及时准确完成各种卫生统计报表。 有资料但未进行分析、提出对策， 扣 1 分；未按规定时间完成上报卫 生统计报表，扣 1 分。 评 审 指 标 参考指标 评 审 内 容 分