中医课件胁痛

中医内科学 胁 痛 金亚明 主任医师 龙华医院肾病科 宛平南路 725号 T： 643857001201， 1202 概 述 一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现的 病证。 理解定义 n 部位：胁痛为自觉症状，非客观体征，病人可能 与胃脘痛，胸痹等证混淆。医生更要注意鉴别。 n 主述和伴随症：注意二者的关系，病人首先描述 的并不一定是疾病的主要症状。 n 胁痛往往为某一疾病的临床表现之一，单纯以胁 痛而就诊的不多。 历史沿革 内经 灵枢 五邪：邪在肝，则两胁中痛。 素问 脏气法时论篇：肝病者，两胁下 痛引少腹。 灵枢 胀论：胆胀者，胁下痛胀，口中 苦，善太息。 素问 刺热论篇：肝热病者 胁满 痛，手足燥，不得安卧。 伤寒论 “伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦 满， 嘿嘿不欲食 ， 心烦喜呕 。 ” 提出用小柴胡汤和解少阳治疗外感胁痛。 金匮要略 “水在肝，胁下支满，嚏而痛。 ” “留饮者，胁下痛引缺盆。 ” 提出水饮停留于胁肋部引起胁痛的 病因病机。 医学入门 提出用小柴胡汤加芎、归、白芍、苍术 、 青皮、龙胆草治疗肝气实的胁痛。 景岳全书 将胁痛分为外感、内伤两大类，提出以内伤为 主。 病因方面，认为有郁结伤肝，肝火内郁，痰饮 停 伏，外伤血瘀及肝肾亏虚等。 发病脏腑，认为 “ 胁痛之病，本属肝胆二经， 以二经之脉皆循胁肋故也。 ” 证治汇补 胁痛 “暴怒伤肝，悲哀气结。 ” 提出七情内伤可以致病。 临证指南医案 对胁痛之属于久痛入络者，善用辛香通络 ， 甘缓理虚，辛泄宣瘀等法，立方选药，对 后世医家颇有影响。 范 围 肝脏病：急慢性肝炎，肝硬化，肝寄生虫 病，肝内结石，肝脓肿，肝肿瘤 。 胆囊病：急慢性胆囊炎，胆石症，胆道蛔 虫症。 其他： 肋间神经痛，不典型的慢性胰腺 炎。 病因病机 病因 七情所伤：忧郁、暴怒。 外伤闪挫：负重、跌扑、闪挫。 外感湿热： 饮食不节：肥甘、嗜酒、饥饱不节。 久病劳伤：久病、久劳、房欲过度。 病机 七情损伤，肝气郁结 外伤闪挫，气滞血瘀 外感湿热，蕴结肝胆 醇酒肥甘，肝胆湿热 因实致痛 病机 湿热日久，耗伤肝阴 因虚致痛 久病久劳，阴血亏损 辨证论治 一辨证要点 一辨外感胁痛和内伤胁痛 外感 内伤 起病急 起病慢 多伴表证 多无表证 有发热恶寒 无发热恶寒 恶心呕吐等 无恶心呕吐 湿热所致 气滞血瘀所致 二辨胁痛性质 气滞：时痛时止，走窜不定。 湿热：重着疼痛，痛有定处，持续性痛， 间歇加重。 阴虚：隐痛绵绵，疲劳加重，按之反舒。 血瘀：刺痛为主，痛有定处，入夜更甚。 三辨脏腑虚实 实证 虚证 起病急，病程短 起病慢，病程长 气滞、血瘀、湿热 阴血亏虚 胀痛、刺痛 隐痛 四辅助检查 肝脏病：急慢性肝炎，肝硬化，肝寄生虫病，肝 内 结石，肝脓肿，肝肿瘤。 胆囊病：急慢性胆囊炎，胆石症，胆道蛔虫症。 其他： 肋间神经痛，不典型的慢性胰腺炎。 B超、 CT、 肝功能、肝炎病毒指标、 血常规、 C反应蛋白、 肿瘤指标 二类证鉴别 胃脘痛 胁痛 中间，心窝部 两侧，胁肋部 嗳气、泛酸、嘈杂 口苦、胸闷、太息 腹痛 胁痛 胃脘部以下 一侧或两侧胁肋部 耻骨毛际以上 范围广而分散 范围较小 三治疗原则 实证以祛邪流通为要 酌情采用理气、活血、清热、利湿等。 虚症以柔肝扶正为要 滋阴、养血 不忘疏肝理气 四分型论治 肝气郁结 主证：胸胁胀痛，走窜不定，与情志有关 。 伴随证：胸闷不舒，喜太息，脘腹胀满， 纳少嗳气。 苔脉：苔薄脉弦。 治法：疏肝解郁。 方药：柴胡疏肝散。 加减：气郁化火，加金铃子散、左金丸。 脾失健运，加四君子或痛泻要方。 瘀血停着 主证：胁痛如刺，固定不移，入夜尤甚， 痛处拒按。 伴随证：面色黧黑，胁下癥块。 苔脉：舌暗瘀斑，脉弦细涩。 治法：活血化瘀。 方药：膈下逐瘀汤。 加减：瘀血较重，用复元活血汤。 胁下癥块，加三棱、莪术、地鳖虫 。 肝胆湿热 主证：胁痛剧烈，胀痛为主， 伴随证：口干口苦，纳呆呕恶，胸闷腹胀， 或目黄身黄，小便黄，大便秘结或溏泄 。 苔脉：苔黄腻，脉弦滑数。 治法：清热利湿。 方药：龙胆泻肝汤，蒿芩清胆汤。 加减：胆蛔证，选乌梅丸； 结石，加三金三石； 腑闭，加大承气汤。 肝阴不足 主证：胁肋隐痛，绵绵不绝，遇劳加重。 伴随证：头晕目眩，夜寐不安，口干心烦 。 苔脉：舌红苔少，脉细数。 治法：养阴柔肝。 方药：一贯煎。 加减： 病案 徐 ，女， 65岁。 1995.6 两侧胁肋部疼痛 6月，加剧 2周。 6月来，两侧胁肋部隐隐作痛，时轻时重，部位不定，曾 去 伤科就医，诊为骨质疏松症，服药後无明显改善。近 2周 来 疼痛加剧，痛甚时难以入眠，痛处固定，日轻夜重。 PE: 神清，体胖，贫血貌，腹软无压痛，两侧胁肋部之肋 骨 压痛明显，翻身时有痛苦表情，行走尚可。 实验室检查：血 RBC2.9, Hb5.1, IgG64g/L, 血 Cr350, 头颅 及 骨盆摄片示多处骨组织空洞缺损，骨穿报告示浆细胞大量 增 生，最终诊为多发性骨髓瘤。 治疗注意 n 遇有主述为胁痛之病人，须仔细检查，以明确诊断。 n 胁痛之肝气郁结型，注意排除情志因素，以期治病求 本。 n 瘀血型胁痛如癥块明显，应参积聚治疗。如无癥块者 ，应提高警惕，作必要的检查，以避免漏诊。 n 湿热型胁痛如因结石所引起，须根据结石的情况，病 人体质综合考虑，制定合理全面的治疗方案。 n 阴虚型胁痛，注意检查肝功慢性指标。 n 治胁痛多伴用理气药，但需避免辛燥之品