临床体液实验诊断PPT课件

排泄物、分泌物及体液检验 1 第一节 尿液检验 2 一、尿液一般检验 尿液 是血液经肾小球滤过、 肾小管和集合管排泌和重吸 收后形成的终末产物 排泄废物、异物 维持体内水、盐代谢和酸碱平衡 调节细胞外液量和渗透压 维持内环境稳定 3 理学检验 尿量、颜色、透明度、比重、 化学检验 尿蛋白、尿糖、尿 Hb、尿 Ph、 尿沉渣（显微镜）检验 细胞、管型、结晶 4 尿液干化学分析 尿液沉渣检验 自动化、智能化检测 尿液检验的内容不断增多、检测速度更快 ，临床实用信息越来越多 5 尿液标本的收集与保存 首次晨尿 即留取清晨第一次尿液，因较浓缩、条件恒定、 便于对比，适合住院病人、疑诊肾脏病人及泌尿系 统疾病动态观察和早期妊娠实验 随机尿液 不为条件所限，适于门诊、急诊病人，但受多种 因素影响，有形成分浓度较低 6 午后尿液 午餐后 2h尿液中尿胆原、糖含量高，适于这两种成 分的检验，可提高阳性检出率 清洁中段尿 用于肾或尿路感染病人做病源微生物培养、鉴定及 药敏 7 24h尿液 收集 24h全部尿液，适于尿液化学成分的定量检验如 尿蛋白、 17-羟类固醇等，注意加 防腐剂 甲醛：细胞、管型 甲苯：化学成分 盐酸：尿激素 8 尿液标本的保存 冷藏 尿标本置 4 冰箱可放置 6-8h， 但高浓度的 磷酸盐和尿酸盐在冷藏情况下也可析出 化学防腐 标本收集后应及时检查，不能及时检查或需 留取大量标本时，应防腐保存 9 尿液标本采集的注意事项 容器要清洁干燥，最好是一次性使用 成年女性留取尿液标本时要避免阴道分泌物、 月经血混入尿内，男性要避免前列腺液、精液 混入 尿液标本收集后要立即送检，夏季 1h内，冬季 2h内完成，以避免细菌污染、化学物质及有形 成分的变化 培养用尿采集时应注意无菌操作 10 尿液的理学检查 1. 尿量 尿量取决于肾小球的滤过率和肾小管的重吸收 尿量变化与气候、饮水量和食物等有关 正常成人： 1,000-2,000 ml/24h 新生儿： 30-60 ml/24h， 婴儿： 100-150 ml/24h 儿童： 500-1000 ml/24h 400100 1500 2500 无尿 少尿 正常 多尿 11 多尿（ polyuria） 24h尿量经常超过 2.5L时为多尿 病理性多尿见于内分泌功能障碍如尿崩 症，肾脏疾病如慢性肾盂肾炎、高血压肾病 、慢性肾小管功能衰竭等，精神性多尿 少尿（ oliguria） 或无尿（ anuria） 24h尿量少于 400ml或每 1h少于 17ml为少 尿 尿量少于 100ml为无尿或尿闭 肾前性、肾性肾衰竭、肾后性 12 2. 颜色 尿色随尿量的多少、饮食（酸度）、药物及 病变而改变 正常尿色为淡黄色 新鲜尿液发生浑浊的原因 尿酸盐沉淀：加热或加碱后溶解 磷酸盐或碳酸盐沉淀：碱性尿中出现，加酸 后溶解，碳酸盐溶解时有气泡产生 13 14 典型病理性气味 氨味：慢性膀胱炎、慢性尿滁留 苹果味：糖尿病酮症酸中毒 蒜臭味：有机磷中毒 3.气味 正常尿液的气味来自尿内挥发性酸 长时间放置后可出现氨味 尿液排出时即有氨味，为慢性膀胱炎或尿潴留 15 4. pH值 正常尿液为弱酸性， pH在 6.5左右。可用 pH 试纸、 pH计或干化学试纸测定 临床意义： 酸度增高：酸中毒、发热、糖尿病、痛风、 白血病 碱度增高：膀胱炎、碱中毒、肾小管性酸中 毒 尿液酸碱度是用药量的一个重要指标。如输 血后溶血反应 16 5. 比重 是尿中溶解物质浓度 的指标 方法：比密（重）计 、试纸法、折射仪法 正常参考值：随机尿 标本 1.015-1.025。折射率 法 1.3415-1.3465 17 比密被用于度量肾脏在维持机体内环境稳定中的浓 缩稀释能力。即肾小管功能的重要指标 高比密尿：高热脱水、蛋白尿、糖尿、急性肾小 管肾炎、心功能不全；尿有造影剂 低比密尿：尿崩症、高血压、慢性肾炎、肾盂肾 炎；使用利尿药物 1. 高糖、高蛋白、高尿素氮，尿比密应进行校 正 2. X线造影剂、右旋糖酐、甘露醇等使比密升高 18 (三 )尿液化学检验 1.尿蛋白 肾小球滤过蛋白超过 肾小管重吸收能力 肾小管病变导致其重 吸收功能受损 血浆蛋白成分增加， 超过肾小管重吸收能力 肾小管分泌 T-H糖蛋白 增加 方 法 尿蛋白定性 尿蛋白定量 参考值 定性试验：阴性 定量试验： 20-80 mg/24h 19 蛋白尿 尿液内蛋白质含量超过 150mg/24h， 蛋白定性 检查为阳性 发生机理 1. 假性蛋白尿 2. 肾小球性蛋白尿 3. 肾小管性蛋白尿 4. 混合性蛋白尿 5. 溢出性蛋白尿 6. 组织蛋白尿 20 生理性蛋白尿 指在人体机能正常情 况下出现的短暂性蛋 白尿，一般不具有病 理意义 1. 功能性蛋白尿 泌尿系统无实质性病变，暂时出 现的良性蛋白尿 见于剧烈运动、寒冷、情绪激动 等因素引起肾小球内动力学改变 而发生 尿蛋白定性不超过 +，定量不超 过 0.5g/24h， 常为一过性蛋白尿 2.体位性（直立性）蛋白尿 直立时出现蛋白尿，而卧位时尿 蛋白消失，无血尿、高血压、水 肿等异常表现 主要是脊柱前凸时压迫下腔静脉 ，使肾静脉淤血所致 21 病理性蛋白尿 对肾脏疾病，尤其是 肾小球疾病的诊断分 型、预后判断极为重 要 1. 肾小球性蛋白尿 是最常见的一种蛋白尿 I. 选择性蛋白尿： 白蛋白为主， 并有少量小分子量蛋白如 2-M, 尿中无大分子蛋白，典型病种 是肾病综合症 II. 非选择性蛋白尿： 有血浆蛋白 成分 ,不同分子量蛋白质均有 ,提 示肾小球毛细血管壁有严重的 损伤断裂 .见于各类原发性的肾 小球肾炎及继发性肾小球肾炎 , 治疗反应不佳 ,预后不良 22 肾小管间质病变：间质肾炎 、感染性肾盂肾炎、 Fanconi综 合症、慢性失钾性肾炎 中毒性肾间质损害：重金属 中毒、有机溶剂如苯、四氯化 碳以及抗生素如卡那霉素、庆 大霉素、多粘菌素等引起肾小 管上皮细胞坏死 一些中草药如木通、马兜铃 等可引起高度选择性肾小管蛋 白尿，常伴有明显管型尿 2. 肾小管性蛋白尿 感染或中毒所致肾小管损害或 继发于肾小球疾病时，近曲小 管损伤，重吸收能力下降，出 现的蛋白尿称之为肾小管性蛋 白尿 尿蛋白以小分子蛋白为主 表现为 2M、 溶菌酶升高 ;尿白 蛋白正常或轻度升高 尿蛋白定量： 1-2g/24h 定性：为 + + 23 同时具有 肾小球性蛋白尿 和 肾小管性蛋白尿 的特点 3. 混合性蛋白尿 肾小管 +肾小球蛋白尿 肾小管和肾小球同时受累 24 2.尿糖 正常尿液中可有微量葡萄糖 血糖异常升高超过肾 糖阈值 (8.88 mM) 肾单位回收葡萄糖能 力下降所致肾糖阈值降 低 方 法 尿糖定性 尿糖定量 参考值 定性试验：阴性 定量试验： 0.56-5.0 mM/24h 25 糖尿 当血糖浓度超过 8.88 mM时 ，尿中糖含量增加 ，这时肾单位对葡萄糖 的重吸收能力达到饱和 。糖定性实验阳性的尿 液称为糖尿 。 一般指葡 萄糖尿。 26 临床意义 血糖增高性糖尿：如糖尿病、甲状腺功能亢 进、垂体前叶功能亢进、嗜铬细胞瘤、 Cushing综合症 肾性糖尿：家族性糖尿、慢性肾炎或肾病综 合症伴肾小管受损、妊娠 暂时性糖尿：超过肾阈值的生理性糖尿、应 激性糖尿 假性糖尿：维 C、 尿酸、异烟肼、链霉素、 阿司匹林等药物 27 3. 酮体 -羟丁酸、乙酰乙酸和 丙酮的总称 当机体能量代谢发生 障碍，脂肪分解代谢增 加，血中酮体升高，过 多的酮体从尿中排出， 称为酮尿 方 法 常用试纸法 可肉眼观察或仪器扫描 参考值 健康人尿中酮体含量甚微 一 般检测方法为阴性 以丙酮计为 0.34-0.85 mmol/24h 28 临床意义 糖尿病性酮尿 糖尿病患者一旦有酮尿出现，应考虑酮症酸中毒或其先兆 非糖尿病性酮尿 在婴儿或儿童可因发热、严重呕吐、腹泻、未进食等出现 酮体升高 妊娠妇女因严重妊娠反应、剧烈呕吐、消化吸收障碍等出 现尿酮体阳性 尿中酮体定性即指乙酰乙酸定性实验 - 羟丁酸肾阈值高，如其升高，表明酮血症加重 29 4. 尿胆红素与尿胆原 尿三胆 尿胆红素 尿胆原 尿胆素 尿二胆 尿胆红素 尿胆原 方 法 常用试纸法 参考值 尿胆红素 2mg/L， 定性实 验阴性 尿胆原 10mg/L， 定性实验 阴性或弱阳性 30 临床意义 尿胆红素阳性 A.急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸 B.门脉周围炎、纤维化及药物所致的胆汁淤积 C.先天性高胆红素血症 尿胆原阳性 肝细胞性黄疸 31 5.尿亚硝酸盐试验 尿中革兰氏阴性细菌能 把硝酸盐还原成亚硝酸 盐，后者经过系列反应 产生重氮色素，颜色变 化虽不与细菌数成正比 ，但阳性结果能反映出 细菌数在 105/ml以上 方 法 干化学试纸法 参考值 正常人尿液中含有亚硝 酸盐 32 临床意义 阳性或弱阳性 尿路感染：常见为肠杆菌科细菌，可呈阳性反应；变形杆 菌有时呈弱阳性反应 阴性 尿路感染：其他如粪链球菌、淋球菌、结核杆菌、金葡菌 等呈阴性 细菌感染，尿液量增多，使硝酸盐稀释，可出现假阴性 尿高比密、维 C、 进食含硝酸盐丰富的食物如菠菜等可出 假阳性 33 5.尿隐血试验 （ urine occult blood, BLD ） 方 法 干化学试纸法 参考值 阴性 34 临床意义 尿路出血 尿路炎症如急性肾炎、肾盂炎、尿道炎、前列腺炎，结核 ，肿瘤如癌、肾上腺瘤，出血倾向如白血病、血友病，丝 虫病和特发性肾出血等尿中红细胞排出增多 尿中 Hb排出增多 阵发性血红蛋白尿症，还见于感染、败血症、严重烧伤、 输血反应等 血尿与 Hb尿的鉴别 显微镜 35 5.尿白细胞 （ leukocytes, LEU） 方 法 干化学试纸法 参考值 阴性 36 37 38 (四 )尿沉渣（显微镜）检查 利用显微镜检查尿中有形成份 诊断泌尿系统疾病的重要方法之一 对肾和尿路疾病的定位诊断和鉴别诊断 对疾病严重程度和预后判断具有重要意义 尿试纸化学分析法不能取代 主要检查细胞、管型及结晶等有形成份 39 方 法 1. 取混匀新鲜晨尿 10ml， 2000rpm离心 5min， 留沉 淀物 0.2ml混匀取 20 l涂 片 2. 以弱光低倍镜观察，用高 倍镜辨认 3. 记录各类细胞在 10个视野 内或各类管型在 20个视野 内所见到的最低和最高数 目 40 报告方式 细胞成份 最低 最高 /高倍视野 管型成份 最低 最高 /低倍视野 结晶成份 占视野 1/4： + 占视野 1/2： + 占视野 3/4： + 占满视野 ： + 41 细胞成分 42 1.红细胞 在尿沉渣中，典型红细胞为双凹圆盘形，淡黄色 在高渗环境如尿渗量 800mOsm/kgH2O时，红细 胞呈皱缩状 在低渗环境，则表现为 红细胞淡影 红细胞通过肾小球时，受到挤压损伤，红细胞呈 环状、芽孢、穿孔等变异形态，是肾小球性血尿典 型红细胞 如特征性红细胞 30% 时可肯定诊断， 15-30% 时 初步诊断为肾小球性血尿， 15% 时为非肾小球性 血尿 43 临床意义 肾小球性血尿 急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、狼疮性肾炎 非肾小球性血尿 肾结石、泌尿系肿瘤、肾盂肾炎、多囊肾、急性膀胱炎、 肾结核和血友病等 44 注意事项 血尿同时混有白细胞，应区别是血尿或是血 -脓尿：检查 红 -白细胞比例 R:W 500： 1表明血尿是因出血而来 R:W 200： 1则表明出血同时合并炎症 隐血实验和镜检 RBC结果不相符 隐血阳性而镜检 RBC阴性的原因 A. 尿液陈旧 B. 碱性尿或低渗尿 C. 血红蛋白或肌红蛋白尿 隐血阴性而镜检 RBC阳性的原因 A. 服用维 C B. RBC判断有误 45 2.白细胞和脓细胞 新鲜尿中，形态与外周血白细胞相同，以中性 粒细胞多见 炎症时，外形不规则，结构模糊，核不清楚， 细胞呈团，界限不清，称脓细胞；为破坏或死 亡的白细胞。 在低渗情况下，中性粒细胞发生肿胀，浆内颗 粒呈布朗运动，在显微镜下，由于光折射，出 现 “ 闪光 ” 现象，该细胞称为 闪光细胞 正常白细胞不超过 5个 /HP 46 47 临床意义 泌尿系统及临近器官有感染 急、慢性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎 肾结核、肿瘤 肾移植排斥反应 尿中出现大量淋巴、单核细胞 ,一周内出现大量中性粒细胞 成年妇女生殖系统炎症时，白带混入尿中 48 3.上皮细胞 1.肾小管上皮细胞 该细胞在正常尿中见不到，若出现，常提示肾 小管有病变。如急性肾小球肾炎、肾小管坏死 。某些慢性肾炎时，肾小管上皮细胞发生脂肪 变，胞内充满脂肪颗粒，甚至把胞核覆盖，称 为 “ 复粒细胞 ” 。肾移植一周内，尿中可出现 较多的肾小管上皮细胞，随后减少，当出现排 斥反应时，可再度出现肾小管上皮细胞 49 2. 移行上皮细胞 来自肾盂、输尿管、膀胱及尿道近段。正 常不易见到，在上述部位发生炎症时可成片 脱落 50 3.复层磷状上皮细胞 来自尿道前段与阴道表层，细胞扁平而大， 似鱼鳞样。少量出现无意义，尿道炎时大量 出现 51 管型 成分 52 尿液管型是蛋白质 、或细胞、或碎片 在肾小管（远曲） 和集合管中凝固而 成的圆柱形蛋白聚 体，比红细胞、红 细胞大几倍 尿液管型尿液管型 形成管型的必要条件 1.尿中有 少量的清蛋白和由肾 小管上皮细胞产生的 T-H糖蛋 白是构成管型的基质 2.肾小管有使尿液浓缩和酸化 能力（浓缩可提高蛋白质含 量、盐类浓度，尿液酸化后 使蛋白质沉淀） 3.有提供闪替使用的肾单位， 处于休息状态的肾单位，尿 液在肾小管内有一定的滞留 时间，使蛋白质浓缩和凝结 53 54 粗粗 颗粒管型颗粒管型 颗粒管型 管型基质中充满着黄褐色颗 粒的管型 管型内颗粒常超过 1/3 细颗粒管型细颗粒管型 1. 粗颗粒管型 慢性肾炎 /肾盂肾炎等所致肾小 管损伤 2. 细颗粒管型 慢性肾炎 /急性肾盂肾炎后期 55 结晶体 56 尿液在 离心沉淀后 ，在显微镜下所观 察到的形态各异的 盐类结晶体 尿液结晶体尿液结晶体 尿液 结晶体的类别 1.酸性尿液中的结晶 2.碱性尿液中的结晶 3.磺胺药物结晶 57 (五 ) 尿细胞计数 计数 12小时尿沉渣 中有机物的数量 尿沉渣有机物定量 检测方法 Addis尿沉渣计数尿沉渣计数 标本收集 夜间 12h尿标本 参考值 RBC 50万 /12h WBC 100万 /12h 管型 5000/12h 58 二、尿液的其它检验 59 是一种低分子量蛋白 质，为人类白细胞膜 抗原（ HLA） I类抗原 的轻链 可由肾小球滤过，但 99.9% 由 近曲小管 回收 ，因此，尿液中很少 尿尿 2-微球蛋白（微球蛋白（ 2-M） 方法 放免法 酶免法 化学发光法 参考值 0.2 mg/L 370 ug/24h 60 临床意义 肾小管炎症，中毒引起肾小管病变时，肾小 管对 2-M重吸收功能不良，故 2-M增高。 在肾小球病变时，肾小管重吸收功能良好， 2-M正常或轻度升高 预示某些药物对肾小管的损害：如某些抗生 素、重金属、造影剂等 鉴别诊断：急慢性肾盂肾炎时， 2-M升高 ，而在单纯膀胱炎时 2-M不升高 61 是一种能溶解某些细 菌的酶 可由肾小球滤过，但 90% 以上由肾小管重 吸收，因此，尿液中 很少或无溶菌酶 尿溶菌酶尿溶菌酶 方法 比浊法 平皿法 参考值 0-2 mg/L 62 临床意义 肾小管疾病：肾小管损害，重吸收减少，溶 菌酶升高 判断预后：急性肾小管坏死，溶菌酶升高切 持续升高，肾小管功能恢复较差 急性单核细胞白血病时，溶菌酶升高 63 来源于胰腺和腮腺 易通过肾小球滤膜而 出现于尿中 尿淀粉酶尿淀粉酶 方法 淀粉比色法 参考值 1000U/L 64 临床意义 急性胰腺炎：发病 12-24h开始增高，可高于 血清 ASM一倍以上，多持续 3-10天后恢复正 常 慢性胰腺炎：一般不增高；急性发作时，可 有中等程度增高 各种原因所致的胰腺管堵塞 65 某些疾病诊断的重要依 据：多发性骨髓瘤、原发 巨球蛋白血症 观察病情和预后的指标 本 -周氏蛋白（ BJP） 尿的检验 BJP是某些多发性骨髓瘤患者尿 中出现的一种免疫球蛋白轻链 单体或二聚体 方法：对甲苯磺酸沉淀实验、 验证实验 66 K+ Na+ Ca2+ 尿液电解质检验尿液电解质检验 方法 自动生化分析仪 参考值 K+： 51-102mmol/24h Na+： 130-260 mmol/24h Ca2+： 2.5-7.5mmol/24h 67 (六 )尿液检验的病人准备 医生要详细告诉病人，何时，做何检查，检 查有何意义，以取得病人的主动配合 标本采集前，控制病人的饮食饮水 如高蛋白饮食且无蔬菜，可导致尿 PH减低， NIT假阴性；进食含硝酸盐丰富的人参、卷 心菜、菠菜等可引起 NIT假阳性。过量饮水 或浓茶、咖啡等利尿剂，致使尿液稀释，使 某些化学检验及沉渣检查结果呈假阴性 68 治疗药物对检验的影响： 蛋白质检验：假阴性 大剂量青霉素；假阳性 洗必泰引 尿糖检验：假阴性 高浓度酮体、维 C、 水杨酸 ；假阳性 大剂量青霉素、链霉素、水合氯醛、氧 化物污染 胆红素检验：假阴性 维 C； 假阳性 氯丙嗪、 盐酸丙偶氮吡啶（泌尿道止痛药）、 PAS、 内源性 吲哚 尿中 Hb的检验：假阴性 维 C NIT： 假阴性 维 C 治疗过程中尿液检验，应注明药物名称和剂量 限制病人的体育锻炼：晨间锻炼对 RBC、 WBC 、 Pro呈假阳性 69 第二节 粪便检验 70 一、标本采集 留取粪便标本的容器，可用一次性使用的不 吸水的纸盒或塑料盒 标本要求新鲜且不可混入尿液 ，最好留取 带粘液、血液的粪便 隐血检验标本，应于 3日前素食和禁用铁剂 和 Vc 粪便标本量：检验目的决定（ 5g或 2ml） 71 二、粪便的目视检查 1. 颜色 正常人粪便含粪胆素，呈黄色或棕黄色 72 灰白色 称白陶土样便，由于胆汁减少或缺如， 粪胆素减少以及脂肪存在过多所致。主要见 于各种原因引起的阻塞性黄疸 鲜红色 粪便带有鲜血，见于肠道下段出血的疾 病，如结肠或直肠癌、痢疾、痔疮出血等 病理变化病理变化 73 绿色 小儿消化不良时，大便可呈绿色 黑色 上消化道出血或食用猪血及服用铁剂、 中药等，粪便可呈黑色 74 2.性状 食糜样或稀汁样便 见于各种感染或非感染性腹泻，尤其是急性胃 肠炎 米泔样便 见于霍乱、副霍乱 柏油样便 粪便呈暗褐色或黑色。上消化道出血，隐血实 验阳性。服用活性炭、铁剂粪便也可呈黑色，隐血 阴性 粘液便 小肠炎症时，增多的粘液均匀混在粪便中，来 自大肠病变的粘液附着于粪便表面 75 浓血便 见于痢疾、恶性肿瘤等。浓或血的量取决于炎 症的类型及其程度。阿米巴痢疾时，形成特有的血 中带浓呈暗红色的果酱样便；细菌性痢疾时则以粘 液和浓为主，可混有新鲜血液 细条状便 经常排细条状便，说明直肠狭窄，多见于直肠 癌 球形硬便 见于便秘 76 3. 寄生虫体 一些肠道寄生虫如蛔虫、蛲虫、钩虫、 绦虫节片等较大虫体。肉眼可见 4. 粘液 粘液是肠道分泌物，有润滑肠道的作用 。大量粘液是病理现象。见于各种肠炎 77 三、粪便的显微镜检查 1. 涂片 一般采用生理盐水直接涂片，检查阿米 巴时加碘染色 78 2. 粪便中有形成份的意义 RBC 正常粪便中无白细胞，只在肠道下段炎 症或出血时可见，如痢疾、溃疡性结肠炎、 结肠癌等。阿米巴痢疾时，粪便中红细胞多 于白细胞，成堆出现并有残碎现象。细菌性 痢疾， RBC少于 WBC ， 多分散存在，形态 正常 79 WBC 正常粪便中不见或偶见。多出现在粘液 和浓血便中，可见到退化的白细胞，呈灰白 色，胀大且结构不完善，胞浆内充满细小颗 粒，边缘已不完整或已破碎，数量较多而成 堆，此时称为 “浓细胞 ”。肠炎时，粪便中白 细胞一般 15个 /HP， 分散存在；菌痢时可 见大量甚至满视野；过敏性肠炎、肠道寄生 虫病时，粪便中可见较多嗜酸性粒细胞 80 巨噬细胞 是一种吞噬大量异物的单核细胞。常随 浓细胞出现于急性菌痢粪便中 虫卵及虫体 ，脂肪滴 81 四、粪便化学检验 隐血实验 方法 邻 -甲苯氨法、匹拉米洞法 临床意义 本实验对消化道恶性肿瘤的筛选用重要 价值，阳性率相当高。结肠癌早期常无任何 症状，却可能有少量出血，隐血实验持续阳 性有利于早期诊断 82 第三节 脑脊液检验 83 脑脊液（ cerebrospinal fluid ， CSF） 是细 胞外液的一种，由各脑室脉络丛产生 CSF在中枢神经系统内起着 “淋巴 ”的作用， 它参与脑组织代谢，通过血管周围间隙运送 营养物质至脑细胞，并带走其代谢产物，为 中枢神经系统提供了必要的、相对稳定的物 理和化学的微环境 84 脑脊液的采集及检查适应症 1. 适应症 原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐、瘫痪 有脑膜刺激征者 疑有颅内出血、中枢神经梅毒、脑膜白血病 等 神经系统疾患需系统观察或需椎管内给药、 造影和腰麻等 85 2. 禁忌症 各种原因所致的颅内高压，特别是有视神经 乳头水肿者腰椎结核或穿刺部位有感染 腰椎结核或穿刺部位有感染 全身状况不允许穿刺者 86 3. 脑脊液的采集 采集脑脊液一般用腰椎穿刺术（腰穿）获得 ，必要时可用小脑延髓池穿刺术（池穿）或 侧脑室穿刺术 87 4. 脑脊液采集的注意事项 脑脊液采集后分别收集于 3个无菌小瓶或无 菌试管中，每瓶 12ml即可，第一瓶作 细菌 学检查 ，第二瓶作 化学和免疫学检查 ，第三 瓶作 细胞计数和分类 标本采集后应立即送检 存放时间不得超过 1小时，因为放置时间过 久，其性质可能发生下列改变而影响检验结 果 88 二、脑脊液的一般检查 颜色： CSF中混有血液时，因红细胞溶解、破坏， 可使标本呈现红色，常见于穿刺损伤出血、蛛网膜 下腔出血和脑出血 透明度：正常脑脊液清晰透明。 CSF中如果白细胞 总数超过 200106个 /L时，则变得混浊。蛋白质含量 增高或含有大量细菌、霉菌等，也可使其变得混浊 ，如结核性脑膜炎时 CSF呈毛玻璃状，化脓性脑膜 炎时呈脓样 凝固物：有纤维蛋白析出的 CSF标本，如临床上疑 为结核性脑膜炎时，应保留标本，最好静置 24小时 ，观察有无凝块和薄膜形成 89 三、脑脊液的化学检查 1. 蛋白质定性检查（ Pandy试验） 参考值：阴性 /弱阳性 临床意义：有脑组织和脑膜疾患时常呈阳性 反应，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、梅 毒性中枢神经系统疾病、脊髓灰白质炎、流 行性脑炎等。脑出血时多呈强阳性反应，如 外伤性血液混入脑脊液中，亦可呈阳性反应 90 2. 脑脊液蛋白定量测定 方法：可参照尿液蛋白定量，常用的方法为 双缩脲法和染料结合法。临床检验多采用磺 基水杨酸 -硫酸钠比浊法 正常参考值 腰穿 CSF蛋白含量： 0.2-0.4g/L 池穿 CSF蛋白含量： 0.1-0.25 g/L 侧脑室穿刺 CSF蛋白含量： 0.050.15 g/L 脑脊液蛋白质含量与年龄成正比，儿童含 量较低，成人稍高，老年人又比成年人高 91 临床意义：脑脊液蛋白质含量增高，为血脑屏障 被破坏的标志。颇受临床工作者的重视 升高 A 血脑屏障通透性增加：脑膜炎、出血、糖尿病 B CSF循环障碍：脑肿瘤、椎管梗阻 C 免疫球蛋白合成增加：神经梅毒、多发性硬化症 D 损伤性腰椎穿刺 降低 A CSF更新加快 B 穿刺引起的 CSF漏 C 颅内压增加及甲亢 92 3. 脑脊液葡萄糖定量测定 正常参考值：成人 2.84.4mmol/L， 儿童 3.14.4 mmol/L 临床意义；脑脊液葡萄糖降低是由于微生物对糖 的消耗以及细胞对糖进行无氧酵解作用，或者是血 脑屏障通透性的改变，在临床上具有重要意义 脑瘤，特别是恶性肿瘤，脑脊液葡萄糖含量下 降；神经性梅毒 急性化脓性脑膜炎（葡萄糖低于 2.2mmol/L， 甚至为零）、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎，其糖 的含量越低，则预后愈差 93 4. 脑脊液氯化物检测 正常参考值 成人 120130 mmol/L， 儿童 111123 mmol/L 临床意义 细菌性脑膜炎和霉菌性脑膜炎早期，氯化物含 量常降低，结核性脑膜炎时降低尤其明显 呕吐、肾上腺皮质功能减退症、和肾病变时， CSF中氯化物含量也降低 病毒性脑炎、脊髓灰白质 炎、脑肿瘤时 CSF中氯化物含量不降低或稍降低 氯化物含量增高主要见于尿毒症、脱水和心力 衰竭等，这由于血氯升高所致 94 5. 脑脊液酶学检查 正常脑脊液中的酶多达 20种以上，常见 的有乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶 、肌酸磷酸激酶等。但比血清中少。在某些 中枢神经系统疾病时 CSF中的一些酶活性会 升高 95 第四节 浆膜腔积液检验 96 人体浆膜腔包括胸腔、腹腔、心包腔等，正 常情况下其间仅存在少量液体，估计一个正 常成人胸腔液量在 20ml以下，腹腔液不超过 50ml， 心包腔液约 1530 ml， 它们主要起着 润滑浆膜的作用。当浆膜有炎症、循环障碍 、恶性肿瘤浸润等病变时，浆膜腔液产生增 多并积聚在浆膜腔内，其性质也发生变化， 此时称为 浆膜腔积液 （ serous membrane fluid） 按浆膜腔积液的性质和病因，分为 漏 出液 （ Transudate） 和 渗出液 （ Exudate） 97 一、标本的采集和保存 浆膜腔积液标本由临床医生行胸腔穿刺术、 腹腔穿刺术、心包腔穿刺术等，标本最好留 取中段积液于消毒瓶或试管内作细菌学检验 。细胞学检查的标本，应加入 100g/L乙二胺 四乙酸二钠（ EDTA-Na2） 或肝素抗凝剂， 立即离心浓集细胞，及时完成细胞检查。如 不能及时检查，可加入 1/10标本量的乙醇以 固定细胞或加 1/10标本量的 109mmol/L的柠 檬酸钠抗凝剂并置冰箱保存 98 二、浆膜腔积液的理学检查 1. 颜色 漏出液一般为黄色（按 “深黄 ”或 “淡黄 ” 描述）或黄绿色、棕红色、咖啡色（见于内 脏损伤、恶性肿瘤、出血性疾病、结核病急 性期及穿刺损伤等）、奶酪色（见于化脓性 感染）、乳白色（见于丝虫病、淋巴结肿瘤 、淋巴结结核、慢性肾炎肾病型、晚期肝硬 化、腹膜癌等）和绿色（见于绿脓杆菌感染 ）等 99 2. 混浊度 漏出液多为清晰透明或微混；渗出液因 含细胞、细菌等，致使积液出现不同程度的 混浊 3. 相对密度（比密） 浆膜腔积液的比密高低主要取决于蛋白 质含量，漏出液蛋白质一般低于 30g/L， 比 密低于 1.015；渗出液蛋白含量一般大于 40 g/L， 故比密往往高于 1.018 100 4. 凝固性 漏出液中因含纤维蛋白原较少，一般不 凝固；渗出液因含较多纤维蛋白原以及细胞 和组织碎解产物，往往会自行凝固或有凝块 出现，但渗出液中如含有大量纤维蛋白溶解 酶时，由于该酶的作用而分解了纤维蛋白原 ，也可能不凝固 101 三、浆膜腔积液的化学检验 1. Rivalta试验（浆膜粘蛋白定性试验） 原理：渗出液中可含有多量浆膜粘蛋白 ，在酸性条件下可产生白色雾状沉淀 临床意义：渗出液中因含有较多的浆膜 粘蛋白，本试验呈阳性反应；而漏出液为阴 性反应，但漏出液经长期吸收，蛋白质浓缩 后，亦可呈阳性反应。蛋白质含量在 30g/L 以下时全部为阴性反应；超过 40g/L时全部 呈阳性反应； 3040g/L之间者约 80% 为阳性 102 2. 蛋白质定量测定 3. 葡萄糖定量测定 测定方法与脑脊液葡萄糖定量相同 临床意义 漏出液葡萄糖含量与血糖值相 近，渗出液因受细菌或炎症细胞的糖酵解作 用，糖含量降低，如化脓性积液糖含量通常 低于 1.11mmol/L， 结核性积液一般在 4.44 mmol/L左右。 SLE胸水多数大于 4.44 mmol/L， 癌性胸水含糖量与血糖平行，但 胸膜受到癌细胞广泛浸润时往往降低至 1.673.33 mmol/L 103 四、浆膜腔积液的显微镜检查 细胞学检查及其临床意义：漏出液中有核细胞 数常在 10010 6/L以下；渗出液中有核细胞数 较多，常在 50010 6/L以上，但二者无绝对界 限 细胞分类及其临床意义：穿刺液应抽出后立即 离心，涂片后以瑞氏染色法染色并进行分类。 必要时制备稍厚涂片，苏木素 -伊红（ HE） 或巴 氏法染色找癌细胞 104 微生物学及寄生虫检验及其临床意义：寄生 虫检验 乳糜积液中可找到微丝蚴；包虫病 胸水中可找到头节和小钩；阿米巴胸水进行 碘液染色可找到阿米巴滋养体 105 五、浆膜腔积液的鉴别 目前国内外试用 Light1972年推荐的渗出液诊断标 准，即： 积液 LDH 2.2 Kat/L 积液蛋白 /血清蛋白 0.5 积液 LDH/血清 LDH 0.6； 恶性肿瘤 1.0 教材教材 P372鉴别要点！鉴别要点！ 106 第五节 其它体液的检验 107 一、精液的检验 一般形状 颜色和透明 量 粘稠度和液化时间 酸碱度 显微镜检查 108 二、前列腺液检验 标本采集 一般形状 显微镜检查 109 三、阴道分泌物检验 白带清洁度检验：以阴道杆菌、上皮细胞、 白细胞和杂菌 寄生虫检验：滴虫 真菌检验：霉菌 其他病原体检验：淋球菌、梅毒螺旋体等 110 复习思考题概要 111 思考题 1.尿标本的收集和保存注意事项。 2.如何鉴别漏出液和渗出液。 名词解释 1.红细胞淡影：在低渗尿中，红细胞吸水胀大， 血红蛋白从红细胞中脱出，成为一个无色的圆 圈，称红细胞淡影。 2.闪光细胞： 在低渗尿中，中性粒细胞发生肿胀 ，浆内颗粒呈布朗运动，在显微镜下，由于光 折射，出现 “ 闪光 ” 现象，该细胞称为闪光细 胞。 112 填空题 1.