机械通气概论PPT课件

PUMCH 1 机械通气概论 PUMCH 2 急诊室的故事急诊室的故事 (ER) 今晚今晚 8PM 你到抢救室值夜班，你兴奋异常，又可以你到抢救室值夜班，你兴奋异常，又可以 大干一场了，而护士们一看你来了，立刻就哀声叹大干一场了，而护士们一看你来了，立刻就哀声叹 气起来，气起来， “完啦！咱们一晚上消停不了了，今天是完啦！咱们一晚上消停不了了，今天是 大忙命大忙命 的班，还不知道他折腾成什么样？的班，还不知道他折腾成什么样？ ” PUMCH 3 8PM 第一个病人第一个病人 60岁男性， COPD病史，喘憋 4小时来诊，血 气示 pH 7.29, PaO2 50 mmHg， PaCO2 65 mmHg，你先选择鼻导管吸氧 2L/min, SP02 升至 92%，口唇由紫绀变成红润，但神志从 清楚逐渐变得淡漠，你立刻想到患者 CO2潴 留加重，需要呼吸支持！ PUMCH 4 n 有创还是无创？你选择了无创 n BiPAP 还是 CPAP ？你选择了 BiPAP 你的下一步决策你的下一步决策 PUMCH 5 11PM 第一个病人刚刚稳定，第一个病人刚刚稳定， 第二个病人又来了第二个病人又来了 72岁男性， COPD病史，神志不清 1小时被家人送 进抢救室，去年曾因 型呼衰接受气管插管机械 通气治疗。血气示 pH 7.01, PaO2 40 mmHg， PaCO2 128 mmHg，面对如此糟糕的血气结果，你 觉得此时必须要气管插管机械通气。 但家属给了你一个意外的答复：患者自从上次气 管插管后表示宁死也不再气管插管 PUMCH 6 u死马当活马医 u试试无创通气，选择 BiPAP u2小时后 你不能见死不救，于是乎，你想到了你不能见死不救，于是乎，你想到了 PUMCH 7 2AM 第三个病人第三个病人 25岁女性，发热咳嗽 5天，喘憋 3小时来诊，前几天 有黄粘痰，近日无痰。 SLE病史，长期服用激素和 免疫抑制剂。 口唇紫绀，储氧面罩吸氧后 SP02 85%，血气示 pH 7.53， PaO2 52 mmHg， PaCO2 25 mmHg，你想了又 想？ PUMCH 8 你仍然决定试试无创通气你仍然决定试试无创通气 n 型呼衰 n 你选择 CPAP n 病人渐趋于稳定 PUMCH 9 4AM 第四个病人第四个病人 75岁男性，突然发生意识丧失，呼吸有鼾声， CT 提示脑出血破入脑室。 5AM 脑外科大夫与家属讨 论手术问题期间，患者有呼吸暂停。家属要求不 惜一切代价，抢救患者！ 你已充分体会到无创通气的好处， 但这个病人能否用无创通气 你拿不定注意 PUMCH 10 你的英明决定 请示上级大夫 上级大夫指示：不能犹豫，赶快气管插管机械 通气，否则没等上手术台患者就走了！ PUMCH 11 6AM 第三个病人喘憋加重，你别无选择第三个病人喘憋加重，你别无选择 PUMCH 12 因为气管插管后，你吸出了很多黄粘痰因为气管插管后，你吸出了很多黄粘痰 你明白了你明白了 CPAP治疗失败的原因治疗失败的原因 PUMCH 13 8AM 有人来接你的班了 你一夜都在忙碌，但病人病情都基本稳定，你很 欣慰，护士不但没有埋怨你，反而觉得和你一起 折腾很有成就感！ PUMCH 14 发现你对机械通气有了更深刻的认识发现你对机械通气有了更深刻的认识 回顾一下你非常充实的夜班经历回顾一下你非常充实的夜班经历 呼吸生理：自主呼吸过程的环链 呼吸中枢 外周神经 神经肌肉接头 呼吸肌细胞膜 肌纤维收缩 维持恒定张力 呼吸运动 胸腔内压降低 肺容积变化 肌腱及肌梭 张力变化 通过血气 变化间接 反馈 高级中枢 O2和 CO2 15 PUMCH 16 机械通气的分类 n 有创通气 需建立人工气道 气管插管、气管切开 n 无创通气 无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩 PUMCH 17 PUMCH 18 无创机械通气的类型 负压通气负压通气 各种躯体通气机各种躯体通气机 (铁肺、胸甲铁肺、胸甲 式、茄克衫式等）式、茄克衫式等） 正压通气正压通气 经鼻经鼻 (面面 )罩容量控制、压力控罩容量控制、压力控 制、压力支持通气等制、压力支持通气等 PUMCH 19 历 史 1832年 约翰 达尔齐尔 （ John Dalziel)提出设想密封箱 1928年 德林克 (Drinker) 第一台有临床价值的电动铁肺 1935年 贝拉克 (Barach) 面罩 CPAP 1940s 负压通气大量使用 1952年 拉森 (Lassen)证明正压通气更有效 1970s 鼻 (面 )罩正压通气 1989年 BiPAP呼吸机 1980s 负压通气重新崛起 无创呼吸机 20 无创呼吸机 21 PUMCH 22 无创通气鼻无创通气鼻 /面罩面罩 23 PUMCH 24 无创正压通气前需明白的几个问题 n NPPV的原理、优缺点 n NPPV的适应症、禁忌症 n 选择何种通气方式、何种呼吸机进行治疗 n 在何处、由何人进行无创正压通气 n NPPV达到何种治疗目标 PUMCH 25 NPPV的特点 n 借助面（鼻）罩 n 无需建立人工气道：气管插管、气管切开 n 容易建立机械通气 n 操作较为简单 n 保留患者说话、吞咽、咳嗽功能 PUMCH 26 有创通气的特点 必须建立人工气道 易发生并发症 操作复杂 增加患者痛苦 费用昂贵 PUMCH 27 NPPV的优点 降低气管插管率 减少并发症 减轻患者痛苦 缩短住院时间 节省医疗费用 PUMCH 28 NPPV的缺点 需要患者配合 需要自主呼吸 影响痰液引流 有时难以保证足够的氧合 增加医务人员的工作量 PUMCH 29 常用的无创正压通气技术 CPAP continuous positive airway pressure BiPAP bilevel positive airway pressure PUMCH 30 在自主呼吸条件下，整个呼吸周期（吸 气和呼气期间）气道均保持正压。 CPAP PUMCH 31 提供两种不同压力水平，即吸气相和呼气相压 力。其吸气时，有一个较高的吸气压 (IPAP)帮 助患者克服气道阻塞，使患者较轻松吸入足够 气体，使肺膨胀，改善通气。呼气时给患者较 低呼气压 (EPAP)使患者较轻松地呼出气体， EPAP起着呼气末正压作用。 BiPAP PUMCH 32 无创正压通气的适应症 COPD急性加重期 OSAS 某些神经肌肉疾病 急性肺损伤（ ALI） 急性肺水肿 有创通气撤离后 放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者 肺炎？ PUMCH 33 无创正压通气的禁忌症 呼吸停止 面部创伤 循环不稳定、休克 严重的心律失常 意识障碍：昏迷、躁动、不能配合 误吸高危患者 呼吸道分泌物多且咳嗽无力 严重低氧血症： 100% Fio2， Pao2 60mmHg PUMCH 34 可供 NPPV的呼吸机 具备无创通气功能的传统呼吸机 CPAP或 BiPAP呼吸机（装置） 单管路、面罩、连接管 PUMCH 35 传统呼吸机的优点 吸氧浓度准确、易调整 吸气和呼气管道分开，防止 CO2重复呼吸 可监测潮气量、呼吸频率、每分通气量、气道压力 报警系统可以及时发现管道脱落、漏气 PUMCH 36 CPAP或 BiPAP呼吸机的优点 小巧、轻便 操作简单 可家庭使用 漏气补偿功能 PUMCH 37 PUMCH 38 伟康（ respironics） BiPAP PUMCH 39 PUMCH 40 PUMCH 41 NPPV实施程序 选择 NPPV方式： BiPAP或 CPAP 选择合适的呼吸机，调试正常 做好 NPPV失败的准备 尽量向患者解释清楚，争取配合 床头抬高 30-45 选择大小合适的鼻罩或面罩 设定合适的压力水平：低 高 监测生命体征： HR RR BP SPO2 上机 30分钟后查血气，定期复查 PUMCH 42 选择合适的通气模式 CPAP： 型呼衰、 OSAS 急性左心衰 BiPAP： I、 型呼衰 PUMCH 43 应付 NPPV失败的措施 n 床旁备有球囊面罩 n 备好气管插管的器械 n 建立通畅的液路 n 备好抢救药品 PUMCH 44 压力设定 n 起始的 IPAP设为 6-10cmH2O n EPAP设为 0-4cmH2O n 逐渐增加 IPAP或 EPAP（每次增加 2-3cmH2O ） n EPAP勿过高 n 保证 SaO2 90/% n 尽量使 FIO2 60% PUMCH 45 出现高碳酸血症 设定 IP较低 增加 IP 面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭 呼吸频率过低 增加备用频率 PUMCH 46 出现低氧血症 FiO2过低 增加 FiO2 面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭 设定 EP较低 增加 EP 痰堵 加强痰液引流 PUMCH 47 NPPV的并发症及防治对策 胃胀、呕吐、误吸 应用胃肠动力药促进胃肠蠕动 下胃管胃肠减压 PUMCH 48 头带固定勿过紧 可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布 定期松开头带，局部皮肤按摩 皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染 面部皮肤损伤 多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤 PUMCH 49 尽量应用鼻罩 头带固定要松紧合适 耐心细致做好解释工作 根据病情变化，调整合适的压力水平 人机对抗，患者不耐受 PUMCH 50 痰液粘稠、潴留 保证每日足够液体入量 进行气道湿化 雾化治疗 注意气道吸引 PUMCH 51 NPPV成功的预测因素 年青患者 APACHE 评分较低 患者能够合作 患者和呼吸机协调同步 中度 CO2潴留： PaCO2 45mmHg， 92mmHg 中度酸血症： pH 7.10， 7.35 氧合、心率、呼吸频率在 2h内改善 PUMCH 52 如何撤离无创通气 下调吸氧浓度 逐渐下调压力水平 面罩 鼻罩 逐渐减少上机时间 PUMCH 53 何时改用有创通气 呼吸道分泌物增多且不易排出 出现肺部感染或原有感染加重 出现意识障碍 生命体征不稳定 患者与呼吸机有明显的对抗 PUMCH 54 机械通气的适应症 窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症： FiO260% ， PaO260mmHg 严重高碳酸血症 PUMCH 55 有创通气治疗的相对禁忌症 肺大泡和肺囊肿 气胸和纵隔气肿 气管食管瘘 大咯血 严重的低血容量休克 PUMCH 56 机械通气治疗前需要做何准备 n 心理上给病人以安慰 n 尽量纠正病人的生理紊乱 n 建立有效的静脉通路 n 准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机 n 建立气道 机械通气基本模式 控制通气模式： VCV、 PCV 辅助通气模式： SIMV、 PSV、 SIMV+PSV、 CPAP 57 PUMCH 58 控 制 通 气 （ controlled ventilation, CV） 呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频 率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全 的呼吸支持。 适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸 PUMCH 59 控 制 通 气 容量控制通气（ VCV） 呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时 间等完成通气支持。 压力控制通气（ PCV） 呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。 容量控制通气 参数的设置 参数 n 潮气量 (ml)或分钟通气量 (l/min) n 吸气流速 (l/min) n 呼吸频率 (b/min) n PEEP (cmH2O) n FiO2 (%) n 吸呼比 n 吸气末暂停时间 (s)或吸气末暂停百分比 (%) n 触发灵敏度 60 容量控制通气 : 参数设置 n 如何开始吸气 n 呼吸机或患者触发 n 吸气如何进行 n 恒定流速 flow = Vt / Tinsp n 如何结束吸气 吸气与呼气切换方式：时间切换 n 设置吸气时间或潮气量 61 Inspiratory Flow Pattern Inspiration Expiration Time (sec)Flow (L/min) Beginning of inspiration exhalation valve closes Peak inspiratory flow rate PIFR Beginning of expirationexhalation valve opens Total cycle time TCT Inspiratory Time TI Expiratory Time TE 62 Volume vs time 63 Pressure vs time Begin Expiration Paw (cm H 2O) Time (sec) Begin Inspiration PIP Pplateau (Palveolar) Transairway Pressure (PTA) Exhalation Valve Opens Expiration Inspiratory Pause Airway Resistance Distending (Alveolar) Pressure 监测参数：气道压力监测参数：气道压力 64 应用注意事项 适应证：无自主呼吸 局限性 设置气道压力高限 流速设置 65 容量控制通气 吸气的开始 1 t 1. 吸气相根据预置 的呼吸频率或当 患者触发时开始 66 吸气触发的方式及设置 n 压力触发 (pressure trigger) n -1 to -2 cmH2O n 流量触发 (flow trigger) n -1 to -3 lpm 67 吸气触发的方式 压力触发 P (cmH2O) 呼气末气道压力下降 = 患者开始吸气 = 呼吸机开始送气 68 吸气触发的方式 压力触