骨与关节疾病概念ppt课件

骨与关节疾病病人的护理 1 学 习 指 导 本章重点 是骨折病人的护理、髋关节脱位病人的 护理措施、化脓性骨髓炎病人的护理评估及护理 措施、骨关节结核病人的护理评估及护理措施、 骨肿瘤病人的护理评估及护理措施、截瘫病人的 护理评估及护理措施、骨肿瘤病人的护理评估； 学习难点 是如何理解牵引病人、脊柱骨折病人、 截瘫病人、化脓性骨髓炎病人的病理变化，根据 病理变化、临床表现制定护理计划、采取不同的 护理措施； 在学习本章内容的过程中应注意理论 联系实际、发扬吃苦耐劳的精神、勤实践、勤观 察、勤总结。 2 骨与关节疾病 概念 是指发生在 骨、关节、肌肉、韧带、肌腱 、软骨 以及营养和支配它们的 血管、神经 的疾病。 这些疾病 主要影响人的活动 ，给病人的日 常生活、工作、劳动、学习带来一定的困 难， 严重时造成肢体残疾 ，给社会和家庭 造成一定的负担。 3 第一节 骨折病人的护理 包括：概述 和常见骨折两部分，每一部分包 括： 1、病因及发病机制 2、 护理评估 3、 护理诊断 4、护理目标 5、 护理措施 6、护理评估 4 骨 折 概 述 骨折 （ fracture）是指骨的 连续性和完整性 的中断。 连续性 的中断 完整性 的中断。 5 病因和发病机制 骨折的病因 ：骨折的病因较多，但归纳起 来可有以下两种： 1. 外伤性骨折 2. 病理性骨折 病理性骨折 外伤性骨折 6 外 伤 性 骨 折 直接暴力 ：骨折发生在受力的部位，多 为横断骨折和粉碎骨折。 间接暴力 ：骨 折发生在远离暴力作用的部位，多为斜形 骨折、螺旋形骨折、压缩性骨折。 牵拉 暴力： 当受伤时，肌肉猛烈收缩，牵拉其 附着处的骨质，使其发生骨折。 疲劳应 力： 伤力较弱，但长期反复作用于骨的某 个部位，导致骨折。如行军足。 7 直接暴力 间接暴力 8 牵拉暴力 跑步时，突然绊倒， 股四头肌猛烈牵拉， 髌骨发生骨折。 9 病 理 性 骨 折 骨质被 肿瘤、结核、 骨髓炎 等破坏，使 其硬度下降，在轻 微外力作用下导 致骨折。 10 肿瘤引起病理性骨折 11 发 病 机 制 正常的骨 具有一定的韧性 又 有一定 的脆性 ，当外力 超过了骨的耐受性 时，即发生骨折，由于外力的作用 方式和方法不同，以及对周围软组 织的损伤程度不同， 可形成不同的 骨折类型 ，发生 不同类型的移位 和 许多并发症 。 12 骨 折 的 分 类 1. 按照骨折端是否与外界相同可分为 闭合性 骨折和开放性骨折 。闭合性骨折皮肤粘膜 的完整性存在，细菌不易侵入骨折端。开 放性骨折皮肤粘膜的完整性破坏，骨折端 与外界相同，易发生感染。 2. 根据骨折时间的长短 分为新鲜骨折和陈 旧骨折， 2周以内为新鲜骨折， 2周以上为 陈旧骨折。 13 开放性骨折 14 闭 合 性 骨 折 15 骨 折 的 分 类 3 .依据骨折的程度分类 (1)完全性骨折 （ complete fracture） 骨折后， 骨的完整性或连续性全部中断，管状骨多见，骨 折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形 、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。 (2)不完全性骨折 （ incomplete fracture） 骨折 后，骨的完整性或连续性仅有部分破坏中断。如 颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨 折等均属不完全性骨折。 16 骨 折 的 分 类 4. 依据骨折在 X线片上的形态分类 (1） 横形骨折 （ transverse fracture） 在 X 线片上，骨折线几乎与管状骨纵轴垂直。 多见于管状骨的骨干部。 (2） 斜形骨折 （ oblique fracture） X线片 上，骨折线与长骨的纵轴有一定斜角。多 发生于管状骨的骨干部。 17 X线片 碎性骨折 横断性骨折 斜形骨折 18 骨 折 的 分 类 (3） 粉碎性骨折 （ splintered fracture） X线片上，骨折端碎裂成两块以上，称粉碎 性骨折。骨折线呈 “T”形或 “Y”形时，又称 “T” 形骨折或 “Y”形骨折。 (4） 螺旋形骨折 （ spiral fracture） X线 片上，骨折线呈螺旋状。多发生在骨干部 。 (5） 凹陷骨折 如颅骨因外力使之发生部 分凹陷。 19 X线片 粉碎性骨折 螺旋性骨折 20 骨 折 的 分 类 (6） 嵌入骨折（ impacted fracturer） 骨折后 ，皮质骨嵌插入松质骨内，发生在长管骨干骺端 皮质骨和松质骨交界处，骨折端比较稳定。多见 于股骨颈和肱骨外科颈等处的骨折。 (7） 裂纹骨折 （ crack fracture） 长骨干或颅骨 伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。此类骨折 ，稳定性较好，临床表现不明显，容易导致误诊 或漏诊。 (8） 青枝骨折 （ greensitck fracture） 多发生在 小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断，与 青嫩的树枝被折时的情形相似，有些在 X线片上只 能看到折痕。 21 X线片 裂纹骨折 嵌插性骨折 青枝骨折 22 骨折后骨的愈合 可人为的分为三个阶段： 血肿机化期 这一过程 大约在骨折后的 2 3周 才能初步完成。这一期已 达到纤维愈合期，骨折端不易移位，但易再次断 裂，需要继续固定。 原始骨痂形成期 这一过 程一般需 4 8周 。 X线片上可见骨干骨折四周包 围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。病人已 可拆除外固定，进行功能锻炼，逐渐恢复日常活 动。 骨痂改造塑型期 使原始骨痂逐渐被改造 成为永久骨痂，具有正常的骨结构。骨髓腔也再 沟通，恢复骨的原形，此时可进行正常的劳动。 这一过程小孩大约需要为 1/2 1年 ，成人大约需 要 8 12月 。 23 血 肿 机 化 期 （ 1）血肿机化期 24 原始骨痂形成期 （ 2）原始骨痂形成期 25 骨痂改造塑型期 （ 3）骨痂改造塑性期 26 影响骨折愈合因素： 影响骨折愈合因素可分为 全身因素、局 部因素和治疗措施不当 。 全身因素有 ：年 龄、健康情况； 局部因素有 ：骨折的类型 和数量、引起骨折的原因、骨折部位的血 运情况、周围软组织损伤的程度、神经功 能障碍 、感染、软组织的嵌入； 治疗措施 不当有： 过度牵引、复位不及时或复位不 当、固定不妥、手术操作不当、过早或不 恰当的功能锻炼。 27 骨折愈合的标准 1. 临床愈合标准 ： 骨折部位无压痛及无 肢体纵向叩击痛。 局部无反常活动。 X 线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过 骨折线。 外固定解除后伤肢能满足以下 要求 上肢能向前平举 1kg重量达 1分钟；下 肢能不扶拐在平地连续步行 3分钟，并不少 于 30步。 解除外固定活动，连续观察两 周，骨折处不变形。 28 骨折愈合的标准 2 . 骨性愈合标准 ： 具备临床愈合标准。 X线片显示骨折线消失或近似消失。 注意事项 ： 1. 、 两项的测定必须慎重，解除外固 定后，可先练习数日，然后测定，以不损 伤骨痂发生再骨折为原则。 2. 临床愈合时间为最后一次复位之日至达 到临床愈合之日所需要的时间。 29 护理评估 （一）健康史 病人有无外伤史及受伤的具体情况 病人的基本情况 有无骨结核、骨肿瘤、骨质疏松等骨骼疾 病史 有无心血管疾病、糖尿病等全身性疾病 30 （二）身体状况 1.一般表现 疼痛及压痛； 局部肿胀及淤血； 功能障碍； 2.专有表现 （骨折特有的体征，只要发现其 中之一即可确诊） 畸形； 反常活动 非关节部位出现活动； 骨擦音或骨擦感 ； 31 骨折后的畸形 32 3.并发症的评估 骨折并发症分为早期并发症和晚期并发症 1. 早期并发症包括 ：休克、血管损伤、神经 损伤、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、内脏 损伤、感染。 2. 晚期并发症包括 ：骨缺血性坏死、关节 僵直、骨化性肌炎、创伤新关节炎、畸形 愈合、骨延迟愈合或不愈合、废用性萎缩 。 33 （一）早期并发症 休克 感染 脂肪栓塞 血管损伤 神经损伤 骨筋膜室 综合征 34 35 （二） 晚期并发症 坠积性肺炎 压疮 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 急性骨萎缩 缺血性骨坏死 缺血性肌挛缩 36 骨筋膜室综合征 由骨、骨间膜、肌间隔和 深筋膜形成的骨筋膜室内 肌肉和神经因急性缺血而 产生的一系列早期征候群 。 最多见于前臂掌侧和小腿 ，常由创伤骨折的血肿和 组织水肿使其室内内容物 体积增加或外包扎过紧、 局部压迫使骨筋膜室容积 减小而导致骨筋膜室内压 力增高所致。 37 38 39 40 41 42 43 骨化性肌炎 44 45 舟状骨骨折舟状骨骨折 缺血性骨坏死 股骨颈骨折 46 （三）心理 社会状况 （四）辅助检查 1. 血、尿常规检查 2. X线检查 对骨折具有 确诊 的价值，是任何临 床及辅助检查不能替代的。 3. 其他检查 CT、 MRI可以了解脊柱骨折脊髓损伤的程度 47 （五）治疗要点及反应 治疗原则 复位 固定 功能锻炼 48 骨折复位的标准 解剖复位： 纠正了骨折的各个方向的移 位，恢复了骨的解剖形态，是理想的复 位结果。 功能复位： 骨折未能够达到解剖复位， 但在此位置骨折愈合后将无功能的影响 ，称功能复位。 49 复位的方法 手法复位手法复位 牵引复位牵引复位 手术切开复位手术切开复位 50 手法复位 51 牵引复位法牵引复位法 (traction) 52 切开复位 53 固定 外固定 小夹板固定、石膏固定、外固定架、牵引 固定（皮牵引、骨牵引、牵引带牵引） 内固定 螺丝钉、钢板、髓内针、克氏针、张力带 内固定 54 石膏绷带固定法石膏绷带固定法 55 牵引固定、夹板固定牵引固定、夹板固定 56 手术切开固定法：手术切开固定法： 外固定外固定 内固定内固定 57 功 能 锻 炼 分期：分期： 早期早期 肌肉的收缩、舒张运动肌肉的收缩、舒张运动 中期中期 临近关节的运动临近关节的运动 晚期晚期 全面关节运动全面关节运动 原则：原则： 循序渐进、循序渐进、 由少到多、由少到多、 被动到主动、局部到整体被动到主动、局部到整体 58 护理诊断及合作性问题 急性疼痛 躯体活动障碍 有感染的危险 焦虑 潜在并发症：休克、感染、压疮等 59 护理措施 骨折的现场急救护理 一般护理 病情观察 治疗配合 心理护理 健康指导 60 （一）骨折的现场急救护理 1.抢救生命 骨折病人出现呼吸心跳停止、休克、大出血 等时，应及时处理。 2.保护伤口 包扎伤口、止血、防止污染 3.固定骨折 小夹板固定，减少继续损伤，便于搬运 4.搬运转运 到有条件的医院治疗 61 （二）一般护理 1.卧床护理 卧硬板床 抬高并制动 做好生活护理，预防压疮 鼓励病人进行肢体活动 指导病人深呼吸 2.饮食护理 高蛋白、高能量、高维生素、高纤维饮食 多饮水 62 3.防止畸形 长时间外固定且卧床病人，应保持肢体功 能位 63 （三）病情观察 1.生命体征 创伤严重者观察患者的体温、脉搏、呼吸 、血压 2.肢端血运状况 观察患肢末梢皮肤的色泽、温度， 有无肿胀、青紫、感觉异常及肢体运动障 碍情况 对比双侧肢体的周径，患肢的肿胀程度、 有无骨筋膜室综合症 64 3.伤口情况 伤口渗血情况、有无红、肿、热、痛、脓 等现象 65 （四）治疗配合 1.小夹板固定病人的护理 协助医生选择大小、型号合适的小夹板 夹板固定的松紧度以布带能上下移动 1cm或 两块夹板之间能容纳成人 一手指 。 抬高患肢，促进血液循环，减少肿胀和疼 痛 告知门诊病人，如出现末梢麻木肿胀、活 动障碍等，及时复诊。 66 1.小夹板固定的护理 定期拍 X线片，了解骨折愈合情况 指导病人进行功能锻炼 67 2.牵引病人的护理 （ 1）准备工作 向病人说明牵引的目的、作用、体位、持 续时间、可能出现的不适、并发症。 指导病人配合医生操作 牵引前准备 68 牵引病人的护理 （ 2）协助牵引 摆好病人体位，协助医生麻醉、做牵引 保持有效牵引： 设置对抗牵引，可将防置重量的床端抬高 1530cm 告知家属，不随意动牵引设备 69 （ 3）维护牵引 牵引线要在滑轮的滑槽内；被褥衣服禁止 压在牵引线上。 注意滑轮运动的灵活程度 皮牵引要注意有无胶带和绷带松散、脱落 、皮肤水疱等 颅骨牵引要注意牵引弓的螺母不能松动 骨牵引注意观察骨圆针位置不能左右移动 ，不能与支托磨擦。 70 3.石膏固定的护理 （ 1）准备工作 向病人解释石膏固定的重要性、不适合注 意事项 清洁患肢皮肤，去除血迹和异物，伤口提 前换药 在石膏固定范围内垫棉纸或棉花，骨隆起 处放置棉垫 固定肢体于功能位，备温水 准备石膏、绷带 71 （ 2）协助包扎 石膏绷带固定分 石膏托固定 和 石膏管型固 定 （ 1）石膏托固定 用手掌托起石膏，切忌用手指捏、提， 协助医生固定好石膏托 （ 2）石膏管型固定 石膏绷带自肢体近端向远端包扎，松紧度适 中，每圈压前一圈的 1/3，暴露肢体末端， 伤口处开窗。 72 胫腓骨超踝骨石膏托 73 （ 3）加速石膏凝固 可用灯泡烘烤、可吹风机吹、红外线照射 避免硬物压迫，放置在平软的支托上 搬动病人时，保持原姿势不变，平行托起 74 （ 4）保持石膏清洁、干燥 会阴及臀部附近石膏注意大小便护理 伤口要及时换药，清除伤口分泌物 冲洗伤口时，防止冲洗液流入石膏 石膏有断裂、松动或污染严重时，及时更 换 石膏内皮肤瘙痒应用 70%乙醇擦洗 75 （ 5）解除疼痛和压迫 出现疼痛时可采取提高患肢 管型石膏在痛处开窗减压 出现血运障碍、感觉异常，立即通知医生 76 （ 6）拆除石膏 拆除石膏管型时协助医生保护肢体 用温水清洗皮肤，涂抹护肤霜 77 4.疼痛的护理 跟病人沟通、解释 遵医嘱给予止痛剂 78 5.并发症的预防和护理 （ 1）骨牵引针孔感染 ： l针孔处每天滴 70%乙醇或碘伏 12滴以防针 孔感染 l告知家属，避免牵引针左右移动 l若牵引针偏移，应严格消毒后再进行调整 l针孔处血痂不可随意清楚，分泌物要用棉 签拭去 79 （ 2）血管、神经损伤 牵引重量过大出现肢体远端血液循环障碍 ，感觉、运动障碍，应报告医生处理。 （ 3）关节强直 鼓励和协助病人主动和被动运动 帮助病人保持身体处于功能位 80 6.手术护理 （ 1）手术前护理 备皮 :术前 23日开始，每日用肥皂水擦洗手 术区皮肤，用 70%乙醇消毒 1次，再用无菌 布单包裹局部，术前 1日剃毛后，进行消毒 包扎，术晨再消毒 1次。 足和手的手术，应去除角化层。 开放性骨折，紧急处理后，遵医嘱注射 TAT和抗生素。 81 （ 2）手术后护理 制动并抬高患肢 遵医嘱使用抗生素 （五）心理护理 多与病人交流，耐心听取病人诉说 同情病人的心理感受，针对性地消除病人 产生焦虑的因素 82 （六）健康指导 安全指导 介绍骨折的知识，鼓励病人积极治疗 加强营养 长期坚持功能锻炼 83 肱骨髁上骨折 概述 为儿童肘部骨折首位。多发生于 10岁以下 儿童， 5 8岁为发病高峰。以间接暴力所 致多见，如跑步中跌到或交通事故或高出 坠落时，手掌先着地所致。在临床上可分 为 伸直型和屈曲型两种 ，以伸直型多见， 容易合并 正中神经、肱动脉损伤和骨筋膜 室综合征 。其治疗一般选用手法复位石膏 外固定，失败者可用切开复位克氏针内固 定。 84 肱骨髁上骨折 概述 肱骨髁上骨折线 髁上骨折损伤神经、血管 85 桡骨下端骨折 概述 以 Colles骨折最多见，常发生在中老年人， 多为间接暴力所致。骨折远端移向背桡 侧，近端移向掌尺 侧。其治疗主要以 手法复位石膏外固 定为主。 86 股 骨 颈 骨 折 多发生于老年人，尤以老年女性较多，由 于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应 力较大，所以只需很小的旋转外力，即可 引起骨折。由于股骨颈血供的特殊性，骨 折不愈合率较一般骨折为高，易发生股骨 头坏死及塌陷。股骨颈骨折的治疗主要是 手术治疗。 87 胫 腓 骨 骨 折 是四肢最常见的骨折之一，约占 10 15%。胫骨 内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨折，并 易合并感染。 胫骨营养血管 在骨干后中上 1/3处进 入，胫骨下 1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见， 因骨折部供血不足， 常发生骨折延迟连接或不连 接 。腓骨承重少，周围有较多肌肉附着，骨折较 少，一般较易愈合。胫腓骨干骨折大多由直接暴 力损伤所致，但也能见到间接暴力损伤。其 治疗 主要是外固定支架和手术治疗。 88 护 理 评 估 （一）健康史 （二）身体状况 （三）心理 -社会状态 （四）辅助检查 （五）治疗要点及反应 89 健 康 史 除本节概述的健康史之外，应重点评 估：上肢受伤以跌倒后手掌着地所致骨折 多见，也可见到撞击物的直接作用。股骨 颈骨折以跌到后身体旋转坐地多见。股骨 和胫腓骨干骨折以直接暴力作用多见 。 90 身 体 状 况 1锁骨骨折 皮下可触到移位的骨折断端，伤侧肢 体功能受限 , 肩部下垂，身体向前内倾斜，上臂 贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘，身体向患侧 倾斜。少数病人可出现手指麻木、活动受限等臂 丛损伤的表现。 2肱骨干骨折 上臂出现剧烈疼痛，上肢短缩，可 有成角畸形，肿胀极为广泛明显，有时波及前臂 和手掌，皮下瘀斑，上肢活动障碍，有反常活动 及骨擦音或骨擦感。合并桡神经损伤时，有垂腕 。 91 身 体 状 况 3肱骨髁上骨折 肘部弥漫性肿胀、淤斑、起水泡，疼痛， 活动受限，有时呈枪托样双曲畸形；神经损伤，其支配区 的皮肤感觉丧失，运动功能障碍，正中神经损伤表现为 “ 猿手 ” ，尺神经损伤表现为 “爪形手 ” ；手指伸直引起剧烈 疼痛为前臂屈肌缺血早期症状，对于早期诊断骨筋膜室综 合征有重要的参考价值，但若神经缺血同时存在，则此征 可为阴性。 4尺桡骨双骨折 前臂肿胀、疼痛、活动受限，外观可出现 成角畸型。 5桡骨下端骨折 Colles骨折的典型表现为伤侧腕关节肿胀 、疼痛、活动受限，侧面呈 “餐叉 ”样畸形，正面呈 “枪刺 ” 样畸形。 92 肱骨髁上骨折 桡骨下端骨折 93 身 体 状 况 6股骨颈骨折 髋部疼痛，不能站立行走， 患肢呈现轻度屈髋屈膝、内收、外旋短缩 畸形。大粗隆上移，髋部有压痛，纵向叩 击痛阳性。 7胫腓骨骨折 伤肢有无进行性的肿胀、皮 肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉发硬 、足背动脉减弱、肢体颜色发绀或苍白等 骨筋膜室综合征征象。腓总神经损伤出现 足下垂，感觉、运动障碍。 94 股骨颈骨折 95 心理 -社会状态 通过与病人交谈了解病人及其家属对骨 折的心理反应、认知状态和对骨折复位后 康复知识的了解程度及心理反应。 96 辅 助 检 查 除手术前的常规检查外，重点是 X线的 检，查通过拍 X线片，明确诊断，了解骨折 的程度和类型，指导治疗，验证治疗效果 ，掌握骨折愈合情况。 97 治疗要点及反应 上肢的治疗主要以恢复上肢的活动功能 为主，尤其是前臂，不仅要恢复屈伸功能 ，还要恢复旋转功能；下肢主要是恢复负 重、行走功能。根据骨折情况可采用手法 复位外固定，也可采用切开复位内固定。 98 护理诊断及合作性问题 1疼痛 与肿胀、压迫、活动有关 2自理能力缺陷综合征 与肢体固定后活 动障碍或功能受限有关 3有废用综合征的危险 与长期卧床、缺 乏锻炼有关 4知识缺乏 缺乏骨折后预防并发症和上 下肢康复锻炼的知识 99 护 理 目 标 病人的疼痛得到减轻或缓解；病人卧床 期间的基本要求得到满足，生活自理能力 逐渐恢复；病人能主动参与锻炼，肌力、 关节的活动功能得以恢复；病人能主动进 行上下肢锻炼，并能叙述预防并发症的相 关知识。 100 护 理 措 施 （一）一般护理 （二）病情观察 （三）疼痛的护理 （四）控制感染 （六）功能锻炼 101 一 般 护 理 1体位 上肢骨折采用上肢制动抬高，促进静脉回流，减 轻患肢肿胀和疼痛。下肢骨折采用平卧位，下肢抬高，一 般放置在勃朗架上或托马架上，保持下肢外展中立位，防 止髋关节内受内旋。足放置于中立位，防止内旋、外旋、 足下垂，必要