乳腺癌,诊疗规范

乳腺癌,诊疗规范篇一：乳腺癌 XX 诊疗指南【404】乳腺癌最新诊疗指南（XX 年最新版） XX-07-14 肿瘤资讯乳腺癌仍是女性中最常见的肿瘤。近年来，其发病率稳步上升，但死亡率却有所下降，这归因于乳腺癌早期诊断以及手术技术和放化疗水平的提高。 此外，新的靶向药物治疗也显著的提高了乳腺癌患者的生存期。尽管诊疗技术有了很大进步，乳腺癌仍是女性肿瘤死亡的第二大原因。本文综述了乳腺癌的最新治疗进展，主要讨论在乳腺癌靶向治疗时代，如何根据患者的肿瘤生物学特性和分子亚型进行个体化治疗。 过去 30 年英国乳腺癌发病率和死亡率 早期乳腺癌 诊断 早期乳腺癌的诊断指南到目前为止没有太大变化。英国 NHS Breast Screening Programme 推荐：年龄在 47岁到 73 岁之间的人群应常规进行乳腺 x 线摄影筛查。无论男性或女性，一旦乳腺有异常的情况，应尽快（通常是两个星期）去当地的乳腺专科就诊，以免延误治疗，根据需要，一般须完善乳腺 x 线，乳腺 B 超和活检等检查。 局部治疗 手术治疗一定要切的彻底。放疗后再进行保乳手术与全乳切除术，患者的生存期基本一样。对于乳腺癌的手术治疗，手术时切除范围至少距肿块边缘 1mm 且应有良好的美容效果。如果有以下几种情况推荐行乳腺癌切除术：肿块的大小不宜行保乳手术、乳腺多灶性病变、肿块体积较大，即使行保乳手术也不能达到很好的美容效果、患者的要求。术前进行辅助治疗减小肿块体积越来越被推荐，这种方法可增加保乳手术的几率。 腋窝淋巴结清扫 在诊断乳腺癌的同时，应对同侧腋窝淋巴结进行超声检查或可疑淋巴结活检确定乳腺癌的分期。如果腋窝淋巴结阴性，可行前哨淋巴结活检术（SLNB） ，该手术通常与乳腺手术同时进行。以往对于前哨淋巴结阳性患者，还应进行全腋窝淋巴结清扫术（ALND） 。进行 ALND 的主要目的是减少腋窝复发。事实上，50%前哨淋巴结阳性患者，进行ALND 后并未发现有其他腋窝淋巴结的侵犯。前哨淋巴结阳性患者是否应进一步行 ALND？Z0011 临床研究回答了这个问题。 该研究是一项 3 期随机对照研究，共纳入超过 800例乳腺癌患者。891 例患者随机分为仅接受 SLNB 组（446例）或进一步 ALND 组（445 例） 。所有患者接受乳腺区段切除和乳腺放疗，按病情行全身辅助治疗。研究中位随访年，ALND 组和 SLNB 组患者的 5 年乳腺复发率分别为%和%， 5年淋巴结复发率分别为%和%。 由 Z0011 试验结果可以看出，对于前哨淋巴结转移阳性的乳腺癌患者，作与不作腋窝淋巴结清扫，其总生存、无病生存和局部复发率无显著差异，即在这些方面，前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者并不能从进一步的腋窝淋巴结清扫术中获益。 目前为止，国际上对于乳腺癌前哨淋巴结阳性患者是否应进一步行 ALND 还没有统一结论。最近的指南建议，对于放疗后行保乳手术的患者，如果有 1 个或 2 个前哨淋巴结阳性，可能不需要进一步行 ALND。 依据乳腺癌的病理和分子亚型进行辅助治疗 在传统分期较差的雌激素受体阳性患者中，其分子分型存在异质性，对化疗的敏感性和对内分泌治疗的反应性也并不相同。高 T 分期和阳性淋巴结造成的较差分期，其预后可能会被一些好的分子生物学特征所影响，诸如激素受体阳性、低 Ki-67 表达、21 基因低风险等。 当出现分期和分型的不一致时，单基因和多基因谱检测可能给我们带来更多的信息，但目前多基因检测的优势主要体现在对预后的预测上，对于治疗效果的预测尚有待进一步证实。 对于病理学分期差的患者，如果具有较好的激素反应性、Her2 阴性、低增殖（21 基因或 70 基因表达为低风险） ，应该避免标准化疗。最重要的是区分哪些患者是雌激素受体阳性，哪些是阴性，因为这两类患者的治疗和预后截然不同。 乳腺癌三种主要分子亚型早期乳腺癌的辅助化疗 第一个 5 年的激素治疗 辅助治疗的目的是通过消除微转移病灶提高治愈机会。约 80%的乳腺癌患者雌激素受体阳性，对于这类患者，辅助他莫昔芬治疗五年，复发率可下降 41%，死亡率下降31%。对于绝经前的乳腺癌患者，他莫昔芬仍是标准治疗方案。 对于绝经后的乳腺癌患者，研究证明芳香酶抑制剂优于他莫昔芬。来自 ATAC 和 BIG1-98 两个大型研究数据显示，阿那曲唑和来曲唑的疗效优于他莫昔芬。 用芳香酶抑制剂治疗的患者，监测骨密度很重要；如果出现了骨质疏松症，应补充钙剂和维生素 D，必要时可加用双磷酸盐和 Prolia（denosumab） 。对于绝经前诊断的乳腺癌患者，绝经后（生理或化疗作用）使用芳香酶抑制剂仍然获益。 5 年后的激素辅助治疗 雌激素受体阳性乳腺癌患者多在 5 年后复发。对于已经用他莫昔芬治疗 5 年的绝经患者，再用非芳香酶抑制剂来曲唑治疗，相对风险可下降 42%。对于用他莫昔芬治疗5 年且未绝经，或不能耐受芳香酶抑制剂的患者，继续使用他莫昔芬可使患者受益。 国际 ATLAS（比较长期与短期辅助性他莫昔芬治疗）研究结果显示，他莫昔芬 10 年服药同 5 年他莫昔芬标准治疗相比，可降低 ER+乳腺癌患者的晚期复发率和死亡率,效果更好。继续服用他莫昔芬的最主要的额外益处是降低乳腺癌确诊后第二个十年的死亡率。 ATTom 研究得出了同样的结果。综合 ATLAS 研究和ATTom 研究的结果，对于雌激素受体阳性的乳腺癌，延长他莫昔芬辅助治疗至 10 年而非 5 年，可进一步降低复发风险。与不使用他莫昔芬相比，使用其辅助治疗 10 年，至少降低三分之一的死亡风险。 化疗 化疗可使乳腺癌死亡相对危险度下降三分之一，但化疗不能提高患者的生存期，因为仅通过手术和激素治疗就可以达到治愈的患者很多。哪一类患者需要化疗还需要进一步研究。我们知道，通过分子检测，如 Oncotype DX，可以预测患者的预后。其实，通过这种检测技术同样也可以鉴定哪类患者通过手术和激素治疗就可以治愈。 MINDACT 研究评估了在常规临床病理检测的基础上加入基因表达谱指导乳腺癌患者辅助治疗选择的临床价值。其设计是为了让更多患者免于辅助化疗，获得更好的生活质量。 该研究首次尝试使用基因指导下的患者分类来减少肿瘤治疗的成本，不仅体现了要给合适的患者合适治疗的理念，更重要的是强调了不应给不合适的患者不必要治疗。当然，今后我们还需识别高风险患者，使其获得更好和更充分的治疗，并进一步探索如何将更好的肿瘤亚组分类以及预测疗效的生物学标志物融入到乳腺癌的辅助治疗中。即使乳腺癌患者需要进行化疗，化疗计划的制定也很有学问。如何制定化疗计划，减少患者死亡率和化疗引起的副作用这是目前需要考虑的问题。 HER2 靶向治疗 乳腺癌的治疗已进入分子分型时代，人表皮生长因子受体 2（HER2）阳性乳腺癌在所有乳腺癌患者中约占20%-30%。HER2 是乳腺癌明确的预后指标。 作为第一个靶向 HER2 的人源化单克隆抗体，曲妥珠单抗的问世改变了 HER2 阳性乳腺癌患者的预后，所有关于乳腺癌术后辅助治疗的临床研究都提示，与单纯手术相比，手术加抗 HER2 治疗药物曲妥珠单抗能提高患者 DFS 率，大部分临床试验也显示 OS 率有所提高。 对于肿块较大不宜行保乳手术治疗的患者，术前可辅助化疗、HER2 靶向治疗或激素治疗减轻肿瘤负荷，为保乳手术创造条件。对于那些病理学完全缓解、尤其是雌激素受体阴性的乳腺癌患者，预后更好。 局部晚期乳腺癌患者，在接受根治性乳房切除术前最好辅助化疗。对于有红斑和水肿症状的炎性乳腺癌患者，最佳的治疗就是术前辅助化疗，然后根据情况选择手术或放疗。因为这类患者激素受体不大可能是阳性，更有可能的是 HER2 基因阳性。 晚期乳腺癌的治疗 晚期乳腺癌选择化疗的主要目的是减轻患者症状、控制疾病进展、提高生存期。在化疗方案的选择上，还应注意化疗所引起的毒副作用，最大限度地降低治疗的毒性。根据不同的亚型，乳腺癌远处转移后中位生存期不同，一般在半年到年之间。过去的 30 年，乳腺癌患者的总生存期有了明显提高，特别是 HER2 基因 阳性的乳腺癌。转移性乳腺癌仍然无法治愈，但可通过治疗提高患者生存期和生活质量。激素治疗 对于雌激素受体阳性的转移性乳腺癌，激素治疗仍是首选。激素治疗方案的选择应根据患者以前对治疗的反应及是否绝经。耐药在激素治疗转移性乳腺癌中很常见，不可避免。如何避免耐药问题是目前研究的热点。mTOR 介导的信号通路以高频率在乳腺癌中高度激活，导致激素治疗耐药，成为乳腺癌治疗的重要靶标。 一项研究结果表明，mTOR 抑制剂依维莫司与依西美坦联合用于晚期乳腺癌患者较单用依西美坦相比，可延长患者的无疾病进展期，并显著降低癌症恶化的风险达 57%。 依维莫司可产生严重的副作用，包括：口腔炎、皮疹、腹泻和乏力，肺炎也很常见。在治疗的过程中应注意这些副反应的发生，一旦出现应早期治疗。依维莫司已在北美和欧洲被批准用于激素受体阳性、HER2 阳性乳腺癌患者的治疗。 化疗 化疗常用于以下几种乳腺癌：激素治疗产生耐药的乳腺癌、激素受体阴性乳腺癌、迅速进展型乳腺癌以及大部分 HER2 阳性乳腺癌。化疗方案的选择应根据患者的身体状况和肿瘤的性质（例如，三阴乳腺癌、HER2 阳性）以及既往对化疗的反应进行具体制定。化疗一般为短疗程，为几个周期完成。至于具体需要进行多少个疗程化疗，目前还没有统一的结论。 HER2 靶向治疗 靶向药物出来之前，HER2 阳性乳腺癌患者被认为是预后较差的一类。随着靶向 HER2 的人源化单克隆抗体出现，这类患者的预后有了显著改善。曲妥珠单抗联合紫杉类在 HER2 阳性乳腺癌新辅助治疗中显著提高患者的生存期。曲妥珠单抗治疗失败的 HER2 阳性乳腺癌患者可选择小分子激酶抑制剂-拉帕替尼。目前，拉帕替尼已经被批准与卡培他滨联合二线用于治疗 HER2 阳性的乳腺癌。 曲妥珠单抗 emtansine(T-DM1)是一种抗体-药物藕联药物，可用于治疗 HER2 阳性乳腺癌。EMILIA 研究显示，与卡培他滨/拉帕替尼(XL)联合治疗相比，试验性新药 T-DM1在 978 例 HER2 阳性转移性乳腺癌患者中的耐受性较好，并可显著延长无进展生存及总生存。由于这些新药的出现，过去 3 年，HER2 阳性转移性乳腺癌患者中位生存期显著提高。 乳腺癌骨转移的处理 篇二：乳腺癌诊疗规范(XX 年版)乳腺癌诊疗规范（XX 年版） 一、概述 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。 为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。 （一）临床表现。早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。 1.乳腺肿块。80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。 2.乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导 管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。3.皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯 Coopers 韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征” 。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变” 。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节” 。 4.乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头 Pagets 病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。 5.腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者 1/3 以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。 （二）乳腺触诊。进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌） 。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。 受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。 大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。（三）影像学检查。 1.乳腺 X 线摄影。 常规体位包括双侧内外侧斜位（MLO）及头足位（CC） 。对常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者，可根据病灶位臵选择补充体位。为使病灶显示效果更佳，必要时可开展一些特殊摄影技术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。 （1）适应证： 1）乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。 2）筛查发现的异常改变。 3）良性病变的短期随诊。 4）乳房修复重建术后。 5）乳腺肿瘤治疗时。 6）其他需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。对 35 岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺 X 线检查。 （2）诊断报告基本规范见附件。 2.乳腺超声。 用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。（1）适应证： 1）年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选影像学检查。 2）对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评估临床及影像所见。 3）评估植入假体后的乳腺病变。 4）引导介入操作。 （2）诊断报告基本规范见附件。 3.乳腺核磁共振成像（MRI）检查。 MRI 不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。 （四）组织病理学诊断。 组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行组织病理学诊断时，需要临床医生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。 1.组织标本固定标准。 固定液：10%中性福尔马林液。 固定液量：固定液要超出标本一倍以上。如标本过厚过大建议中间更新一次固定液。 固定温度：室温。固定时间：视标本情况而定。 2. 组织标本取材要求及处理。 （1）术中快速冷冻送检标本。 1）核对标本及申请单。 2）观察标本，测量 3 径线（长宽高）并以厘米记录，描述性质。有条件时照大体像或描画标本简图。 3）典型病变区取材快速冷冻制片，如大体提示恶性肿瘤应另取 12 块肿瘤组织立即固定，用于免疫组化检测。4）报告发出后立即对剩余标本进行取材，固定1224 小时。 （2）细针穿刺术标本。 核对标本及申请单。观察、描述送检标本的数量及大小，用伊红染色，薄纸包裹。送检标本必须全部取材（如临床标注序号，则按序号取材编号） ，注意勿挤压和折断标本，平行摆放，固定 612 小时。 （3）腔镜标本。 核对标本及申请单。按送检顺序全部取材、编号，平行摆放，固定 612 小时。 （4）切检标本。 核对标本及申请单。观察标本、测量 3 径线（长宽高）并以厘米记录、性质描述,有条件的照大体像或描画标本简图。大体观察异常部位尽量全部取材，固定 1224小时。肿瘤部分全部取材。如肿瘤过大，则取材应包括各种不同性质的部位，至少肿瘤最大切 篇三：乳腺癌规范化诊治指南制定二级医院乳腺癌诊治指南的目的和意义中国乳腺癌发病率及死亡率呈上升趋势。近年来在循证医学实践指导下，随着诊治设备的更新，技术的完善，新药的问世，乳腺癌的疗效明显提高，患者的生活质量得到改善。美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南英文、中文版、共识、美国临床肿瘤协会（ASCO）治疗指南、中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范，以及一些大医院结合本院情况制定并在该医院使用的乳腺癌指南，代表了当今国内、外乳腺癌诊治水平，但并不适用于医疗资源有限的县市级、地市级医院和广大低收入人群，这些医院的医疗设备和技术力量无条件遵循上述指南实施诊治，按指南治疗所需费用也是广大农村人口和欠发达地区城镇居民目前难以承受的。为推进我国医药卫生体制改革，立足国情，充分考虑目前广大城乡人均收入低水平状况，针对全国二级医院制定符合基本医疗服务、基本医疗保障和基本药品供应原则的乳腺癌诊治指南，力求简明、扼要、实用性强，并在医疗实践中逐步完善。二级医院乳腺癌诊治指南的问世，向基层医务工作者 提供临床诊治依据，提高医疗服务质量，实现二级医院乳腺癌诊治规范化，使广大农村、偏远及欠发达地区的乳腺癌患者及时、就近地获得诊治，解决患者看病难看病贵的问题，促进我国医药卫生事业的发展。本指南规定了乳腺癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对乳腺癌的诊断和治疗。 下列术语和定义适用于本指南。 原位癌：癌组织局限于导管或小叶内的乳腺癌。 下列缩略语适用于本指南。DCLS：(ductal carcinoma in situ) 导管原位癌 LCIS：(lobul acarcinoma in situ) 小叶原位癌 ER：(estrogen receptor)雌激素受体 PR：(progestin receptor)孕激素受体 HER-2/C-erbB-2：(human epidermal growth factor receptor 2) 人表皮生长 因子受体-2 乳腺癌诊断流程 乳腺癌治疗流程美国癌症联合委员会（AJCC） ，乳腺癌 TNM 分期1 原发肿瘤（T） 原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小有体检得到的，可用 T1、T2 或 T3 来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺 X 线摄片或病理学测量得到的，那么可用到 T1 的亚分类。肿瘤大小应精确到 cm。 TX 原发肿瘤不能确定。 T0 没有原发肿瘤证据。 Tis 原位癌： Tis （DCIS） ，导管原位癌 Tis （LCIS） ，小叶原位癌 Tis （Pagets） ，乳头 Pagets 病，不伴有肿块 注：伴(来自: 小龙 文档 网:乳腺癌,诊疗规范)有肿块的Pagets 病按肿瘤大小分类。 T1 肿瘤最大直径2 cm T1mic 微小浸润癌，最大直径 cm T1a 肿瘤最大直径 cm, 但 cm T1b 肿瘤最大直径 cm, 但1 cm T1c 肿瘤最大直径1cm, 但2 cm T2 肿瘤最大径大2cm, 但5 cm T3 肿瘤最大径5 cm T4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤 T4a 肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌 T4b 乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变） ，或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节 T4c 同时包括 T4a 和 T4b。 T4d 炎性乳腺癌 2 区域淋巴结（N） 临床 NX 区域淋巴结不能确定（例如曾经切除） N0 区域淋巴结无转移 N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动 N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，