白三烯受体拮抗剂在治疗咳嗽变硬性哮喘中的地位精品医学课件

Slide1白三烯受体拮抗剂在 慢性咳嗽中的价值咳嗽的作用反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散咳嗽对病人的影响患者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服 失眠 生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳 尿失禁98%57% 45% 45% 43%45% 42%55%39%咳嗽带来的不适咳嗽的流行病学咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状呼吸专科： 95% 普通内科： 50%美国，成年人咳嗽患病率： 14%-23%，是就诊原因的首位，每年治疗费用超过 10亿美元1977年 l 发表了有关咳嗽的详细综述（ Arch Intern Med 1977; 137: 1186-91）l 引入系统诊断程序的概念l 咳嗽的研究走进现代水平咳嗽诊治研究的大事记1998年l 首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布 （ CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S）l 参与该制定指南的委员会成员来自世界各地：澳大利亚 , 加拿大 , 英国 , 美国 2005年l 中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布 (中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44)2006l 美国咳嗽诊治循证指南修订版发表 （ CHEST 2006; 129, Supplement: 1S-292S）l 指南一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义l 新术语： 以上呼吸道咳嗽综合征（ UACS）替代鼻后滴流综合征（ PNDS） 使用不明原因的咳嗽（ Unexplained cough）替代特发性咳嗽 咳嗽的诊断Irwin 1977：慢性咳嗽解剖学诊断程序：慢性咳嗽解剖学诊断程序l 通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学研究，制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法 （解剖学定位）l 系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因 （病因学治疗）咳 嗽 的 诊 断 咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定 70% 95%的咳嗽病因 病因诊断及针对病因治疗有效率达到 84% 98%2005版指南2009版指南诊断程序由几个部分组成 详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位，考虑引起慢性咳嗽的常见原因； 胸部 X 线检查，为进一步检查提供线索； 如果患者吸烟或服用 ACEI，胸片正常采取戒烟或停用 ACEI，观察4周； 根据以上信息，选择进一步检查： 一切正常：肺功能 +支气管激发试验 提示 PNDs：鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因：食道钡餐透视和 /或 24 小时食道 PH 值测定 最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺 CT、鼻窦 CT和非侵入性心脏检查咳嗽的分类（按照病程） 3周 3-8周 8周急性咳嗽 亚急性咳嗽 慢性咳嗽国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为 3类：ACCP循证医学指南：慢性咳嗽的主要病因 对于非吸烟人群，慢性咳嗽的主要病因 ： UACS（上气道咳嗽综合征） 哮喘 NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎） GERD（胃食管返流病） 其他外界刺激引起的慢性咳嗽： 吸烟 服用 ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布例数 Asthma PNDS GERC EB 其他原因赖克方 (2006) 194 14% 17% 12% 22% CB(4%)Poe (1989) 139 35% 26% 5% / CB(7%)Irwin (1990) 102 24% 41% 21% / CB(5%)Smyrnios (1995) 71 24% 40% 15% / CB(11%)Marchesani (1998) 87 14% 56% 5% / CB(18%)Brightling (1999) 91 18% 24% 8% 13% CB(7%)Joo JH (2002) 92 16% 33% / 12% CB(15%)不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布 日本、韩国 GERD少见Irwin 在 1981, 1990, 1996, GERD占慢性咳嗽病因的 10%, 21%, and 33% 中国南方 EB较为常见（ 22%），北京、上海 CVA更为普遍Slide14Slide15CVA在我国慢性咳嗽中约占 1/31.练睿 ,等 .咳嗽变异性哮喘的诊治进展 .中华结核和呼吸杂志 .2008;31(3):218-20.2.Wei W, et al. Comparison of cause distribution between elderly and non-elderly patients with chronic cough. Respiration. 2009;77:259-64.3.刘国梁 ,等 .“不明原因 “慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析 .中华结核和呼吸杂志 .2009;32(6):422-5. 咳嗽变异性哮喘（ cough variant asthma， CVA） 是以 慢性咳嗽 为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘 1 CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我国慢性咳嗽患者中约占 1/3 2,3* 数据来源于一项上海同济医院呼吸科为期 1.5年针对 2989例患者的调查研究，其中 287例患者存在慢性咳嗽持续 8周并纳入分析。依据年龄将患者分为 2组：年龄 60岁为老年组 (n=104)，其余为非老年组 (n=183)。慢性咳嗽病因的诊断标准来自 ACCP等指南，并根据诊断流程逐步评估。 其目的是调查老年人慢性咳嗽的病因分布并与非老年人作比较。 数据来源于 一项 2005-2009年卫生部中日友好医院针对门诊或住院 103例不明原因慢性咳嗽患者的调查研究，目的是进一步明确慢性咳嗽病因构成及临床特征，为经验性诊治慢性咳嗽提供依据。研究遵循我国的慢性咳嗽病因诊断流程，在询问病史和查体的基础上，进行常规肺通气功能测定和支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、 X线或 CT等检查，根据榆查结果和治疗后反应，最后确立病因诊断。慢性咳嗽患者中 CVA比例2*320%支气管舒张试验 (+)局部影像学检查变应原检查痰细胞学检查：嗜酸粒细胞比例2.5%X线胸片 (-)肺通气功能 (-)24h食管 PH值监测：Demeester积分12.70，和 (或)SAP75%食管阻抗检测或胆汁反流监测肺通气功能 (-)具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史变应原皮试 (+)血清总 IgE或特异性 IgE增高咳嗽敏感性检查增高其他诊断依据 支气管舒张剂治疗有效针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失 CVA与其他常见慢性咳嗽病因的鉴别诊断5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 . 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009 版 ). 中华结核和呼吸杂志 , 2009;32:407-13.UACS/PNDS=上气道咳嗽综合征 /鼻后滴流综合征， EB=嗜酸粒细胞性支气管炎， GERC=胃食管反流性咳嗽， AC=变应性咳嗽Slide28CVA的治疗原则与支气管哮喘相同 5依据我国 2008年支气管哮喘防治指南推荐 7，目前 CVA常用控制药物： 吸入激素 (ICS)： 二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等 2受体激动剂 ： 常用的 SABA药物有沙丁胺醇、特布他林 吸入型 LABA有沙美特罗、福莫特罗 白三烯受体拮抗剂 (LTRA)： 孟鲁司特钠 茶碱 氨茶碱、控 (缓 )释型茶碱5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 . 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009 版 ). 中华结核和呼吸杂志 , 2009;32:407-13.7.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 . 支气管哮喘防治指南 (支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案 ).中华结核和呼吸杂志 .2008;31:177-185.Slide29目 录 慢性咳嗽的主要病因 CVA的流行病学 CVA的诊疗现状 CVA的诊断 CVA的鉴别诊断 CVA的治疗 白三烯受体拮抗剂 (LTRA)在治疗 CVA中的地位 各国咳嗽指南对 LTRA治疗 CVA的推荐 孟鲁司特钠治疗 CVA的临床数据Slide30各国指南均推荐 LTRA作为 CVA单独或联合治疗之选我国咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版 )5： CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同 有报道 LTRA治疗 CVA有效，但观察例数较少2006美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南 4： 推荐 初始治疗 应给予标准平喘方案； LTRA治疗 CVA疗效明显，经 LRTA治疗可更为有效地调节气道上皮咳嗽感受器的炎症环境； 对于 ICS与支气管舒张剂疗效不佳的 难治性患者 ，排除患者依从性不佳或其它原因后，建议在使用全身激素前先考虑 加用 LTRA。2006美国2006英国2006英国咳嗽指南 8： 已有报道证实 LTRA用于治疗 CVA可缓解咳嗽 推荐在第 3阶段，证据支持应用 LTRA的方案4. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:75S-79S.5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 . 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009 版 ). 中华结核和呼吸杂志 , 2009;32:407-13.7.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 . 支气管哮喘防治指南 (支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案 ).中华结核和呼吸杂志 .2008;31:177