RDS与表面活性物质替代治疗PPT课件

RDS与表面活性物质替代治疗1RDS的发病：早产儿 vs足月近足月儿2RDS的流行病学的流行病学 是极早早产儿患病和死亡的主要原因是极早早产儿患病和死亡的主要原因 在活产婴儿，发病率约为在活产婴儿，发病率约为 1 % 在美国每年约有在美国每年约有 30,000 40,000 例例 出生前应用皮质激素可降低发病率及减轻出生前应用皮质激素可降低发病率及减轻 RDS的的 严重程度严重程度 RDS 在在 24 30 周的新生儿中发病率约为周的新生儿中发病率约为 50%大于大于 30周者约为周者约为 25%3RDS病因和发病机理- II型细胞与表面活性物质 表面活性物质的成分：脂类、蛋白、碳水化合物。脂类占 80-90%（卵磷脂、磷脂酰甘油，鞘磷脂等。蛋白： SPA， SPB，SPC， SP-D 18-20周开始产生，35-36周迅速增加4表面张力与 RDS的发病吸气呼气5选择性早产(indicated)自然早产RDS风险胎龄（周）6肺液和新生儿适应7肺液吸收与呼吸窘迫发生率Helve et al, Neonatology 2009;95:3478剖宫产与肺液的吸收 大量的肺液转运是通过上皮细胞钠通道(ENaC)完成 传统认为的机械性（产道挤压）仅起部分作用 选择性剖宫产缺乏体液（激素）变化，使胎儿 -产后的过渡发生障碍 鼻上皮细胞钠吸收降低与 TTN相关 ( Barker, J Pediatr,1997)9后期早产儿肺液吸收与呼吸困难肺液的生理分泌：有效液体分泌 (4-6 ml/kg/h) 对于肺发育是必要的液体分泌紊乱会引起肺发育不良10围产期肺液运动分泌和吸收均依赖于离子转移上皮细胞钠离子通道 (ENaC)与肺液转运相关， 在肺液清除中起到限速作用出生时从 分泌转为吸收ENaC表达和活性 受激素调节11胎龄与 ENaC 表达Helve et al, Pediatrics 2007AlphaBeta12皮质激素与肺液的吸收 ENaC在肺上皮细胞的 高峰表达时间是足月儿！ 近足月儿 (Near term) ENaC表达降低，使肺液吸收延迟 大剂量激素能使 ENaC转录增加，使近足月儿肺液吸收增加（实验研究） 但临床产后激素应用对肺液清除的效果较差13选择性剖宫产与 RDS发生率 37周的选择性剖宫产， RDS的发生率为73.8/1000 38周为 42.3/1000 39周为 17.8/1000 美国妇产科学会（ ACOG）在 2002年已推荐选择性剖宫产应该在胎龄 39周后，或等宫缩开始后进行 14RDS的预防问题152010欧洲指南16欧洲 RDS指南-关于脐带延迟结扎 仍有争议 出生时有一半血液在胎盘 延迟结扎 30-45秒 ,增加 8-24%血容量 Meta分析提示 : 增加 Hct 减少后期输血 降低 IVH17欧洲 RDS指南-关于表面活性物质剂量 至少 100mg/kg磷脂 药动学提示 : 100mg/kg磷脂半衰期更长 ,急性期反应更好 多数采用一次性注入 对于 31周者预防性应用 : 降低死亡率 减少气胸18欧洲 RDS指南-关于目标 SaO2 指南 :85%-93%, 不超过 95% 降低 ROP和 BPD 没有证据表明早产儿对高氧耐受 也没有证据提示氧能耐受什么程度的低氧 近来的证据 *19关于早产儿目标血氧饱和度的争议20关于目标血氧饱和度的争议21NEJM 2010,May 27关于目标血氧饱和度的争议 结果ROP或死亡 % 死亡 % ROP%低 SaO2 (85-89%) 28.3 19.9 8.6高 SaO2 (91-95%) 32.1 16.2 17.9P值 0.21 0.04 0.00122NEJM 2010,May 27欧洲 RDS指南-关于 CPAP和机械通气 早期 CPAP ( COIN Study) 至少 5 cmH2O HFOV: 能募集肺 ,减少气胸 ,增加 IVH? 不同的呼吸模式 vs使用技术 :“ Technique is more important than mode ofventilation and the method that is most successful in an individual unit should be employed “2324病人入选标准与随机分组2536周校正胎龄的临床预后呼吸机 CPAP ORO2需求 35.1% 29.3% 0.76死亡率 5.9% 6.5% 1.01死亡或 O2需求 38.9% 33.9% 0.8026生后 28天的临床预后CPAP 呼吸机 OR死亡或 O2需求 53.7% 64.7% 0.63死亡或 O2需求或机械通气64.4% 75.6% 0.58存活者需要用氧 51.0% 62.8% 0.6227最终临床预后CPAP 呼吸机 P值表面活性物质 38% 77% 0.001机械通气（天） 3 4 0.001气胸 9.3% 3% 0.00128肺气漏发生率29P=0.001COIN Study与早期表面活性