高血压脑出血护理查房 (1)

概述诱因病理生理临床表现辅助检查诊断治疗病史护理问题护理措施出院指导老师讲评+高血压脑出血概述高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于 岁的病人，男性发病率稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现诱因不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素疲劳 如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者 情绪过于激动 时 ,可使血压在 短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于 咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血换季病理生理：高血压既是 动脉粥样硬化 的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂。高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成 微小动脉瘤 （没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血发病机制及病理变化：高血压 脑内 A硬化 微血管瘤 破裂出血 高血压 血管痉挛 坏死、破裂70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血 血肿 颅内容积 脑疝 脑干 死亡。脑组织水肿 颅内压 临床表现：多见于 50岁 以上有高血压病史者； 发病时血压明显高于平时血压体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁；出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、脑强直等症状上述症状体征可在数小时内发展至高峰辅助检查：头颅 CT或 MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。 脑脊液（非常规检查）v 外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。 脑血管造影 （动脉瘤、血管畸形征象） 血常规、尿常规、血生化诊断要点体力活动，情绪激动，突然发作迅速出现局部定位症状和全脑症状头颅 CT或 MRI呈现高密度影响50岁，高血压患者防止再出血治疗要点应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用防止再出血常用的药物有： 20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用控制脑水肿血压随颅内压下降亦降低，血压 高于 220/120mmHg时进行降压处理常用的 硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重控制血压常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术 .脑室引流术等降低颅内压治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症 。手术治疗分级 意识状态 主要体征 级 清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及 /或失语 级 嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及 /或失语 级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大 级 昏迷 偏瘫、瞳孔等大或不等 级 深昏迷 去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大脑出血后意识状况的分级病史：马菊莲，女， 41岁，于 2015年 4月 9日因 突发言语不 清，右侧肢体偏瘫 4小时 。 入我院急诊科 。 急诊测BP200/120mmHg,行头颅 CT示左侧外囊区脑出血， 考虑脑血管意外：脑出血，遂请我科会诊以 1.脑出 血 2.高血压 3级 极高危收住我科。患者入院时行 CT示： 左侧外囊区脑出血血常规示 WBC9.82*109/L,N89.71%,L8.92%,血生化示TG2.06mmol/L，余未见明显异常，凝血全套未见异常，尿常规示 RBC389/ul,BLD+2,PRO+2患者入院时无意识障碍，无呕吐，无大小便失禁。入院查体：T： 36.5 ， P： 70次 /分， R： 20次 /分， BP：168/100mmHg神志清楚， 言语含糊不清， 双侧瞳孔等大等圆 3mm,对光反射灵敏 口唇无青紫，口角无偏斜，右侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率 89次 /分，律齐，腹软，无压痛，右上肢肌力 1级，右下肢肌力 3级，左侧肢体肌力正常，双侧肌张力正常，双侧腱反射对称，右侧共济运动不能，右侧巴氏征， Chaddock征（ +）。既往史： 高血压病史四年过敏史： 磺胺类药物体格检查： T36.3 P85次 /分 R16次 /分 BP170/114mmhg 发育正常，营养良好，平车推入病房，神清，言语含糊不清，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，轮廓外形无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻骨无塌陷，鼻孔通气正常，无异常分泌物。口唇无青紫，口角无偏斜，右侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，咽无红肿，双扁桃体不大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。右侧耸肩不能，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起、凹陷，心尖搏动位与左锁骨中线，第五肋间向内 0.5cm处 ， 触诊无震颤，心界叩诊不大，心率85次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及腹肌紧张，未触及肿块，叩诊呈鼓音，移动性浊音（），肠鸣音 4次 /分。脊柱呈生理弯曲，无叩痛，四肢关节活动无受限、畸形，各肢感觉、运动无障碍，右上肢肌力 1级，右下肢肌力 3级，左侧肢体肌力正常，双侧肌张力正常，双侧腱反射对疲 也喙布迷硕 荒埽 也喟褪险鳎 Chaddock征（ +）。辅助检查：头颅 CT示左侧外囊区出血住院治疗：1.积极完善相关入院检查（血、尿、粪常规、生化常规、胸片、心脏彩超，头颅 CT等），告病危，给予吸氧，心电监护。2 .给予甘露醇，呋塞米脱水、降颅压，奥拉西坦修复脑损伤，奥美拉唑预防应激性溃疡，补液，预防电解质紊乱，营养支持等对症治疗。转科：患者于 1月 14日 3： 30分转入我科转科诊断： 1、2、高血压病 3级极高危转入时患者呈昏迷状， GCS评分 8分，双侧瞳孔等大等圆2mm,对光反射迟钝，四肢肌力肌张力增高，双侧病理征阳性。立即准备在全麻下行 “右侧脑室外引流术 ”+气管切开术 ”v目前情况：患者血压平稳，精神好，饮食、睡眠可，偶有咳嗽，咳少量白痰，四肢活动良好，右侧肢体做精细动作欠佳，言语尚清晰，对答流利，无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。查体：BP130/70mmHg，双肺呼吸音稍粗，未闻及干啰音，心率 74次 /分，律齐，腹平软，无压痛、反跳痛。左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧上肢肌力、肌张力正常，右侧下肢肌力 4级，肌张力正常，双侧腱反射对称，右侧巴氏征， Chaddock征 +-。v目前诊断： 1.脑出血 2.高血压 3级 极高危 3.支气管炎 4.高脂血症 5.脂肪肝v转科目的及注意事项：现患者病情平稳，血压在120-135/75-88mmHg之间，精神好，饮食，睡睡眠可，症状改善，言语尚清晰，对答如流，四肢活动可，患者及家属要求转入普通病房继续治疗，经上级医师查房查看患者后准予转入普通病房治疗，嘱 1）建议继续给予脱水，降颅压，改善脑循返榷灾 瘟 ?2）监测血压，嘱患者规律服药，保持血压稳定，避免情绪激动 .3）预防电解质紊乱，鼓励患者适当功能锻炼。护理问题：P1: 有再出血的危险P2: 有感染的危险P3： 有窒息的危险P4: 电解质紊乱P5： 有便秘的可能P6: 皮肤完整性受损P7： 肢体活动能力受限P8： 焦虑恐惧P1:有再出血的危险 与血压升高有关I1： 避免情绪波动2： 安排在安静 、光线柔和的病房 3： 密切观察患者意识 、瞳孔、 生命体征的变化。4： 遵医嘱泵人硝酸甘油，保持血压平稳。O1:患者 2月 3日 CT提示： 1.左侧小脑出血吸收期，右侧额叶出血，脑室积血。2.左侧基底节区软化灶3.脑室引流管拔除术后P2:有感染的危险 与手术 ,侵入性管道及长期卧床有关I 1： 严格无菌操作和消毒隔离原则 2： 做好管道护理 . （尿管，胃管）3: 减少探视，空气消毒4： 勤翻身拍背5： 合理使用抗生素6: 清洁尿道口每日两次O2:住院期间有间断低热，未出现感染P3:有窒息的危险 清理呼吸道无效I 及时清理呼吸道分泌物 ， 保持呼吸道通畅