胆结石（PPT课件）

胆囊结石的诊治胆囊结石的诊治宿松县宿松县 中医院中医院 吴斌吴斌 请连续点击胆道解剖生理胆道解剖生理胆囊管开口变异胆囊管开口变异胆囊的生理胆囊的生理 储存胆汁储存胆汁 浓缩功能浓缩功能 :浓缩胆汁浓缩胆汁 510倍。倍。 排出胆汁排出胆汁 :胆囊收缩素胆囊收缩素 (CCK) 、迷走神经、迷走神经 收缩收缩 分泌粘液分泌粘液 :20ml/h，保护润滑胆囊粘膜。，保护润滑胆囊粘膜。 化学和免疫功能化学和免疫功能 胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 胆道疾病特殊检查胆道疾病特殊检查 :B超超 B超超 型超声波检查型超声波检查 :首选首选 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。 检查前需空腹检查前需空腹 8小时以上，检查前晚清淡饮食小时以上，检查前晚清淡饮食 检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体 光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的的 “靶环征靶环征 ”测定胆管横断面直径，判断胆管扩测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。张及其梗阻部位。 B超对胆囊结石的准确率为超对胆囊结石的准确率为 92 98%。X线检查线检查 CT和和 MRI* 9特殊检查特殊检查 胆囊功能收缩试验（脂肪餐试验）胆囊功能收缩试验（脂肪餐试验） 保胆取石术前必要的检查保胆取石术前必要的检查 最大收缩率大于等于最大收缩率大于等于 30%为收缩功能良好为收缩功能良好胆石病胆石病cholelithiasis流行病学流行病学 女性，女性， 40岁，肥胖或多次妊娠多见岁，肥胖或多次妊娠多见 4F征征 :Female,Forty,Fat ,Fetation 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石结石多于胆色素结石 胆石没有症状即所谓胆石没有症状即所谓 “ 静止结石静止结石 ”，或很少，或很少症状，仅在尸检或在症状，仅在尸检或在 B超检查时偶然发现，超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。故实际发病率较临床为高。胆石病因胆石病因 胆道感染胆道感染 : 代谢因素代谢因素 : 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为。胆固醇与胆盐之比为 1:20 1:30，如胆，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于低于 1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。醇结石。胆石的类型胆石的类型 胆固醇结石胆固醇结石 : 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。，质硬，剖面呈放射状。 X线不显影。线不显影。 胆色素结石胆色素结石 : 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。面呈层状。 X线不显影。线不显影。 混合性结石混合性结石 : 60% 胆囊、胆囊、 40%胆管，由胆固醇、胆色胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多， X线显影线显影 (阳性结石阳性结石 )。胆囊结石胆囊结石cholecystolithiasis急性胆囊炎急性胆囊炎 acute cholecystitis胆囊炎与胆石症常合并存在。胆囊炎与胆石症常合并存在。 90以上胆囊炎属结石性的。以上胆囊炎属结石性的。胆囊炎的病因胆囊炎的病因 梗阻因素梗阻因素 : 感染因素感染因素 :主要为大肠杆菌。主要为大肠杆菌。 化学性因素化学性因素 : 高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。 其他因素其他因素 : 如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；孔； 创伤、手术等。创伤、手术等。急性胆囊炎病理急性胆囊炎病理单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎 :化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 :坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔胆囊穿孔临床表现临床表现 胆绞痛胆绞痛 : 脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射 胃肠道症状胃肠道症状 : 腹胀、恶心、呕吐、嗳气腹胀、恶心、呕吐、嗳气 继发性病变继发性病变 : Mirizzi综合征综合征 :胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸 胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌 感染中毒症状感染中毒症状 : 寒战高热、中毒性休克。寒战高热、中毒性休克。 T、 P、 WBC 胆囊坏疽、穿孔，胆囊坏疽、穿孔， WBC 20000/mm3体征体征 Murphy征阳性征阳性 :在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。止呼吸。 腹膜刺激征。腹膜刺激征。 可扪及肿大胆囊。可扪及肿大胆囊。 黄疸。黄疸。B超超 B超超 :光团和声影。光团和声影。 准确率准确率 92 98%。 术中术中 B超超胆囊造影慢性胆囊炎慢性胆囊炎 chronic cholecystitis 继发于急性胆囊炎。继发于急性胆囊炎。 多次发作、长期慢性炎症多次发作、长期慢性炎症 胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连功能丧失，常与周围组织致密粘连 胆囊管长期梗阻胆囊管长期梗阻 胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液膜分泌粘液 白胆汁白胆汁 胆囊积液胆囊积液 Mirriz综合症综合症 B超胆囊腔缩小或萎缩，超胆囊腔缩小或萎缩， 70-95充满结石，口充满结石，口服胆囊不显影服胆囊不显影 慢性结石性胆囊炎均应择期手术慢性结石性胆囊炎均应择期手术* 21诊断诊断 依据临床症状、体征、辅助检查依据临床症状、体征、辅助检查 大多能明确诊断大多能明确诊断* 22鉴别诊断鉴别诊断 外科疾病外科疾病 ： 消化性溃疡病、穿孔消化性溃疡病、穿孔 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性胆管炎急性胆管炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 肝肿瘤破裂出血等肝肿瘤破裂出血等 内科疾病内科疾病 ： 急性胃肠炎急性胃肠炎 右下肺炎、胸膜炎右下肺炎、胸膜炎 冠心病心绞痛等冠心病心绞痛等胆石胆囊炎胆石胆囊炎 治治 疗疗手术治疗手术治疗 :开腹手术开腹手术 :损伤大、但适应征广损伤大、但适应征广 腹腔镜手术腹腔镜手术 :微创，仅适用于胆囊结石微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎急诊手术宜在发病急诊手术宜在发病 48小时以内施行。小时以内施行。对非急性发作的单纯胆囊结石可采用胆对非急性发作的单纯胆囊结石可采用胆道镜微创保胆取石术道镜微创保胆取石术胆囊切除术胆囊切除术 胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。法。 胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。化减弱。 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,LC)。 胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症。胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症。 胆囊管阻塞，导致严重的腹部疼痛胆囊管阻塞，导致严重的腹部疼痛 胆绞痛胆绞痛 感染和胆囊发炎感染和胆囊发炎 胆囊炎胆囊炎 妨碍胆汁流向十二指肠妨碍胆汁流向十二指肠 胆汁阻塞胆汁阻塞 以上各种情况，都需要胆囊切除术进行治疗。以上各种情况，都需要胆囊切除术进行治疗。 今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。出来。 laparoscopic cholecystectomy,LC 如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石，如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石，则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部、肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊，切断连接、肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊，切断连接肝脏与胆囊的血管和胆管，取出胆囊，并检查肝脏与胆囊的血管和胆管，取出胆囊，并检查胆总管是否被石头阻塞。如果合并有感染，则胆总管是否被石头阻塞。如果合并有感染，