连续性肾脏替代疗法(CRRT)

连续性肾脏替代疗法(CRRT)（ Continuous renal replacement therapy ）广州市第一人民医院呼吸内科马为概述n 定义： CRRT是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。 n 连续性肾脏替代疗法 (CRRT )是在间歇性透析 (IHD)的基础上发展起来的。n 被广泛应用于治疗急性肾功能衰竭及其并发症的危重患者。 透析并发症n HD即刻并发症n 常见有：低血压、痛性痉挛、恶心呕吐、头痛、胸背痛、瘙痒、发热和寒战等n 不常见但严重有： 失衡综合征 、透析器反应（首次使用综合征）、心律失常、心包填塞、颅内出血、空气栓塞、急性溶血等透析禁忌症无绝对禁忌症相对禁忌症HD(血液透析）： 低血压或休克、严重心律失常PD（腹膜透析）： 腹腔疾患致腹膜有效面积严重减少概述CRRT临床应用1.败血症和全身炎症反应综合征 (SIRS)2.充血性心力衰竭 (CHF)3.挤压综合征4.肝功能衰竭5.对药物的影响6.急性肾功能衰竭 (ARF)透析示意图概述n 连续性血液净化（ continuous blood purification， CBP）已广泛用于急性肾功能衰竭（ ARF）合并心血管功能不全、脑水肿、高 分解代谢状态、严重的全身水肿等。 n CBP也用于非肾脏疾病。 n CBP用于非肾脏疾病主要是为了清除炎性介质。概述n CBP使连续性肾脏替代疗法 (continuous ren al replacement therapy,CRRT)临床应用范围走出肾脏替代治疗 的局限性，演变成为各种危重患者及多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)患者的重要支持疗法。 概述CBP临床应用1. 急性呼吸窘迫综合征 2. 乳酸酸中毒（ lactic acidosis） 3. 急性坏死性胰腺炎 4. 心肺旁路（ cardiopulmonary bypass,CPB）5. 先天性代谢障碍 (inborn errors of metabolism) 6. 急性肿瘤溶解综合征 (acute tumorlysis syndrome， ATS) 7. 展望 CRRT分类n动静脉缓慢连续超滤 (AVSCUF)n连续性动静脉血液滤过 (CAVH) n连续性血液透析滤过 (CAVHDF)n连续性动静脉血液透析 (AVHD) CRRT分类随着中心静脉留置双腔导管应用的普及，又衍生出 ：n 静一静脉血液滤过 (VVH)n 连续性静 -静脉血液透析滤过 (CVVHD) n 静一静脉缓慢连续超滤 (VVSCUF)n 连续性静 -静血液透析 (CVVHD) CRRT与 IHD相比具有以下优点 血液动力学稳定 ； 溶质清除率高 ； 提供充分的营养支持 。CRRT临床应用1.败血症和全身炎症反应综合征 (SIRS)2.充血性心力衰竭 (CHF)3.挤压综合征4.肝功能衰竭5.对药物的影响6.急性肾功能衰竭 (ARF)1.败血症和全身炎症反应综合(SIRS)n 严重细菌感染所致毒血症、感染性休克在重症监护病房发病率高，死亡率为 40% 80%。 n 脓毒败血症的严重程度、死亡率与 TNF、 IL-6、IL-8等细胞因子有关。n TNF、 IL-6、 IL-8等细胞因子可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降、耗氧障碍，促进了多器官衰竭的发生，这种过度的炎症反应即 SIRS。n 炎症反应时机体除了产生大量炎症介质外还同时产生抗炎物质如 IL-1受体拮抗剂、 I L-10等。1.败血症和全身炎症反应综合(SIRS)n 非感染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等，如果强度足够，都会激发许多系列性或瀑布样反应。n 大量炎症介质表达，从而构成对机体组织器官的继发性损伤。 n 清除或拮抗炎性介质被认为是治疗 SIRS的重要方法。 1.败血症和全身炎症反应综合(SIRS)n 动物实验发现，血液净化疗法可以提高败血症休克动物的心输出量、改善心功能、动脉血压、肝血流量、降低血乳酸水平，提示血液净化对清除炎症介质有效。 n Hoffmann等对 16例败血症患者和 5例健康对照行CVVHF治疗。发现 CVVHF能较好地清除血中 IL-1、 IL-8、 C3a、 C5a等成份。同时败血症组滤液中还存在一种促进 TNF-释放的物质，其性质尚不清楚。1.败血症和全身炎症反应综合(SIRS)n 发病机制 感染 （细菌、病毒、真菌等） 起动因子（内毒素、外毒素、磷壁酸等） 初级炎症介质（ TNF、 IL-1、C5a等） 体液和细胞内链反应 二级炎症反应 （细胞因子、补体片断、前列腺素、 PAF、粘附因子、活化的氧自由基等） 休克 MODS 1.败血症和全身炎症反应综合(SIRS)n 血液滤过对清除中分子量物质效果好。 n 目前使用的滤过膜，截流量一般为 30 KD。n 溶质是否能通过滤过膜不仅与分子量有关，还受溶质的分子构型、极性等影响。1.败血症和全身炎症反应综合(SIRS)n 固定型多粘菌素 B对内毒素、 TNF、IL-6等炎症介质吸附效果十分明显。n 血液滤过辅以血液灌流吸附技术对于减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助。 1.败血症和全身炎症反应综合(SIRS)n 目前对于败血症血液净化疗法的病例选择多是已发生严重多器官功能衰竭的患者，因而死亡率仍很高。 n 对败血症患者早期采取血液净化疗法，清除有害物质，维持内环境稳定，则可预防MOF的发生，提高生存率。 2.充血性心力衰竭 (CHF) n 临床上以组织血液灌流不足以及肺循环淤血和 (或 )体循环淤血为主要特征的一种综合征。 n 血液动力学的主要改变为心肌收缩力降低、低血压、组织血液灌注不足。n 激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋，儿茶酚胺浓度升高，肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统 (RAAS)激活，心钠素 (ANP)分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化，从而形成恶性循环。 2.充血性心力衰竭 (CHF)n CRRT允许缓慢和等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性。 n 通过血液滤过，还能清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。 2.充血性心力衰竭 (CHF)n VVSCUF对钠清除率很强，超滤 1L液体可清除钠 150mmol。 n 静脉水钠负荷的减少使右心室充盈压改善，心肌收缩功能增强。 n 对于常规治疗无效的 CHF患者，以及准备接受心脏移植的患者， CRRT不失为一个良好的治疗方法。3.挤压综合征n 横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗、直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。 n 肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，以及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。 3.挤压综合征n 常规治疗方法为扩容、利尿、碱化尿液。 n 对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率低的患者，予以血液滤过，清除肌红蛋白是十分必要的。 n CAVH对缩短肾功能恢复时间及防止并发症有益。 3.挤压综合征n 挤压综合征属高分解代谢，血液净化治疗应早期、充分。 n 加强营养支持。n 纠正体液平衡紊乱。n 及时清除挤压坏死组织。n 纠正高钾血症。4.肝功能衰竭 n 暴发性肝衰竭是由于多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死，致短期内进展至肝性脑病的一种综合征。 n 抗体应答引起的免疫复合物反应、细胞介导的细胞毒作用是造成