另类心电图讲义-15WORD版

.十五节 有关动态心电图知识广西医科大学三附院陈有昌动态心电图在无创性心血管病检查项目中是诊断心律失常最准确、最实用的检查方法，也是协助冠心病诊断比较有意义的检查方法。目前很多市级以上的医院，以至乡镇医院都装备了动态心电图检查系统。虽然动态心电图的诊断与一般心电图没有多大差别，几乎每一个心电图医师都会做动态心电图，但在动态心电图的操作与诊断仍然不规范，存在不少问题。由于多数县市级做动态心电图的医师，都是在进修半年几个月就上岗工作，基本上没有经过系统的心电图知识学习，动态心电图的知识基本上也是跟班学到的，水平参差不齐。为了提高心电图医师的动态心电图的操作与诊断知识，这里就动态心电图操作与诊断上的一些具体问题与大家交流交流。一、动态心电图的适应证及评价1，心律失常是主要适应症。凡有胸闷、胸痛、心悸、气短、眩晕、黑朦及昏厥等症状，而原因不能肯定者，都是做动态心电图的适应证。而且患者有这些症状时大多不能及时做常规心电图，做心电图时也暂无此症状，到底什么原因引起常常无法确定。若配戴动态心电图大多数人可明确这些症状是否与心律失常有关。如在胸闷、心悸发作时记录到各种不同类型的心律失常，如频发性早搏、阵发性心动过速、房扑、房颤，诊断是明确的；如这些症状发作时动态心电图正常，绝大多数可排除心律失常，另找原因。不过临床医师一旦确认患者考虑心律失常或可疑冠心病心绞痛，需要入院时马上安装动态心电图，不然凭经验随意药物治疗后再安装就失去了其安装的意义。2，心律失常治疗是否有效。心律失常治疗后复查动态心电图可以明确治疗的效果。一般早搏治疗后其早搏数目减少50% ，成对室早减少90% ，短阵室速消失，说明有效，否则算无效。近年来发现不少治疗心律失常的药物有加重原有的心律失常或诱发新的心律失常的可能。据有关文献报道常用的抗心律失常药物，如 -受体阻滞剂、胺碘酮、心律平、异搏定、溴苄胺均可诱发新的心律失常。所以不经动态心电图检测就治疗各种早搏，治疗后仍有早搏，以至短阵心动过速，你就难以断定这些心律失常是原来就有还是治疗用药引起，也就无法判定治疗效果，该不该给患者更换药物成了问题。如有治疗前后的动态心电图对比，用药后早搏增加 1 倍以上，或出现新的快速心律失常，或由非阵发性心动过速转为阵发性心动过速，应考虑为药物所致3，冠心病心绞痛的诊断。怀疑患有冠心病或反复出现发作性的胸痛、胸闷、气短，而常规心电图无明显改变或有轻度 ST-T 改变是重要适应症。为了明确是否患有冠心病，除做有创的心脏血管造影、无创的平板运动试验外，动态心电图监测也不失为一种好办法，特别不适宜做平板运动者。由于隐性冠心病或心肌梗死患者无痛性心肌缺血十分常见，而有发作性的胸痛、胸闷、气短者不一定都是冠心病，特别年青人。无动态心电图协助而盲目治疗对患者有害无益，经济损失更大。.4，常规心电图有 ST-T 改变，难以确定其性质者。ST-T 改变除见于冠心病外，尚可见于心肌劳损、心肌损害、贫血或血容量减少、低血钾、植物神经功能调节失常等等。单靠普通心电图改变确定冠心病的诊断易造成误诊。因此，必需参考多种检查结果及临床资料，动态心电图是最重要的一种检查方法。如动态心电图可见 ST 段发作性、缺血性压低0.1mV 、持续 1 分钟以上或活动时压低加重，与原来相比压低0.1mV、持续 1 分钟以上有利于冠心病的诊断。如胸痛时出现 ST 段缺血性压低，过后逐渐恢复正常则可确诊心绞痛。如高血压患者原有 ST-T 改变，配戴动态心电图期间， ST 段持续压低差别不大，特别是在胸闷、胸痛，或心律加快 2030 次/分以上，ST 段压低增加0.1mV，就难以确定同时合并冠心病。可疑 -受体亢进综合征、常规心电图出现心动过速、ST-T 改变者，动态心电图的心率变化曲线有利于判断交感神经是否亢进。一时紧张（进入医院一见到医生就紧张者）造成的仅短时间内心率加快与心电图改变，多数情况下心率正常，心电图正常。而 -受体亢进综合征者全天心率均在较高水平上，特别清醒状态时均心动过速，ST-T 改变。在配带动态心电图时一起做心得安试验更方便，结果更可靠。5，原有冠心病或心肌梗死患者复查动态心电图。可以观察治疗效果，如配戴动态心电图期间有反复无痛性心肌缺血发作，其意义与不稳定心绞痛相同。说明治疗效果不好，有可能很快发生再发性心肌梗死，应给予重视。故对有过心肌梗死者，不管有无心绞痛发作，每年应做12 次动态心电图，特别在身体明显不适或胸闷、胸痛时要及时做动态心电图。可以发现有无严重心律失常。不少患者有频发的室性早搏以至短阵室速，而临床却无明显症状，不做动态心电图难以发现。病态窦房结综合征的诊断动态心电图也比阿托品试验可靠、准确。原有心肌梗死、心肌病等器质性心脏病患者，经动态心电图确诊有严重心律失常，及时给予治疗，可预防猝死的发生。不少陈旧性心肌梗死患者猝死家中或工作岗位上就是忽略了必要的动态心电监测的结果。评价心脏病患者日常生活能力。通过动态心电图了解患者在各种生活状态下的心电图情况，指导病人进行康复锻炼，以提高病人的生活质量与预防盲目锻炼使病情加重，也可以作为劳动鉴定的依据。对尚在住院的梗死患者，出院前宜做一次动态心电图，以指导其出院后的日常生活与工作。注意目前大多院的心电监护( 有线监护）尚做不到这点，不要认为刚解除心电监护，做不做动态心电图也不要紧。6、了解安装起搏器患者起搏器功能是否正常。动态心电图可连续检测患者在自然生活状态下自身及起搏的心电信号，获得起搏器工作状态、故障情况及引起心律失常的详实信息，对起搏器功能评定、故障发现及处理提供重要依据。.二、动态心电图的安装有关问题 动态心电图常见有三通道、十二导联系统。我最先使用的是惠普固态有精液显示屏的 2 通道动态图心电图，接着是 3 通道、12 导联动态心电图。据说目前已经有十八导联系统。其实二通道的确没有三通道的好，十八导联记录系统电极太多没有必要 ，通道越多造成干扰、记录失败几率越大，心肌缺血定位，十二导联足矣。动态心电图不可能像常规心电图那样安装肢导联电极。所以电极基本都安装在前胸部。正规的 12 导联动态心电图的肢导联就用四角导联代替 ，胸导联与常规心电图相同。个别三通道动态，部分 12 导联动态的电极安装比较特殊，不同机型完全不一致。下面就具体安装动态心电图时电极位置讲一讲。1、常规 12 导联动态心电图的连接： 四角导联（也就是模拟肢导联）电极放置：RA 放在右锁骨外 1/3 骨面处，RL 放在右侧腋前线与肋弓交叉处肋骨面上，LA 放在左锁骨外 1/3 骨面处，LL 放在左侧腋前线与肋弓交叉处肋骨面上。四个电极接近正四边形，如上图红色圆圈处。这四角导联代表四肢导联电极。安装时一定注意上面两个电极不能随意放置太近，要尽量放置到锁骨外 1/3 骨面处，尽量让四个电极接近正四边形。有人把 RA、LA 放在锁骨中线，不好，上两边离得太近了，电轴会差别太大，QRS 形态与常规心电图对比也会出现较大的变异。胸导联连接： 12 导联动态心电图与 12 导联平板运动试验的电极安装基本与常规心电图相同。即胸导联按照常规胸导联放置电极，但如果落在肋间隙，需要稍放置高或低一点，尽量放置在肋骨表面，可减少肌干扰。.动态心电图做出来的模拟导联心电图与常规心电图是有些小差别的，特别心电轴，QRS 形态与电压。当然 P 波、P-R 间期、 QRS 时间、Q-T 间期时限应该是一致的。左右束支阻滞同样可以诊断！但左前、左后分支阻滞需结合常规心电图。2、 12 导联特殊连接方法：1）飞利浦五电极动态心电图，由三通道演变出 12 导联的心电图，记录出心电图图形与一般 12 导联动态心电图基本一致。 图中各个点具体放置部位：E：放在胸骨正中第五肋间水平；S：放在胸骨柄正中。A：放在左腋中线，与 E、I 同一水平；地线放置在左锁骨中线与 S 水平线交点。可打印三通道心电图，也可以打印 12 导联心电图。打印的 12 导联图与常规 12 导联动态心电图差别不大！2）其它。有 7 个电极、10 个电极记录 12 导联动态心电图的电极安装方法。手头无资料，我知道九十年代 PI 公司的动态心电图是 7 个电极的，这里就不介绍了。3、三通道七个电极的连接方法。不同的机型要求有所不同。七个电极是红色园圈位置，除标志负极与无关电极处外，为其他是正极。目前还有很多医院使用三通道的动态心电图机，基本就是这种连接方法。这种连接方法有使用单纯前壁模拟导联 MV1、MV3、MV5 导联的，也有使用上述 MV1、MV5、MaVF 导联的，我还是建议大家用后者。.电极具体放置位置：MV1 导联放在胸骨右缘第五肋骨上或常规心电图 V1稍下肋骨上或 V1V2 导联之间胸骨上。 MV5 放在左腋前线与第五肋骨交点上，MaVF 放在左腋前线与肋弓交点上。MV1 导联负极放置在右锁骨外 1/3 下方，MaVF 导联负极放置在胸骨柄上，MV5 极放置在左锁骨外 1/3 交点下方，无关电极放在右腋前线与肋弓交点上，一共七个电极。 注意： 同一个医院，电极放置部位大家必须统一固定放置部位，如固定放在肋骨下缘骨面上或下一肋骨上缘鼓面上。三通道编排顺序也要固定，如由上到下固定为 MV5、MV1、MaVF。不要张三使用一种方法，李四又使用另一种方法，这样不利于前后对比。如由于不统一，得出心电图差别太大，出了问题就麻烦。外出学习交流的图片要注明导联。下面顺便讲一下临床心电监护电极问题4、一般心电监护电极放置原则：心电监护导联种类繁多，重要的是记住电极的极性。因为正常心电向量是指向左下，所以不管什么监护导联，必须符合正极总是位于负极的左侧或下方。如把正负极调换，记出的心电图图形完全相反。网上讨论心电图时偶见动态心电图图片还有电极放错位置的。12 导联心电图机监护 除科研短时间监护外，一般医院都不用 12 导联做心电监护。紧急情况下，用心电图机监护，是在做完 12 导联心电图后留下四肢导联电极做监护。 因为用胸导联长时间监护，除非用一次性电极，否则胸导联金属球电极吸附时间稍长，皮下会淤血，以致皮下出血。多通道监护五线监护仪监护5 条导联线的，就是所谓的四角五电放置法。即四角导联+V1 导联。我们医院最早的中心心电监护站使用的属于这种，目前已经少用。这里的四角导联与上面 12 导联动态心电图使用的四角导联是一致的。单通道监护三线监护仪监护三线监护仪监护这是最常见的监护机型。3 条导联线的双极监护导联放置比较随便。按照正极总是位于负极的左侧或下方的原则放置就行。注意：不同的机型导联线的正负极标志颜色不一样，有的是红色表示负极，黄色表示正极，黑色表示地极！有的导联线头部标志红色（），绿色（+），黑色（地极）。有的干脆只标志（+ ）、（- ）另一条就是地极。也有用英文字母 RA、RL、LA、LL 标志的。RA 表示右上肢电极；RL 表示右下肢电极；LA 左上肢电极；LL 左下肢电极。具体安装是分别表示右上、右下、左上、坐下。注意有的厂家的颜色标志与英文标志是错的。我发现重庆出的气囊反搏器上的监护导联 RA 为白色，需要安装在左侧， LA 为红色，需要安装在右侧。5、常用双极胸导联有：McL1 导联：亦称改良 CL1 导联，与 MV1 导联相同。正极置于 V1 导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩上，地极置于右锁骨下窝处；McL6 导联：正极置于 V6 导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处；.MV5 导联：也称 Cm5 导联 ., 正极置于 V5 导联位置，负极置于胸骨柄处，地极置于 V5R 或 V1 下一肋间。CC5 导联：用常规 12 导联线时左下肢电极（ +）置于 V5 处，左上肢电极（ ）置于 V5R 处，用 导联监护。临床常用三线导联线连接，正负极接法与此同，地极则放在胸骨柄处。此导联为三通道运动负荷试验常用导联。如地极放在上腹部正负极连线中点则称为季肋导联或起搏监护导联。Cm1 导联：正极置于 V1 导联处，负极置于胸骨柄左侧，地极置于右锁骨中线第五肋间。6、手术监护电极安置原则：做胸部手术时，监护电极可以把负极放置在右肩甲骨上，正极放置在左胸第五肋间手术消毒以外处，或左下腹腋前线处；地极放置在右胸第五肋间手术消毒以外处。如果做上腹部手术 V1 与 V5 导联处还是消毒范围，位置应该再高一点，记住左侧及下方是正极就行！可以右锁骨外 1/3 处放负极，左胸第五肋间腋后线或更后一点放正极，无关电极（地极）放在左锁骨外 1/3 处。7、要获得干扰小的动态心电图图片要注意以下几点：（1 ）一次性电极中心处尽量贴在骨面上。即不要放置在正肋间隙肌肉表面处、关节面或腹壁上。（2 ）做好皮肤准备工作。局部要用 95%酒精（75% 的酒精去脂效果差）清洁，并轻擦至微红（别擦伤了，用砂轮檫特别要小心）。很多护士省去局部皮肤清洁，常造成局部接触不好，应予以纠正。现在部分“节约”专家，做心电图时连酒精都不用，用清水代替，收别人那么多钱，几分把钱的酒精棉球也不舍得用，不利于预防交叉感染。（3 ）要注意导联线接头处的清洁 反复用胶布固定，局部很赃，不清洁病人很反感，局部也会出现不适。（4）安装电极时要用胶带固定好电极正中处及离中心 3-4 厘米处，保证电极不松动与旋转。不能将过长的导联线打结。（5 ）安装好了要告诉患者，尽量不要用双手做上举等大幅度的活动，保持较平常的生活状态，做快步爬楼梯或快步走等运动（提升心率）尽量安排在摘机前半小时之前进行，并在达到运动量后，即运动将结束时尽量保持体位不动（坐位或扶着楼梯扶手站立均可）几分钟到十几分钟，以保证最大心率时段及以后一段时间的实时图图片基线平稳，少干扰，确保获得合格的最快心率图条，这是观察患者是否有心肌缺血最准确的一段实时图。安装时要记得交代好患者，注意计算好时间，过了摘机时间再运动无意义，要保证运动后还能安静休息 15 分中左右才到摘机时间，以方便观察运动后ST-T 的演变情况。做快步爬楼梯、快步走等运动（提升心率）尽量安排在来到医院才进行，这些最好列入生活日记说明上。注意不是所有的人都要做做快步爬楼梯、快步走等运动，高血压病患者，下肢活动障碍患者，孕产妇等别叫他她做啊。一定要交代清楚，否则出事病人会找你麻烦。8、生活日记 生活日记是做动态心电图必须的项目。目前很多医院做动态心电图都不重视患者生活日记的意义，很多患者也怕麻烦不愿意写生活日记，一些医院完全取消了生活日记。其实生活日记对于动态心电图的诊断有着很大的意义。特别.老年活动受限的人，生活日记，如胸闷、上腹疼痛、进餐，外出散步，大便，生气时有轻度 ST-T 改变往往是判断是否是心绞痛及有心肌缺血的依据。有的人半晚 1 点上班，工作辛苦时可以出现频发性室性早搏或窦性心动过速。没有生活日记，你当他是晚上来考虑，早搏意义就不同了。因为在睡眠出现的早搏多与只在活动出现早搏多的意义是不一样的，睡眠出现的早搏多往往不是病理性的早搏，而且睡眠时出现心动过速得认真找原因。我给大家讲一个例子，一位工人一进工厂车间就有早搏，离开就没有。这个早搏就是与环境有关！一个护士老出现心悸心慌，但每次到心电图室做心电图都正常，经动态心电图检查发现全天有 6000 多次室性早搏，都出现在上班时。离开医院就没有早搏了，也是与环境，可能是某种药物气味有关。要治好这类患者的室性早搏，应该改变工作，否则，难以治愈。我见到一位患者凡大小便时就出现超过 1 分钟以上的短时 ST 段压低，其它时间却没有，出现 ST 段压低时无特殊不适，是无痛性心肌缺血，还是什么？没有生活日记对照就肯定诊断无痛性心肌缺血。（后面再与大家一起分析其意义）这就是描述心律失常、ST 段改变与日常生活状态、症状有无关系的意义所在，也是记录生活日记的意义所在。9、动态心电图的具体安装步骤 动态心电图安装步骤一般有以下几点：（1 ） 检查记录盒内是否有 Ic 记录卡，部分仪器还需要使记录卡进行初始化后再安装上去。偶见给病人安装好离院后才发现没有放置记录卡，需要打电话追病人回来的现象。此时，必须道歉！（2 ） 按要求连接好导联电极。（3 ） 装上电池。忘记安装电池的现象也时有发生，其次，由于部分电池电量丢失或电量不足了（最近有一种动态心电图用 1 个电池可以记录 3 次动态心电图，很容易忘记或记错用过几次，或到第 3 次后偶见电量不足），最好用电流计测试过电池再用，否则会出现记录几个小时心电图就停止记录的情况，以致要需要再次安装。这样很容易引起患者不满。（4 ） 安装好电极后长按启动键（M 键），检查盒子上的开机指示灯是否闪亮。粗心大意，忘记开机现象也是有出现。（5 ） 教病人填写生活日记，交代清楚注意事项。由于生活日记上一般有丢失会损坏要赔偿，病人真的损坏了就不会再回来。因此，要问清、看清患者的身份证号码、长期地址，临时地址，电话号码，填写在申请单上。我在东莞打工时，有个医院给一个香港患者安装后再也不会来；我给一个小商店老板安装后第二日夜不见回来，打电话对方承认他的家属安装了动态心电图，但说已经回长沙看病了，第二次再打电话，这个商店已经易主了。无法查到去处，5 万元一个的动态盒子就这样丢失了。动态心电图安装有关问题就讲到这里，大家看看，有什么需要补充的？目前多数医院都有动态心电图，大家都是有经验的。有好的经验拿出来交流交流，让大家掌握更多更好的经验。.下面与大家交流交流动态心电图回放、分析、描述、发报告及打印等问题。主要以美国产三通道世纪 3000 型操作程序讲解。三、回放、人机对话与留图摘机后就要给患者出动态心电图报告。工作量不大的尽量当天摘机，当天发完报告，工作量大的至少次日上午前发完报告。急诊者或重症者尽量做到马上发报告。1、回放摘机后把动态心电图盒子上的记录卡取下，放进电脑上安装的读卡器的回放槽内回放，采集数据。同时检查记录卡的时间与生活日记上实际时间是否一致。回放前时要输入除性名、性别、年龄、住院号等一般项目外，还要输入做动态心电图的原因或目的（即指征），用过何种特殊药物（与心血管病有关的药物）治疗。一般回放使用双通道或多通道回放，以防一个通道接触不良或干扰丢失有意义的信息，影响资料的准确性。回放前还要认真阅读配戴动态心电图时的生活日记内容，一边回放一边观察心电图改变与日常生活是否有关。回放的主要目的主要是为了获得出全天动态心电图监护的数据，同时观察24 小时心电图记录是否完整，是否有明显干扰。 第一次回放发现明显干扰，必须换其它无明显干扰的通道再回放一次，这样获得的全天心率、最快心率就比较准确。如果重新回放仍然显著干扰，伪差超过 30%以上，特别有明显症状或冠心病患者心率快时均明显干扰，无法确定是否有无痛性心肌缺血时，需要重新安装、记录一次 24 小时动态心电图。其次，通过回放除了知道干扰外，大体上知道全天有无 ST 段压低与心律失常，以及 ST 段压低、心律失常主要出现的时间段。这样为后面人机对话，校对、修改伪差造成的 ST 段压低与心律失常提供明确方向。回放完毕后要对电脑报告及例图进行认真的修改与校正（人机对话），尽量减少伪差因素造成的误判。2、人机对话 人机对话在不同的机型差别很大，大家要按照说明书具体要求进行，其要点有：人机对话通常依据心率趋势图、ST 段趋势图及各种条图模板进行。一般回放看到基线平稳、干扰少的，在心率趋势图或直方图上点击心率最大处或 R-R 最短处，观察实时图情况，点击 ST 段趋势图上 ST 电压压低处，观察出现的实时图基本符合实际就可以留出 ST 压低明显的条图。干扰大的也是一次在心率趋势图、ST 段趋势图上选择每一段 ST 段压低处，由前向后游览实时图进行校对。心律失常，如室早、房早一般在电脑整理好的各种条图模板里进行。.(1) 校对最快心率。不管什么仪器，活动都会造成干扰，特别是皮肤准备不好，没有很好按照要求安装电极者及患者活动过度等。干扰轻者一般不影响最快心率及总心率数据，不影响 ST 段压低与心律失常的诊断，但部分存在明显干扰者，电脑报告的最快心率与总心搏数就往往不准确。如下图.这是电脑标志为最快心率的条图，下面放大的是肢导联交流电干扰部分。实际这幅图并不是最快心率，由于受到交流电干扰波影响，电脑自动测量心率最低 115 次 /分，最高 187 次/分，平均 145 次 /分，而实际心率平均仅 80次/ 分。这幅图下面胸导联基本可以确定心率与没有明显 ST 段改变，这是比较好的干扰。下面这是人机对话找出的实际最高心率 131 次/ 分的条图。下面的是另外一个人的三通道动态心电图误判最快心律实时图。误判为室速，心律 216 次/分，实际心率 82 次/分（0.73s/R-R）。.遇到这样明显干扰时，人机对话时在电脑提供最快心率一栏的条图模板上最先几条条图的心率数字往往都是不准确的，需要逐条校对，删除最快心率一栏前面无法看清楚是否属于 QRS 的所有条图，直到能够确定是 QRS 波群，且其 QRS 波群的频率基本符合电脑显示出心率数的条图确定为最快心率。如电脑报告最快心率的实时图或校对后得出的最快心率实时图基线不平稳，是否有ST 段压低都很难确定，最快心率这幅条图不一定留存，需要一直往后查看，直至基线平稳，能清楚看到 ST 段是否压低或抬高时，尽量留一条心率相对快的条图作为报告里的留图给病人。现在很多心电图报告没有留最快心率的条图给患者，特别又没有修改电脑给出的 ST 段压低或抬高数据者，使临床医师为难，不知如何给提示冠心病或心脏 -受体亢进综合征患者解释。人机对话时如不删除最快心率一栏前面的因干扰造成的最快心率条图，动态心电图的最快心率就不准确的。如人机对话时删除最快心率一栏前面的因干扰造成的快心率条图后，一般电脑就可以自动修改原来不正确的最快心率数据。注意干扰明显者删除最快心率一栏前面的因干扰造成的快心率条图外，每小时总心搏数往往也是不准确的，还需要酌情修改，否则总心搏数就明显多过实际心搏数。如不修改，对于心电图大致正常者问题还不大，对于病态窦房结综合征患者，本来全天心搏数仅 6-7 万次，电脑却给出 10 多万心搏数，加上没有给病人异常心电图留图，这个诊断就令人疑惑。 .这是百慧动态心电图的最快心率条图，电脑报告上最快心率的数字与实际心电图测出的最快数字相符，都是 147 次/ 分。只要这样清晰的最快心率才好判断是否有 ST-T 改变。本图在 II、III、aVF、V3-V6 导联 ST 段呈凹面向上压低 0.05-0.175mV。（2 ）校对 ST 段压低数据。在 ST 段趋势图上依次按照 ST 段压低程度由大到小，逐一校对。确定校对的 ST 段压低的时间，点击其起点打开该时间段的实时图没看看是否符合实际，符合实际后选择典型的条幅留图。如不符合实际，也就是所谓 ST 段压低是基线不稳造成，则需要修改相关数据，不然会无人子弟（误诊）或报告数据与诊断自相矛盾。如下面这个患者：下面这幅动态心电图是一位 27 岁网友的一份最快心率实时图。该实时图并没有明显 ST 段压低，但网友说电脑报告上的数据有全天 ST 段压低 0.29mV.长达 700 分钟，也没有留出 ST 段压低的实时图。大家看看有可能天 ST 段压低 0.29mV 吗?本图为最快心室率实时图，心率约 144 次/分，三个通道均无明显 ST 段压低，仅有 T 波异常。全天怎么会有 700 分钟 ST 段压低 0.29mV?（楼主没有给出ST 段压低总结表）下面是动态心电图首页报告：前面最快心律的留图没有 ST 段压低，报告上的文字也没有描述 ST 段压低的情况，诊断动态心电图在正常范围，应该修改报告上电脑给出的全天 ST 段压低 0.29mV 长达 700 分钟的数据，否则患者会对你的诊断产生不信任感。这里提供资料的网友自身就是医生，尚不理解，出现在其它病人身上就不是理解不理解问题了，希望能引起大家重视。（3）校对心律失常性质、数量。这是最麻烦的一项工作，特别早搏的误判率很高，很多电压高、时限宽的伪差被电脑当成室早统计，其次，房早伴差传或预激 QRS 往往被当成室早，需要进行校对修改。好的动态心电图系统往往把明确室早的条图作为一栏 ，可疑室早或难确定的另外一栏 ，分别打开每一个.模板进行校对，把误判的改正，力求稍准确一些。部分心律失常明显的患者，包括病态窦房结综合征患者，一般需要查看全览图了解伪差情况、误判程度，特别病态窦房结综合征患者的误判、漏判程度后再在各个条图模板上校对。房室传导阻滞电脑报告也往往不准确，甚至根本没有报告，所以回放时发现有房室传导阻滞需要认真分页（一般 5 分钟一页）游览 24 小时心电图，认真观察，同时记住那些时段出现有何种传导阻滞（如一度 AVB、二度 I 型 AVB 等），然后再按照顺序打开实时图校对，并确定是传导阻滞性质、阻滞出现时间长短以及与生活状态的关系，并选择有意义的 1-2 条留图。做心率变异分析者需要校对与去除明显干扰与频发早搏部分再进行分析。我没有做过心率变异分析，具体步骤大家可以参考说明书进行。3、留图 留图，即选出典型的实时心电图给患者就诊用。一般留图都在校对各类条图模板时进行有选择性留图。正常动态心电图一般不需要留很多图片，我以为留一份最快心率、最慢心率条图即可，加上首页、ST 段趋势图及数据，最多 4 页纸。但心电图异常者，如有室早、短阵室速者，除了前面说的留图外，起码需要留室早及短阵室速的条图各一条。如室早后回转窦性激动有 ST 段压低、T 波倒置或早搏后心律震荡，要留一条典型的，短阵室速多时，留最长一阵条图，或留发作时的 5 分钟全览图。有 ST 段压低者通常也要留出压低最明显的实时条图 1-2 条，特别需要留 ST 段趋势图及数据供临床诊断参考。四、动态心电图分析与报告动态心电图作为一种重要的无创性心脏电活动检查方法正在广泛应用于临床，它为心律失常及冠心病的诊断与鉴别提供了可靠的检测数据。由于目前尚无统一的操作标准要求、报告格式，报告描述大多过于简单，诊断过于笼统，打印内容太少，特别有 ST 段改变者也不打印 ST 段趋势图及心率趋势图，以致一些报告临床医师难以看懂，不能很好发挥其作用。动态心电图分析主要是看心率趋势图与 ST 段趋势图分析及心率失常分析。其它仅心率变异分析比较有意义，但必须除外各种早搏与各种传导阻滞的影响部分。如频繁早搏与代偿间歇影响，二度以上房室传导阻滞出现的 P 波后 QRS 脱漏影响，均不准确。做心率变异分析诊断，必须除外这些再重新计算。1、 ST 段趋势图与心率趋势图分析与判断：目前我所见到过的几种型号的动态心电图仪的 ST 段趋势图以世纪 3000型最好。比较稳定，清晰可辨。心率趋势图与 ST 段趋势图连在一起，方便上下对比与分析。下面就以世纪 3000 型的心率趋势图与 ST 段趋势图为例分析。心率趋势图（上）与 ST 段趋势图（下）：心率在正常范围， ST 段无明显抬高与压低。.上面红色箭头所指的线分别是 50 次/分与 200 次/分心率线，50 次/分往上分别是 100 次/ 分、150 次/分，200 次/ 分线。0 到 100 次/分心率线间的黑影就是心率叠加图。通过观察黑影部分可以得出该趋势图全天心率在 75 次/分左右，最高不超过 100 次/ 分，最低不低过 60 次/分。在 ST 段趋势图中，每个通道中在 0 电位线上下标志有+1.0mm 、+2.0mm 与 -1.0mm、-2.0mm ，如果这里的 ST 段趋势曲线，抬高或压低多少，均以这些标志线为准。这份图全天 ST 段抬高小于 1.0mm（0.1mV ），在对准 12 点处，在通道 3 抬高约 0.75mV。压低出现在通道 1.16 点及 206 点 ST段趋势线在 0 电位线下，但没有达到这个 1mm 的线间距离的 1/2.即小于 0.05mV.属于正常范围。图中箭头所指的竖线是干扰线，ST 段不可能这样突然抬高或压低 0.2-0.3mV，不管是运动造成的 ST 段压低与抬高，还是心绞痛的 ST 短压低或抬高，其 ST 段都是逐渐抬高或压低的。这样明显的线样改变出现在心率趋势图上也不代表明显心率增加与减少，也是属于干扰所致这个 ST 段趋势能说明病人是正常的吗？异常心率趋势图与 ST 段趋势图之 1： 该图为女，65 岁患者。因反复胸闷不适，爬楼梯感到气紧，多次常规心电图正常，临床拟诊冠心病而做动态心电图。这是她的心率趋势图与 ST 段趋势图。本次记录动态心电图室患者无明显胸闷不适。此趋势图显示，约半数以上时间心室率在 50 次/ 分或以下，最大心率不超过 75 次/分，平均心室率小于 60 次 /分。.该 ST 段趋势图出现间歇性短时压低，压低幅度 0.0750.20mV ，ST 段压低相对应的心率仅比前后增加 1525 次/ 分左右。每次压低时间约数分钟16 分钟。对比生活日记，每次 ST 段压低均记者解小便或大便。从这份趋势图可以诊断：窦性心动过缓与短时间间歇性 ST 段压低。这些 ST 段压低时患者均无明显胸痛症状，属于无痛性心肌缺血的 ST 段压低还是其它原因的 ST 段压低？大家先找一找一句，下一节再讨论这个问题。 如何算这里 ST 段压低时间？此心率趋势图下面标志有时间，每 2 小时一格，2 小时=120 分钟，这里把 120 分钟划分成 7.5 格（以 ST 压低基底部宽度作为 1 格长度） ，120/7.5=16 分钟 。也就是说这次 ST 压低大于 0.05mV 以上的时间约 16 分钟。至于具体从什么时间开始压低与压低持续时间有多长，要通过全览图及实时图来确定，一般近十年出的动态心电图均给你计算出了 ST 段压低的阵数与总时间，不用计算了，只需要进行简单的校对就可以了。但校对时发现像前面举例那样，电脑报告错误或是干扰导致误判需要予以改正。异常心率趋势图与 ST 段趋势图之 2这是正常心率下出现一次典型心绞痛时的 ST 段趋势图。患者在佩戴动态心电图近摘机前，在 10 点钟前后出现心绞痛，该图显示在相应时间内通道 1 与通道 3 出现 ST 段明显压低，时间在 1520 分钟之间（具体时间看全览图确定）。除胸痛压低外，其它时间还有三次压低在 0.51.0mV 之间。凭典型心绞痛可以诊断该患者冠心病。这里的 ST 段压低是逐渐发生，且持续一定时间。这样的心率算正常吗？考虑什么问题？ 心率是正常的，但这种现象可能是不正常的。如果测算心率变异，R-R 间差别肯定小，做心率变异分析，肯定不正常。差别小的原因是患者有点高血压.不敢运动（实际可以散步或爬楼梯），连家务活都不干的结果！实际这个患者是冠心病患者。不运动，全天心律差别很小，心率增加是会不会出现 ST 段压低0.1mV，无法确定.异常心率趋势图与 ST 段趋势图之 3： 此图为重症高血压患者的心率趋势图与 ST 段趋势图。本图患者男，56 岁，重症高血压患者。平时心电图有 ST 段压低，佩戴动态心电图期间无明显胸痛。动态心电图三个通道显示通道 1（MV5）与通道 3(MVFa)多数时间 ST 段明显压低大于 0.1mV 以上，持续时间达到全天的 1/2 时间以上。 ST 段明显压低都在心率增加 20 次/分左右的情况下出现，ST 段趋势曲线前后对比 (包括晚间睡眠时)大于 0.2 毫伏，间歇性达到或接近 0.3mV。前后对比 ST 段压低差别大于 0.1mV以上，应考虑频发无痛性心肌缺血，可确诊伴冠心病，且属于不稳定心绞痛性质。其它型号动态动态机的 ST 段趋势图与心率趋势图国产 STD-88MI 视听达 ST 段趋势图 .这里两份 ST 段趋势图与心率趋势比较难看一点，上一个 ST 段趋势图也是异常的，在 04 点时下面 2 个通道 ST 段压低应该大于 0.1mV。下一个 ST 段趋势图大格代表 0.5mV，小格太小，且没有小格横线，很难确定 ST 段压低了多少。下面这个上海群天产的动态心电图的 ST 段趋势图每个带便 0.1mV，还比较容易看出 ST 段压低或抬高的幅度。.美国产的一种动态心电图心率变异与 ST 段趋势图这个趋势图也不理想， ST 段压低或抬高 1mm 线没有标志出来，不方便观察。这种动态是美国产 12 导联动态 Martara， 34 万元/台。一个盒子 5万多元，整体不结实，质量但很差，容易坏，比美国产的世纪 3000 的盒子质量差得远。2、 ST 段改变的描述这里讲的不是前面讲的 ST 段趋势图的描述了，是实时心电图的 ST 段改变具体描述。但仍然是先从 ST 段趋势图中 ST 段压低与抬高的曲线上逐段点击校对其实时图。时间紧时校对完压低或抬高最明显部分，干扰不明显，其它的不必一一校对，如干扰明显，趋势图与实时图不符合则需要逐段校对完。发现干扰所致，需要修改或删除电脑报告相关数据。不修改就会像前面那个网友所遇到的那样，使患者无法信任你。具体校对内容如下。1） ST 段改变出现在那个通道。我们用的动态心电图有双通道、三通道、十二导联及十八导联记录系统，出现在不同的通道或导联其意义不同。故 ST 段改变的描述首先要描述 ST 段改变出现在哪个通道或导联。某些通道属于干扰所致，要给予修改或删除其相关数据。2）ST 段改变的形态。ST 段改变形态不同其临床意义也不同，与常规心电图基本一致。因此 ST段改变要认真描述其形态特征。如 ST 段压低是呈水平型（缺血型） 、近水平型（近似缺血型 ）、下垂型，还是斜上型（单纯 J 点型）压低。ST 段改变描述与常规心电图是一样的，只是 ST 段改变形态、幅度在不同导联、不同的时段会有明显差别。这些在常规心电图基础部分已经详细解释，这里就不重复了。因为动态心电图检查时，不管是安静状态下自发性的或运动时劳力性的无痛性心肌缺血致的 ST 段压低，以前习惯用 3 个 1，即有呈缺血型压低 0.1mV，持续时间1 分钟才有明确诊断意义，两次 ST 段压低之间大过 1 分钟。目前有学者认为两次 ST 段压低间隔时间一般应该是大于 5 分钟才算另一次无痛.性心肌缺血发作。一般压低0.1mV ，持续时间 1 分钟，则无意义，一般都是伪差，或者是生理性的压低。在网上常常因有十个八个 QRS 的 ST 段抬高或压低改变或 T 波高大或倒置，是否心肌缺血、心绞痛争论不休。就是不掌握这些基本知识所致。如果是单纯 J 点型压低要求 J 点处压低的幅值必须0.2mV 或 J 点后 0.06-0.08 秒处仍压低 0.1mV，而且 ST 段指数 0 时才提示冠不全可能。有时又根据上斜型 ST 段的下列特征来判断。J 电压低及陡度（坡度）测量方法示意图：通常有以下几种方法判断上斜型 ST 段压低是否有意义：（1）Q-X/Q-T0.5。即作相邻两个 QRS 波群的 Q 波起点连线，连线与 T 波升支交点称 X 点，当 Q-X/Q-T50%,这样 J 点压低考虑冠不全可能。（2 ）沿着下斜型 P-R 段（斜下黑色虚线），当 J 点在这虚线下方考虑冠不全可能，（3 ）用 ST 段指数判断。ST 段指数=J 点压低毫米数（负值）+ST 段上升坡度（毫伏/秒，正值）。 ST 段指数正常值0，1 有意义。（4 ）如果 P-R 段呈弧形压低，可以按照弧形 P-R 段做成弧形抛物线，J 点在抛物线下面考虑冠不全可能。ST 段指数计具体计算方法：本图 J 点压低毫米数为 2mm（负值）+ST 段上升坡度 0.8mV/0.55s（毫伏/ 秒，正值）。ST 段指数 =-2+0.8/0.55=-2+1.4545=-0.5454，小于0。如为 ST 段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓背向下型（凹面向上）或斜下型。弓背型、凹面向上型、近水平型抬高意义较大，斜上型抬高或 Brugada波斜下型抬高局限出现在 V1-V3 导联，如不伴 R 波电压降低或对应面压低一般无明显意义。.3） ST 段改变的幅值。不管是 ST 段压低还是抬高都要排除干扰，准确描述压低或抬高的幅值。即压低或抬高多少个毫米或毫伏，一般描述成以压低 0.5 至 0.xxmm。同时描述是否伴 T 波低平、双向或导致。发现电脑报告错误需要纠正。注意不管是有痛性心肌缺血（心绞痛），还是无痛性心肌缺血，其动态心电图上 ST 段改变都是逐渐改变。不会突然由正常，即刻转为 ST 段压低 0.1mV 以上一般是伪差！由于动态心电图是在日常生活状态下 24 小时记录，描述时还要注意以下几点： 全天 ST 段压低，起码有一个通道全天压低 。此图通道 3 全天 ST 段压低均在 0.1mV 以上，最大压低幅值达到或超过 0.3mV。通道 1（MV5）多数压低超过 0.05mV，仅在睡眠后有几阵回到或接近回到等电位线的。通道 2 压低幅度多数小于 0.05mV，意义不大。一些左室肥大伴劳损者，常见全天 ST 段压低。如全天全天 ST 段压低又无短时明显压低，即 ST 段曲线呈比较平顺的改变时，除了根据实时图描述压低形态外，仅需描述压低的幅度从多少毫伏至多少毫伏即可，如压低呈间断性加重改变较明显，如上图，除描述全天全天 ST 段压低的幅度范围外，对短时压低加重的情况，前后相差是否0.1mV （或毫米）的有多少阵，持续时间多少分钟（大约时间）要描述清楚，并从 ST 段曲线上点击压低处，出现实时心电图进行观察 ST 段压低的形态及持续时间（一般点击该 ST段曲线可以出现该处时间）。如心动过速呈间断性轻度压低又不达此值者要描述，一般不例入压低的阵数统计。此外，要 对照生活日记观察 ST 段压低与胸痛、胸闷、运动有无关系，并加以描述。适用于常规心电图有 ST 段压低者，如冠心病、心室肥大伴劳损、心肌病等致长期 ST 段压低者 。特别是患有高血压病，心肌病，心肌炎、先心病等原有 ST 段压低者，准确描写有利于判别是否合并冠心病。如在佩戴 24 小时动态心电图期间出现胸痛，其相应心电图有符合缺血型 ST 段压低，疼痛前及疼痛消失后无明显 ST 段压低，可以肯定该患者的胸痛是心绞痛，也就是说基本可以断定这个患者是冠心病。个别动态心电图出现短阵室上性心动过速、AVRT、AVNRT 等阵发性室上性心动过速出现 ST 段明显压低，也要详细描述，诊断时需要考虑心动过速性.心肌缺血。这种心动过速性心肌缺血是由于心动过速时心输出量锐减的结果，而非冠状动脉狭窄伴痉挛所致。心动过速后心肌缺血，在心动过速停止后多数ST-T 很快恢复正常，仅少数持续时间长达数小时以上的阵发性室上性心动过速，发作终止后 ST-T 改变会维持一段时间，所谓心动过速综合征。至于部分动态心电图系统有总缺血时间或心肌缺血总负荷时间计算，即 ST段压低 mm 数发作阵数 压低持续时间总和（min）。我没有使用过这样的动态心电图仪，没有经验，这里就不讲了。否可以对 ST 段压低患者的预后或危险性评估有意义？持续室上速发作患者的 ST 段显著压低与有痛性、无痛性心肌缺血如区分，意义何在？谁来说说！从心肌缺血性质来说，持续室上速发作患者的 ST 段显著压低属于相对性心肌缺血，而冠心病心绞痛时的心肌缺血是绝对型心肌缺血，即有血管狭窄的心肌缺血。两者是不一样的，冠心病心肌缺血的 ST 段一般有 ST 段相对较长，室上速的 ST 段压低一般较短，像下面这份平板运动式样阳性的的 ST 段压低时其ST 段时相对延长的，达到 0.12 秒。而下面这幅顺传型 AVRT 的 ST 段呈水平压低达到或大过 0.20mV，其 ST 相对较短。.计算心肌缺血总负荷时间就意味着把所有 ST 段压低当成心肌缺血看待，好像与目前的观点：没有胸痛情况下心电图的 ST 段压低一般不下慢性冠状动脉心肌缺血的心电图诊断有矛盾。在 2002 年心电图临床应用 100 周年大会上发言的多位专家发言讲到一些在基层医院发现常规心电图有较明显的 ST-T 改变就诊断“冠心病”，结果来到北京做冠状动脉造影却不是冠心病。呼吁大家慎用“慢性冠状动脉心肌缺血的心电图诊断”。黄思让也在该纪念大会上散发的中国几十位权威专家的论文集“心电学进展”书中“心电图检查结果的恰当评价”一文讲到：24 小时动态心电图记录出现的 ST-T 改变，不问临床背景及有关情况，也常被不恰当地定为无症状心肌缺血是不对的。所以我以为还是要结合临床情况来确定 ST 段压低的性质，不宜笼统使用“心肌缺血总负荷时间”的诊断。 时有 ST 段压低，及偶见 ST 段压低或间歇性 ST 段压低。 该 ST 段趋势图 8 次出现间歇性压低，压低幅度 0.0750.20mV，此时心率仅增加 1525 次/ 分左右。每次压低时间约数分钟15 分钟。对照生活日记发现均在解小便或大便时出现 ST 段压低。你得认真描述清楚，临床诊断、治疗才有依据。这里顺便讨论一下这个患者的 ST 段压低考虑是无痛性心肌缺血，还是什么原因？有资料显示，膀胱充盈明显的患者，排尿时膀胱排空，腹内压力突然下降，腹腔内静脉自然扩张，静脉血液滞留腹腔，回心血流减少，导致心肌缺血，ST 段压低，严重者可能会昏倒。所以这个患者排尿时 ST 段压低的原因考虑血管张力降低所致，当然是否可以排除冠状动脉狭窄造成的供血不足，值得大家研究。如果这个患者佩戴动态心电图仪后做运动，特别摘机前适当运动，心率快时无 ST 段压低，仅小便时出现，就可以肯定不是冠状动脉狭窄造成的供血