胆囊切除术后胆瘘的内镜处理

淮北市人民医院消化内镜中心 贾国法 朱良松 引 言 医源性胆管损伤，如狭窄、胆瘘、横断、离断等，仍然是临床外科医师面临的具有挑战性的问题。 胆瘘更多地发生于胆囊切除术，无论是开腹胆囊切除术，还是 LC。 近年来，随着介入技术的应用，如内镜技术、经皮穿刺介入引流、支架置入等，使治疗方式的方式趋于简单。 本文总结我院近 4年来收治的 16例胆瘘病人，用内镜方法处理，取得良好效果。资料与方法资料与方法 一、临床资料 16例病人为外院转诊和本院病人，男 9例、女 7例，年龄 28-81岁，平均 52.6岁， 手术方式：开腹胆囊切除术 5例，开腹胆囊切除术+胆总管探察 +“T”管引流 3例， LC8例。 发现时间：术后发现胆瘘最短 4h、最长 1周，平均 36h。 引流方式：全部病例行腹腔引流， 24h胆汁引流最少 100ml，最多 700ml。 瘘口部位： ERCP显示瘘口部位，胆囊管残端瘘 8例，胆总管瘘 4例，肝总管瘘 2例，右肝管瘘 2例， 2例合并胆总管结石， 3例伴胆管狭窄。二、诊断标准 根据术后有腹痛、腹帐、发热、食欲不振等症状或胆汁性腹膜炎体征，腹腔引流管引流出胆汁或 ERCP显示瘘口处造影剂外溢即可明确诊断。 三、内镜治疗 器械选择工作通道 3.7的富士能 ED-410型电子十二指肠镜和工作通道 4.2的 Olympus TJF-30型十二指镜， ERCP各种治疗配件。 首先行 ERCP了解胆管及瘘口情况，明确瘘口大小和部位。 全部病人均行 EST，置入鼻胆管引流，鼻胆管上段超过瘘口部位，外端接负压吸引，其中取石 2例，狭窄扩张 3例。 7例病人引流数周后，腹腔引流几无胆汁，置入塑料支架支撑引流。四、术后观察和随访 术后观察胰腺炎、出血、穿孔、感染等并发症，对比观察鼻胆管引流和腹腔引流胆汁量。 置入支架的观察随访支架引流通畅指标。结 果 全组 16例病人均成功接受内镜下治疗， EST16例，单纯鼻胆管引流 9例，鼻胆管引流 +塑料支架支撑 7例，其中取石 2例，狭窄扩张 3例。 14例疗效显著（ 87.5%）， 7例鼻胆管引流 2-12周，胆瘘停止，撤除鼻胆管； 2例无效者持续引流 3个月，瘘口仍未愈合，再次接受手术治疗。 7例因胆管狭窄或狭窄 向，置入支架支撑， 8.5F支架 3例， 10F支架 4例，维持 3-8个月，平均 6个月，无一例支架阻塞。随访 14例病人随访 6个月 -2年， 3例发生胆管狭窄或再狭窄， 2例再次置入 11.5F支架， 1例行胆肠吻合术。并发症 3例术后出现一过性高淀粉酶血症。 无出血、穿孔及死亡病例。图 1 胆囊管残端瘘伴胆管狭窄 图 2 塑料支架置入、支架上端越过瘘口图 3 胆总管瘘伴多发结石 图 4 鼻胆管引流两周 图 5 EST后取出结石 图 6 取石后置入塑料支架讨讨 论论 医缘性胆道损伤的发生率 美国 1.5亿人口每年胆囊切除术 60万例，约发生胆道损伤 600-3000例， 估计我国的实际数字比此高的多 1。 黄志强 . 医缘性胆管损伤：老问题，新意义 . 中国实用外科杂志， 1999， 19： 451-454. 医源性胆管损伤的发生率呈逐年增高趋势 2。 刘汛阳，等 . 医源性胆管损伤的原因及处理 . 中国实用外科杂志， 1999， 19： 471-475.Indiana大学胆囊切除术后胆管损伤频率（ 1994-2001）1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 胆瘘 4 7 10 15 7 13 11 10 胆瘘和结石 2 4 4 2 4 5 4 5 狭窄 4 1 5 10 4 5 9 5 横断或离断 0 1 2 0 1 5 0 4 总损伤 /年 10 13 21 27 16 28 24 24 总 ERCP/年 1183 1301 1537 1628 1658 1834 2151 1978 损伤数 /100ERCP 0.84 0.99 1.36 1.41 0.90 1.52 1.02 1.06 绝大数胆瘘发生于胆囊切除术，而且大部分学者认为 LC的发生率高于开腹胆囊切除术，胆囊手术为 0.1%-0.5%，LC为 0.2%-3.4%1.3。 （ Regoly MJ， Ihasz M， Szeberin Z， et al. Biliary tract complications in laparoscopic cholecystecomy. A multicenter study of 148 biliary tract injuries in 26 440 operations. Surg Endose, 1998, 12： 294-300.） 胆囊切除术是一种常见手术，又是一种充满危险并发症的手术 4。 杨甲梅，等 . 胆囊切除术与胆管损伤，中国实用外科杂志， 1999， 19： 454-456. 尽管胆囊手术和 LC不断积累，但胆道损伤的发生率和频率并没有相应降低，胆瘘仍然是常见的胆道损伤。 内镜治疗 胆瘘的最佳治疗是手术中及时发现及时修补，但遗憾的是大多数术后发现，所以，这样就给胆瘘的再次手术增加了难度。 ERCP的介入，提供了有效的治疗手段，使治疗趋于简单。东方肝胆医院一组胆管并发症治疗效果并发症类型 例数 内镜治疗 (例 ) 疗效满意 （例 %）胆管中断 6 0 0胆管狭窄 16 9 3（ 33%）胆管狭窄 +胆瘘 3 2 1（ 50%）胆囊管瘘 2 2 2（ 100%）肝内胆管瘘 6 6 5（ 83%）合计 33 19 11（ 58%）方法 常用方法， EST、 ENBD、塑料支架支撑引流 首先选用鼻胆管引流较为简单安全，也可随时观察瘘口愈合情况 鼻胆管引流置入部位一定要超过瘘口部位 EST有助于促进瘘口愈合 胆瘘的远期问题就是再狭窄 是否置入支架支撑？ 对于以下情况置入支架是有必要的（ 1）胆瘘伴狭窄；（ 2）胆瘘愈合处充盈不规则或有狭窄 向；（ 3）不伴有胆管扩张的胆瘘。 塑料支架取