《精神卫生法》第三章精神障碍的诊断与治疗-乔冬冬

精神卫生法 第三章 精神障碍的诊断与治疗山东省精神卫生中心乔冬冬讲解内容提纲 第一节 全章概览、重要概念与焦点问题 第二节 自愿医疗 第三节 非自愿医疗 第四节 非自愿住院治疗中的权益保障 第五节 保护性医疗措施 第六节 其他相关问题 第七节 当前任务第一节全章概览、重要概念与焦点问题全章概览 立法宗旨 “ 规范精神卫生服务 ” 和 “ 维护精神障碍患者合法权益 ” 的集中落脚点 条款最多的一章（共二十九条） 立法焦点问题最 突出 （如非自愿住院等） 充分体现 国际精神卫生立法的基本原则（如自愿住院原则等） 与精神卫生机构的日常工作直接相关全章概览 -基本框架原则、程序与标准、权益保障与救济第二十五条至第二 十七条规定了开展精神障碍诊疗活动的基本条件和应当遵循的基本准则这些准则与国际原则是完全一致第二十八条至第四十五条对精神障碍者就诊过程中的 四个关键步骤 “送 ”、“诊 ”、 “治 ”、 “出 ”的标准和程序进行了明确规定精神卫生机构的日常工作第一次“有法可依 ”第四十六条至第 五十三条患者权益保护和法律救济的有关规定监护人、医疗机构、政府职责的规定开展心理治疗的地点和人员资质进行了原则性的规定重要概念 疑似精神障碍 严重精神障碍 医学鉴定 监护人重要概念 -疑似精神障碍 本 法中未明确界定疑似精神障碍者 “ 疑似 ” 不是临床诊断概念，也无专业判断标准，而是 普通人 根据 个人经验和社会常识 的判断有明显 不同于常人的、或者与本人一贯表现明显不符的异常 言语 和 /或 行为异常表现 的，均可能 被认为是 “ 疑似精神障碍者 ”因此才需要专业人士进行检查以确诊虽 有精神病史 ，但 当时无法获取相关诊断信息 、或 长期中断就诊后再次来诊，也应视为 “ 疑似 ” 既往病历和诊断不能单独作为诊断依据 卫生部 精神障碍诊断与治疗工作规范 (草案 ) 第三十四条： 精神障碍患者或者其监护人可以在患者最后一次门诊或者最近一次出院后的 2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。 重要概念 -严重精神障碍 第八十三条： “ 本 法所称严重精神障碍，是指 疾病症状 严重，导致患者 社会适应 等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实 不能完整认识 ，或者不能处理 自身事务 的精神障碍 ” “ 严重精神障碍 ” 不是 一个 医学诊断 名词 ， 也不等同于专业上的 “ 重性精神病 ” 要以 疾病症状严重程度为基础，结合社会功能损害程度、自 知力、 处理自身事务的能力进行综合评估 为本法的其他法条 (第二十四条报告制度、第五十条药物维持等）做了铺垫，是 非自愿住院 的重要条件之一 ,可以理解为专为我国精神卫生法制定的一个名词重要概念 -严重精神障碍的操作范畴 第一类：意味着要按照 本法 第 二十四 条（发病报告制度）、第 五十五 条（基本药物维持治疗）、第 六十八 条（免费提供基本公共卫生服务）、第六十九 条（纳入最低生活保障）的规定执行，并可 以按照 第 三十条 第二款第二种情况 实施 “ 非自愿住院 ” 的 ，包含以下六种精神障碍：精神分裂症、 妄想性障碍（ 偏执性精神病 ） 、癫痫所致精神 障碍 、分裂情感 性精神病 、双相 情感 障碍、精神发育迟滞此类是与诊断名称对应，易于临床判断的指导性标准 精神障碍诊断与治疗工作规范 (草案） 重要概念 -严重精神障碍的操作范畴 第二类： 首先确诊为精神障碍， 同时 符合下列两种情况 ： 具有明确的 精神病性症状 （幻觉、妄想、广泛的兴奋、显著的精神运动性迟滞、紧张 性 行为、明显的阴性症状等）； 或 持久的超价观念； 或者 造成身体健康受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等行为障碍 ； 因精神障碍而导致社会功能严重受损、或生活不能自理；或因丧失对所患精神障碍的认识能力而拒绝治疗 。 符合 本法 第 八十三 条 “ 严重精神障碍 ” 的定义， 并 可以按照第三十条第二款进行 非自愿住院治疗 举例：严重厌食症，中度、重度抑郁症 目的：在 自愿原则 与 治疗需要 之间寻找平衡，践行 “ 患者利益至上 ” 的原则重要概念 -医学鉴定 本法中所指的医学鉴定是鉴定人运用精神医学的理论和方法对被鉴定人 是否因患有严重精神障碍并因此而 需要住院治疗进行判断 ，并出具意见的活动或者过程。 医学鉴定 司法鉴定（启动权、内容等） 异议处理机制的重要环节（第四节讨论） 医学鉴定作为非住院治疗程序的救济措施是制度创新重要概念 -监护人 一个法律概念，也是一个操作上的难题 民法通则 第十七条 的规定： “ 无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人：配偶 、 父母 、 成年子女 、 其他近亲属 、 关系密切的其他亲属、朋友 ” 即，确定精神病人的监护人的前提是首先确定其属于无行为能力或限制行为能力的人 民法通则 第十九条 的规定： “ 精神病人的利害关系人，可以向人民法院申请宣告精神病人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人 ” 即，只有人民法院才能确定无行为能力或限制行为能力重要概念 -监护人 我国精神病人监护人的现实情况某人被确诊为精神病人之后，其近亲属或者其他利害关系人往往不向法院申请其为无民事行为能力或者限制民事行为能力人，只有在该患者进行了民事法律行为，近亲属想确认该民事法律行为无效的情况下，才不得不向法院申请该患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力人我国法学界及民间的一种观点：即只要某自然人被确诊为精神病人，就推定其为无民事行为能力或者限制民事行为能力人，监护从此开始。现实中也是这么做的。重要概念 -监护人 民法通则 第十七条虽然规定了监护人的范围和顺序，但现实中并没有严格按照此顺序确定监护人 最高人民法院 1990年发布的关于贯彻执行 民法通则 若干问题的意见（修改稿）第 15条规定， 允许有监护资格的人之间协议确定监护人， 由协议确定的监护人对被监护人承担监护责任以上规定表明我国成年精神病人的监护人不是法院指定的，而是按照精神病的诊断结论推定为无民事行为能力或者限制行为能力后，由有监护资格的人之间协商确定；不能协商确定的，由患者所在单位或居民 /村民委员会在近亲属中指定。 对指定不服的，才由人民法院指定重要概念 -监护人 第八十三条第三款： “ 本法所称精神障碍患者的监护人，是指依照民法通则的有关规定可以担任监护人的人 ”我国精神卫生法所使用的 “ 监护人 ” 是指具有可担任监护人资格的人。从这个意义上说， 精神卫生法所使用的 “ 监护人 ” 就具有了 “ 保护人 ” （保护人的职责是协助严重患者就医和治疗）的色彩 。重要概念 -监护人 在由法院确定监护人之前，严重精神障碍的配偶、父母、成年子女、近亲属等，均可担任监护人临床操作建议： 为避免风险，一般情况下仍然按照 民法通则 所规定的监护人次序，确定非自愿住院治疗、紧急住院观察等情况的决定人特殊情况下，本着 “ 患者利益至上 ” 的原则，依照本法第八十三条的规定，可以不按 民法通则 的监护人次序决定签字人。如绕开不负责任的配偶，让父母决定非自愿住院治疗。与法条有关的问题 法律的条 款 项 引用法律条文时，应按条、款、项、目顺序来写，即条下为款，款下为项，项下为目。起段为款，括码为项。 举例：本法第 三十条 ： 精神障碍的住院治疗实行自愿原则。（第一款） 诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（第二款） （一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（第一项） （二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。（第二项） 法条中 “ 应当 ” 的描述法律理解为 “ 必须 ”焦点问题 -精神障碍诊断的依据 联合国大会决议 46/119保护精神病患者权益和改善精神保健的原则的第四条原则关于 “ 精神病的确定 ” 的原则如下： (1)确定一人是否患有精神病，应以 国际接受的医疗标准 为依据 (2)确定是否患有精神病，绝不应以政治、经济或 社会地位 ，或 是否属某个文化、种族或宗教团体 ，或与精神健康状况无直接关系的其他任何理由为依据 (3)家庭不和或同事间不和，或不遵奉个人所在社区的道德、社会、文化或政治价值或宗教信仰之行为，不得作为诊断精神病的一项 决定因素 (4)过去作为患者的治疗或住院背景 本身不得作为目前或今后对精神病的任何确定的理由 (5)除与精神病直接有关的目的或精神病后果外，任何人或权力机构都不得将一个人归入精神病患者一类，也不得用其他方法表明其为精神病患者焦点问题 -精神障碍诊断的依据 本法 第二十六条 规定 :精神障碍的诊断、治疗，应当遵循 维护患者合法权益、尊重患者人格尊严 的原则，保障患者在现有条件下获得良好的精神卫生服务 。精神障碍分类、诊断标准和治疗规范，由国务院卫生行政部门组织制定 。 本法 第二十 七 条 规定 :精神障碍的诊断 应当以 精神健康状况 为依据。 除法律另有规定外 ,不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。焦点问题 -精神障碍诊断的依据 精神 健康状况 :难以定量但可以定性的状态 “ 精神症状 ” 的性质和病程，是基本标准精神医学发展至今，验证克雷匹林的诊断原则ICD-10诊断要点，仍以 症状和病程 作为基本框架；严重程度不作为分类和诊断的主要依据，而作为指导处理措施的依据 确定精神状况，必须以医生的 亲自检查结果 做为首要依据，以其他来源信息作为辅助焦点问题 -精神障碍诊断的依据 卫生部 精神障碍诊断与治疗工作规范 (草案 )第二条 :精神障碍的诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当依据卫生部发布的疾病分类与代码 (GB/T14396-2001)中 F01-F99分类（及代码），以及现行 国际疾病分类（ ICD） 中 “ 精神与行为障碍 ” 的临床描述与诊断要点作出 。 ”第三条： 医师 做出精神障碍的诊断前 ，应当 亲自 检查患者，必要时向家属或知情人了解病史。对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据。既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息，但不应当做为当前诊断的唯一证据。 焦点问题 -由谁做诊断 本法 第二十九条： “ 精神障碍的诊断应当由 精神科执业医师 作出 。 ” 本法 第六十五条： “ 综合性医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定开设 精神科门诊 或者 心理治疗门诊 ，提高精神障碍预防、诊断、治疗能力 。 ” 是一个比较严格的设定，现实问题解决需要配套文件的明确（综合医院、社区服务、全科医生等） 卫生部 精神障碍诊断与治疗工作规范 (草案 ) 第一条 ：“ 精神障碍的诊断和再次诊断，应当由精神科执业医师实施 ” “ 各级全科医师、县级以下综合性医疗机构的非精神科执业医师，可以在 补充取得精神科执业资质 后从事精神障碍的诊断和再次诊断工作。 ”焦点问题 -自愿原则 基本背景： WHO 精神卫生保健法：十项基本原则 （ 1） 推定患者能 自己作出决定，除非其他情况证实他不能； （ 2） 确信 精神卫生保健 工作者不是常规认为 精神障碍患者不能自己作决定； （ 3） 不因 发现患者对某一方面不能作出自我决定而常规认为患者不能作出有关全部内容的自我决定（如：对非自愿住院的许可并不自动包括对非自愿治疗，尤其是有创伤性治疗的许可）； （ 4）以通用语言告诉患者有关治疗的口头和书面资料；应向不能阅读的患者提供详细的口头解释 （告知义务） （ 5）在采取影响患者完整性或自由的举措之前，请患者发表自己的意见并加以仔细考虑， 不要考虑其同意的能力； 请认为不能决定患者自身利益的人解释发表意见的动机，这可能表示对所考虑的事情的合法关注，而且这可促进其作出自我决定； （ 6） 尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿 。焦点问题 -自愿原则 对国际原则的理解自愿原则不因患者罹患的精神障碍的疾病性质和种类而改变，也不以患者的同意能力为前提首先推定 患者能够自己做决定，并确信自己不是常规地认为患者不能自我决定 患者有无行为能力，不是医生的决定范畴 自知力和决定能力的关系在确认前，不应 “ 自然地” 联系在一起“ 不能同意 ” 的患者的意见，也要受到尊重焦点问题 -自愿原则 精神卫生法 的自愿原则条款本法 第二十七条： “ 除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的精神检查 ”本法 第二十八条： “ 除个人自行到医疗机构 ”本法 第三十条： “ 精神障碍的住院治疗实行自愿原则 ”本法 第四十四条： “ 自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意 ” 以上规定从 “ 送 ” 、 “ 诊 ” 、治 ” 、 “ 出 ” 四个关键环节全面体现了自愿原则焦点问题 -自愿原则 实践中应注意的事项 :除非法律另有规定的情形，不得隐匿身份到学校、单位、家里等非医疗机构和场合给人 “ 看病 ”依 “ 重性精神病管理治疗工作规范 ” 应急医疗处置而紧急出诊时，应 挂牌 并向家属表明身份（应急处置小组成员）到非执业地点给人看病（如国家保密要求），依相关法律规定以亲友、朋友身份给人 “ 咨询 ” 的任何行为和意见，都必须和 “ 医疗 ” 和 “ 医生 ” 脱离关系焦点问题 -自愿原则 非自愿住院的标准 ： 联合国