《病理学与病理生理学》动脉粥样硬化

心血管系统疾病徐州医学院病理学教研室杨敏心血管疾病是对人类健康构成极大威胁的一类疾病，在人类各种疾病的发病率和死亡率中，心血管疾病占第一位。第一节 动脉粥样硬化动脉硬化动脉硬化泛指动脉管壁增厚、变硬并失去弹性的一类疾病，包括动脉粥样硬化、细动脉硬化和动脉中膜钙化。动脉硬化与动脉粥样硬化不同一、概述n 定义：动脉粥样硬化（ atherosclerosis, AS） 是一种与脂质代谢障碍有关的全身性疾病，其病变特点是血液中的脂质进入动脉管壁并沉积于内膜形成粥样斑块，导致动脉增厚、变硬。n 发病情况：我国的动脉粥样硬化的发生呈上升态势，多见于中老年人，但以 40 49岁发展快。动脉粥样硬化是严重危害人类健康的常见疾病 。 AS是心血管系统疾病中最常见的疾病。 AS主要累及大中动脉，基本病变是动脉内膜的脂质沉积，内膜灶状纤维化，粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发性病变，特别是发生在心、脑、肾等器官，引起缺血性改变。 我国 AS发病率仍呈上升态势： 1、 地域差异 ； 2、 年龄差异 ； 3、 性别差异。（一）危险因素：1血脂异常 即高脂血症，主要是血浆总胆固醇和甘油三脂的增高。VLDL、 LDL 促进动脉粥样硬化的发生HDL具有很强的抗动脉粥样硬化的作用：(1) HDL 能逆向转运胆固醇至肝而被清除(2) 防止 LDL氧化修饰形成 ox-LDL (3) HDL 可以使 VLDL以残体的形式被清除二 病因与发病机制2高血压 高血压病人易发生，且早而严重，好发于血管分叉，弯曲的地方。3吸烟 吸烟可破坏血管壁，诱导 SMC增生。4某些疾病 糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征等使 LDL升高有关。5遗传因素 冠心病具有家庭聚集现象约 200种基因可能对脂质的摄取、代谢、排 泄产生影响。HDL受体基因突变 家族性高胆固醇血症 6其他 年龄、性别、肥胖、病毒感染、饮食结构等也有一定关系。（二）发病机制： 1、损伤应答学说和炎症学说 ； 2、脂质渗入学说； 3、单克隆学说； 4 、其他脂质代谢异常 高脂血症 （ AS发生的物质条件）血管内膜损伤 脂质渗入内膜下增加 （ AS发生的结构基础）分泌生长因子 脂质发生氧化修饰（ OX-LDL?） 单核巨噬细胞、 平滑肌细胞迁入内膜 （ AS进展期） 吞噬 OX-LDL等形成泡沫细胞 脂纹、纤维斑块形成 泡沫细胞坏死崩解 粥样斑块形成。三、病理变化与临床病理联系 （一）基本病变 ：1脂纹 脂纹是 AS的早期病变，是一种可逆性改变，最早见于儿童期。肉眼观：在动脉内膜表面可见长短不一的微隆起、黄色的条纹或斑点。镜下观：内膜下有大量泡沫细胞、基质及少量炎症细胞浸润。脂纹 （ fatty streak）肉眼观 ：点状或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜的病灶。常见于主动脉后壁及其分支出口处。 人主动脉内膜动脉开口周围有略隆起的脂质条纹光镜下 ：病灶处内膜下有大量 泡沫细胞 聚集。泡沫细胞体积大，圆形或椭圆形，胞质内含有大量小空泡。2纤维斑块 肉眼观：初为灰黄色斑块，突出于内膜表面，后随着表面胶原纤维增多及玻璃样变性而转为瓷白色（ 蜡滴样，隆起斑块 ） 。镜下观：表层是一层纤维帽，由大量胶原纤维、 SMC、蛋白聚糖及弹性纤维构成，胶原纤维可发生玻璃样变性，其下方为不等量的泡沫细胞、 SMC、细胞外脂质及炎症细胞等。纤维斑块（ fibrous plaque）肉眼观：肉眼观： 内膜面散在不规则隆起的斑块，颜色初为浅黄或灰黄色，后因斑块表层胶原纤维的增多及玻璃样变而呈瓷白色。纤维斑块（ fibrous plaque）光镜下光镜下 ： 病灶表层为大量胶原纤维、 SMC、细胞外基质； 斑块表面为 纤维帽（SMC+细胞 外基质 +胶原纤维 ） ； 深层 : 脂质 +增生 SMC、 M、泡沫 C+基质 3粥样斑块 肉眼观：内膜表面明显隆起的灰黄色斑块，可压迫中膜使该处变薄。镜下观：纤维帽深部为染色呈粉红色无定形物质，其内含大量细胞外脂质、坏死物及胆固醇结晶，并可见钙盐沉积。中膜 SMC受压萎缩，变薄；外膜毛细血管及纤维组织增生，淋巴细胞浸润。M： 表层纤维组织，深层不定形坏死崩解物，内有胆固醇结晶（ HE、 针形裂隙），底部和边缘有肉芽组织，外周可见少许泡沫细胞和淋巴细胞。 病变严重者中膜呈不同程度萎缩粥样斑块：泡沫细胞4复合性病变： 即粥样斑块的继发改变： 斑块内出血 斑块破裂 附壁血栓