江苏省医院感染控制监测方案

附件 2：江苏省医院感染控制监测方案（试行）一、目的：为落实传染病防治法 ，加强疾病预防控制中心对医疗机构传染病预防控制工作的指导，了解医院感染控制面临的主要问题，提高医院消毒质量和院感监控水平，促进医院消毒质量的提高，对医疗机构消毒灭菌方法合理选择与使用进行效果评价和指导，对院感重点科室的消毒措施进行效果评价和指导。二、监测范围：在南通、连云港、无锡三市分别选择三级甲等医院和二级甲等医院各 1 所开展监测工作。三、监测内容、方法与结果评价：（一）基本情况：1、医院概况：归属关系与等级，医护人员数，人员组成，床位数，日平均门诊量。医院感染控制体系是否建立，运转好坏，负责人姓名，联系方式（附表 1） 。2、医院感染控制科基本情况：感染控制科的主要职责，人员情况一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、第一学历、最后学历、在感染控制科工作年限） ，负责人姓名，联系方式（附表2） 。3、疾病预防控制中心医院感染监测人员基本情况：医院感染控制所在部门，主要职责，人员情况一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、第一学历、最后学历、在感染控制科工作年限） ，负责人姓名，联系方式（附表 3） 。（二）院内感染发病情况：1、当年发病情况：1）院内感染发病情况一览表：包括姓名、性别、年龄、职业、工作单位、联系方式、原发疾病名称、入院日期、出院日期、住院科室（或工作科室） 、继发感染疾病名称、继发感染发2病日期、病程、转归、实验室检测结果、病原学检测结果、免疫学检测结果、分子生物学检测结果、诊断者、记录者（附表 4） 。2）当年逐月各科室院内感染发病数、发病率。2、历年发病情况：1）历年重大院内感染事件：当年的调查处理报告2）历年发病率（三）医院清洁、消毒情况（附表 5、附表 6）：1、手术室：1）空气：分别监测消毒后无人、有人条件下空气中微生物总数，检测方法和评价标准按医院消毒卫生标准 。2）物体表面：监测消毒后物体表面微生物总数，检测方法和评价标准按医院消毒卫生标准 。使用消毒剂的种类、批件号、有效期。3）外科手：监测消毒后外科手微生物总数，检测方法和评价标准按医院消毒卫生标准 。使用消毒剂的种类、批件号、有效期。2、供应科：1）布局与规模：布局是否合理，灭菌器的种类、容积、数量。2）灭菌前的清洗：清洗方法，是否按消毒技术规范的方法清洗，清洗效果是否可靠。3）压力蒸汽灭菌器：用生物指示剂对每一压力蒸汽灭菌器监测灭菌效果，检测方法和评价标准按消毒技术规范 。统计医院当年每锅的化学指示剂监测率、合格率，每天的 B-D 试验监测率、合格率。4）灭菌物品的保存：储存温度、湿度、空气洁净度，灭菌物品是否都在储存柜，又无超期发放。3、传染病房：1）病房分区、设施：重点监测是否按病种分区、三区两带的划分，洗手设施、消毒设施、空气处理设备。2）污染物的处理：收集、转运、储存、处理。4、肠道门诊、发热门诊等传染病专科门诊：1）分区、设施：重点监测是否按病种分区、各区三区两带的划分，洗手设施、消毒设施、空气处理设备。2）污染物的处理：收集、转运、储存、处理。5、特殊医疗器械：1）内镜：是否按内镜清洗消毒操作规范设置了清洗室、保存柜，清洗消毒设备是否齐全，内镜室最高日接诊量、内镜数、工作时间，清洗消毒人员培训情况，操作过程是否合格，登记情况，消毒后菌落数。2）口腔诊疗器械：消毒剂、消毒后菌落数。3）血透机和血透器：消毒剂、消毒后菌落数。（四）防护：1、医护人员的防护措施：传染科医务人员、相关科室清洗消毒人员、检验科人员的常用防护措施。2、个人消毒、防护用品种类、消耗量。（五）抗生素的使用情况：1用药的原则：1）主要用药依据：症状、药敏试验、其他。42）联合使用情况：两种、三种抗生素联合用药的百分率。2常用抗生素种类医院当年逐月使用抗菌素的名称与数量，在内科、外科、儿科各抽查 10 例住院病人是否使用了抗生素，使用是否合理、使用原因。（六）致病菌和耐药菌株监测：致病菌和抗生素耐药性监测的方法酌情采用 VTEK、DISC、MIC 和 MBC方法。1、医院常见致病菌和院内感染病原菌的分布情况：检测菌株：呼吸道致病菌、肠道致病菌、分枝杆菌、MRSA 等。检测地点：ICU 病房、普通病房、传染病房检测地点：每一个医院 30 个点以上。2、常见致病菌对抗生素的耐药谱：1） 常见致病菌对各种主要抗生素的耐药性分布2） 多重耐药情况3） 耐药机理（有条件时进行）（七）感染性医疗废弃物的处理情况：处理方式：集中交专门机构处理、医院自己分散处理、混合处理。如为集中处理：1、收集：制度是否建立、污物袋和锐器盒、效果。2、转运：是否专人、转运线路是否合理。3、储存：储存场地的条件、储存时间。4、处理：处理单位与协作方式。如为分散式处理：1、各种废弃物的消毒方式：2、一次性注射器的及时毁形方式：附表 1-1 医院基本情况调查记录医院名称_ _ 行政主管部门 医院等级_ 调查时间_1医院总人数_人，医护人员数_人。床位数 日平均门诊量 年营业额 2医院感染监测组织（有/无） ，专职人数_人，兼职人数 _.3控制医院感染计划、方案、总结与分析（1）医院感染监测控制计划（有/无）（2）总结与分析资料（有/无）（3）全院各项监测结果公布（是/否）（4）监测控制结果的“月报、年报”报当地卫生行政（有/无） ，报CDC（有/无） ，报省医院感染管理监控中心（有/无） 。（5）参加省、部、院感监测网络（是/否） 。4监测结果（1）开展监测的部门数_，占全院部门数的_%。（2）监测病例数_，占全部病例数的_%。（3）院感病例数_，感染率_%。5院感事件发生起数_，死亡人数_%。是否与消毒、隔离不严有关（是、否） 。调查结果_。处理结果_。6消毒药剂、一次性医疗用品的索证、监测、处理（1）消毒剂品种_种，索证_种，无证_种。（2）一次性医疗用品种数_，索证_种数，无_种。（3）使用中消毒液质量监测频率_次/月，检测项目 _。调查人： 6附表 1-2 医院基本情况汇总表医院名称 行政主管部门 等级 总人数 医护人员数 床位 日平均门诊量 年营业额 医院感染控制体系 （有、无） 运转状况 负责人 联系方式8附表 2 医院感染控制科基本情况姓名 性别 年龄 职称 第一学历 最后学历 在感染科工作年限附注：感染控制科主要职责： 感染控制科负责人姓名： 联系方式 附表 3 疾病控制中心医院感染监测人员基本情况姓名 性别 年龄 职称 第一学历 最后学历 在监测科工作年限附注：感染监测科主要职责 感染监测科负责人姓名： 联系方式 1附表 4 院内感染发病情况调查记录医院名称_ 医院等级_ 调查时间_1病人姓名_ 性别 年龄_ 职业 2工作单位 联系方式 3原发疾病名称 住院科室（或工作科室） 入院日期 出院日期 4继发感染疾病名称 继发感染发病日期 病程 转归 实验室检测结果 病原学检测结果 免疫学检测结果 分子生物学检测结果 诊断者 记录者 调查人: 2附表 5 医院清洁消毒情况调查记录医院名称_ 医院等级_ 调查时间_1手术室：1）空气中微生物总数：无人条件下 有人条件下 2）物体表面微生物总数 使用消毒剂的种类 批件号 有效期 3）一次消毒后外科手微生物总数 使用消毒剂的种类 批件号 有效期 2供应科：1）布局是否合理 使用灭菌器的种类 容积 数量 2）灭菌前的清洗清洗方法 清洗效果是否可靠 3）压力蒸汽灭菌器一年每锅化学指示剂监测数_，合格率_%；每天 B-D 试验监测数_，合格率_%。4）灭菌物品的保存保存温度 湿度 空气洁净度 是否都保存在储存柜 有无超期存放 3传染病房1）病房是否按病种分区_，是否划分三区两带 _有无洗手设施 ，有无消毒设施 ，有无空气处理设施 2）污染物的处理收集方式_ _ _，转运方式_ _，储存方式_ _，处理方式 。4肠道门诊、发热门诊等传染病专科门诊1）是否按病种分区_，是否划分三区两带 _有无洗手设施 ，有无消毒设施 ，有无空气处理设施 2）污染物的处理收集方式_ _ _，转运方式_ _，储存方式_ _，处理方式 。5特殊医疗器械1）内镜：（1）是否按内镜清洗消毒操作规范设置了清洗室、保存柜 ，清洗消毒设备是否齐全 。（2）内镜室最高日接诊量 ，内镜数 ，工作时间 ，清洗消毒人员培训情况 ，操作过程是否合格 ，登记情况 ，消毒后菌落数 。2）口腔诊疗器械：消毒剂种类 ，消毒后菌落数 。3）血透机和血透器：消毒剂种类 ，消毒后菌落数 。3调查人: 4承担单位任务与质量控制措施：1、省级疾病预防控制中心：提出本省监测计划、培训本省监测人员、负责本省省级监测点的监测工作，收集 30 份以上主要流行菌株的耐药性监测结果，负责全省各监测点的质量控制，完成本省资料汇总并上报监测材料和监测总结。2、市级疾病预防控制中心：提出本市监测计划、培训本市各监测医院的有关监测人员，负责本市市级监测点的监测工作、收集 30 份以上菌株的耐药性监测，负责全市各监测点的质量控制，完成本市资料汇总并上报监测材料和监测总结。3、监测医院：监测点的日常工作，完成 30 份以上菌株的耐药性监测。1附表 6_市_医院 监测时间_消 毒 质 量 监 测 结 果监测部门 医院感染发生率 检测内容 采样数 检测项目 标准值 检 测 结 果含量(mg