三级甲等中医院针灸推拿科病例模板

仙 桃 市 中 医 院入 院 记 录住院号：16148姓名:余文海 性别：男 年龄 :45岁 民族：汉族 出生地：湖北仙桃 职业：灵活就业人员 婚况：已婚家庭（户口）住址及电话：仙桃市龙华山办事处蔡邦村三组。电话作单位及电话：无病史陈述者及电话：患者本人 电话:病节气： 雨水 入院日期：2012年02月25日09时30分 记录日期：2012年02月25日09时40分病人主诉：左侧腰骶部疼痛,活动受限十三小时。现病史:患者于诊前一天搬椅子后出现腰痛,逐渐加重,呈“歪臀跛行”的特殊姿势，不能平卧，不能直立亦不能正坐。强迫于半蹲位，自服“消炎痛”“强痛定片”无效，遂由两人搀扶就诊，我院门诊以“胯骨错缝”收入住院。入院症见：左侧腰骶部疼痛，活动受限明显，不能弯腰，患侧下肢站立负重，行走抬腿困难，疼痛加重时向臀部和腹股沟放射。舌质暗紫，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。既往史:既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病病史，否认药物及食物过敏史。个人史:出生本地，未曾到自然疫源及流行病区，灵活就业，平素生活无规律，喜晚睡。婚育史:适龄结婚，配偶体健。家族史:父母体健,无传染及遗传疾病病史。以上病史记录已经陈述者认同，陈述者签名： 时间：2012年02月25日09时40分体 格 检 查生命体征：体温:36.7 脉搏：62次/分 呼吸:19次/分 血压:135mmHg/85mmHg一般情况:发育:正常 营养:中等 面容:急性 表情:痛苦神志:清晰 面色:无华 形体:中等 语声:清楚气息:均匀 气味:无特殊异味 体位:被动 步态:扶入病房舌质:暗紫 舌苔:薄白 脉象:弦紧 检查合作:合作皮肤、黏膜：全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。淋巴结：浅表淋巴结肿大: 无五官： 眼： 眼结膜:正常 巩膜: 正常 瞳孔: 等大等圆直径3mm对光反射：双眼正常耳： 外耳道分泌物: 无乳突压痛：无听力障碍：无鼻： 鼻塞：无 鼻翼扇动：无 分泌物: 无副鼻窦压痛：无口腔： 牙列： 整齐 龋齿： 无 咽部： 未见红肿 扁桃体： 未见红肿颈部： 颈项强直：无颈动脉：搏动正常浅静脉怒张：无气管：居中甲状腺：正常胸部： 望诊：胸廓对称：是 呼吸运动：正常 乳房：正常触诊：语颤：正常叩诊：双肺叩诊：清音听诊：双肺呼吸音：正常 罗音：未闻及 心脏： 望诊：心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线 内 侧 0.5 cm触诊：心尖搏动：正常叩诊：心界：正常 心包摩擦音：无听诊：心率 62 次/分 心律：整齐心脏杂音：无腹部： 望诊：平坦 腹壁静脉曲张：无 手术疤痕：无触诊：压痛：无 反跳痛：无 腹部包块：无肝脏：上界：右锁骨中线第 6 肋间，下界：未触及压痛：无 质地：软胆囊： 未触及脾脏：未触及肾脏：肾区压痛：无 肾区叩击痛：无 叩诊：移动性浊音：无听诊：肠鸣音：正常 气过水声：无 空腹血管杂音：无其他： 无 脊椎：正常 四肢畸形：无 压痛：无运动： 左 侧受限 关节红肿：无 水肿：无肛门及外生殖器： 未查神经系统：生理反射： 存在 病理反射： 未引出专科检查:左侧腰骶部疼痛，有明显压痛，骨盆倾斜，脊柱侧凸，呈“歪臀跛行”的特殊姿势，不能挺胸直腰。骶髂关节周围肌肉痉挛，不能弯腰直立，行走困难，两侧髂后上棘，髂后下棘等骨性标志不对称，骨盆分离试验（+），骨盆挤压试验（+），“4”字试验（+），髋膝屈曲试验及下肢后