脑外伤的护理PPT课件

急性 颅 脑 损 伤 急诊科,1,纲 要,一、相关知识脑被盖解剖颅脑损伤概念、分类、表现诊断、治疗原则二、护理,2,脑被盖分层,.,3,概念,颅脑损伤：是指头部受到暴力伤害而引起的脑震荡、脑挫裂伤及颅内血肿、脑水肿等。,4,分类 按组织层次： 头皮损伤 颅骨骨折(损伤) 颅内损伤(脑损伤)按脑组织是否与外界相通： 开放性损伤 闭合性损伤 按致伤因素： 原发性损伤 继发性损伤,5,根据损伤部位分类,头皮损伤（scalp injury）颅骨骨折（skull fracture）脑损伤（brain injury）可单独发生，也可合并发生，重点是脑损伤,6,第二节 头皮损伤,头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤,7,一、头皮血肿,皮内血肿 体积较小，有时易误认为凹陷性颅骨骨折。帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部，小儿和体弱者可导致休克。 骨膜下血肿 局限在某一颅骨范围之内，以骨缝为界。,8,头皮血肿的处理,一般无须特别治疗，多在12周内自行消肿，出血吸收而愈 血肿较大者可在严密消毒后，行穿刺抽血治疗 处理头皮血肿时，要高度重视有无颅骨损伤甚至脑损伤的可能,9,二、头皮裂伤,多由锐器或钝器所致，头皮血运丰富，出血多休克处理： 清创缝合、止血。 1清创时 注意检查有无骨折或碎骨片,如发现有CSF或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处理，硬脑膜修补。 2清创缝合时限可放宽至24小时。 预防感染，应用抗生素。,10,三、头皮撕脱伤,多因发辫受机械力牵拉,使大块头皮自帽状腱膜下连同骨膜被撕脱所致。特点:常常导致失血性休克或疼痛性休克治疗：应在压迫止血、抗休克、感染、清创的前提下 原位缝合，皮瓣未完全脱离血供良好。 皮瓣脱离但完整，6h，行血管吻合后行全层缝合或中厚皮瓣植皮术； 若皮瓣挫伤重或污染重，游离植皮。 骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，邮票式植皮。,11,第三节 颅骨骨折,颅骨骨折（Skull fracture）指颅骨受暴力作用使颅骨结构发生改变。颅骨骨折不一定合并严重的脑损伤。无颅骨骨折，也可能合并严重的脑损伤。,12,颅骨骨折分类,按部位分： 1、颅盖骨折 2、颅底骨折 按形态分： 1、线性骨折 2、凹陷性骨折 3、粉碎性骨折 按是否与外界相通 ： 1、闭合性骨折 2、开放性骨折,13,（一） 颅盖骨折,线形骨折 骨折形状、范围、位置及宽窄不一。可波及颅底、视神经、乳突、鼻窦及蝶鞍，引起相应的症状和体征。 骨折越过颅内静脉窦时，或位于颞骨，横跨脑膜中动脉或静脉，可使血管撕裂发生出血，有导致硬膜外血肿的危险。 主要靠颅骨X线平片检查诊断,14,凹陷骨折,多为内外板同时凹入，内板骨折范围多大于外板，凹陷深度不等。 凹陷骨折范围大/深的可造成脑受压，并穿破脑膜直接引起脑挫裂伤。 大面积凹陷骨折可引起颅内压增高。 婴幼儿颅骨有弹性，常出现乒乓球样凹陷骨折。,15,（二）颅底骨折,约占颅骨骨折的1/3，绝大部分为线形骨折。颅底与硬脑膜紧密粘连，并与鼻窦相邻，骨折时易使硬脑膜撕裂或造成蛛网膜下腔与外界相通。 诊断颅底骨折主要是靠临床症状和体征，颅骨X线平片能显示颅底骨折者不到50%。,16,颅底骨折的临床表现,颅前窝骨折筛板或视神经管骨折猫眼熊 鼻漏颅中窝骨折 耳漏 面听N颅后窝骨折 声带，吞咽,beetlez征,17,熊猫眼,18,beetlez征,19,颅底骨折的诊断,主要靠临床表现颅底骨折三大临床表现： 脑脊液漏 迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状CSF漏有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测。若出现CSF漏或蝶窦筛窦破裂开放性骨折（内开放性骨折）。,20,颅底骨折的治疗原则：, 颅底骨折多为内开放性脑损伤，对有出血或/和脑脊液漏者严禁堵塞，以免使污染液体逆流入颅内。 保持耳、鼻孔之清洁，避免擤鼻、打喷嚏及咳嗽等动作，以防颅内积气。 脑脊液漏患者宜保持头高位（3060度），一般漏液均较快停止。 脑脊液漏期间给予抗生素预防感染。 超过一月脑脊液漏仍无停止趋势，应考虑开颅修补硬脑膜。,21,第四节、脑损伤,（）脑震荡临床表现：1）短暂的意识障碍：数秒、数分钟，一般不超过半小时。 2）自主神经和脑干功能紊乱：面色苍白、瞳孔变化、冷汗、BPpR。3）逆行性健忘（近事遗忘）：清醒后多不能回忆受伤当时及至伤前一段时间内的情况（提示近记忆中枢海马回受损的结果）。4）头昏、头痛、无力、失眠、记忆力下降等，短期内（数日数周）自行恢复。5） N S查体无阳性体征 6）CSF 无红细胞、CT正常,22,（二）脑挫裂伤临床表现,1、意识障碍：伤后即出现，多在半小时以上，重者可长期昏迷，少数范围局限的脑挫裂伤，可不出现早期的意识障碍。2、头痛、恶心、呕吐：与ICP 、植物神经功能紊乱或外伤性SAH刺激脑膜有关。CSF呈血性。呕吐与呕吐中枢受CSF冲击、 SAH刺激脑膜或前庭神经有关,23,3、颅内压增高与生命体征变化：轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿ICP BP、P、R 、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。4、局灶症状与体征：受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。运动区：对侧肢体活动障碍，锥体束征。语言中枢失语哑区无局部症状或体征,24,防治脑水肿是治疗脑挫裂伤极为重要的环节,1脱水治疗2冬眠降温3激素4吸氧,25,三、颅内血肿,分类,按血肿来源和部位,硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿,按时间,急性型 3周,26,（一）硬脑膜外血肿,最常见出血源：脑膜中动脉最常见血肿部位：颞区,27,硬脑膜外血肿临床表现,1 外伤史2 意识障碍 脑疝所致中间清醒期：原发性脑损伤轻时发生3 瞳孔改变 进行性恶化4 锥体束征 进行性恶化5 生命体征 进行性血压升高、心率减慢、体温升高,28,中间清醒期（lucid interval）,原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛、呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有一段意识好转或清醒时间，称中间清醒期。最典型的临床表现。昏迷-清醒-再昏迷,29,治疗原则,一经确诊须紧急手术 术前预防脑疝形成主要措施快速静滴甘露醇,30,四、开放性脑损伤的特点,头皮、颅骨及硬脑膜均破裂，致颅腔与外界相通，有脑脊液流出，甚致脑组织溢出或外露，称为开放性脑损伤。 其特点是：有创口、可存在失血性休克、易致颅内感染，需清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤。临床症状和体征与闭合性脑损伤相似。,31,开放性脑损伤的手术治疗,尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。* 争取在伤后6小时内施行； 抗生素应用下，可在72小时内施行。,仔细了解病情* 彻底清除碎骨片、头发等异物* 金属异物可稍缓* 争取缝合或修复硬脑膜,32,1、根据病情轻重分类,轻型伤后昏迷时间O30分钟；有轻微头痛、头晕等自觉症状；神经系统和CSF检查无明显改变。 主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折,33,中型,(1)伤后昏迷时间12小时以内；(2)有轻微的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。 主要包括：轻度脑挫裂伤。,34,重型,昏迷时间在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷有明显神经系统阳性体征。生命体征有明显改变。GCS评分为38分者,35,头痛、喷射性呕吐眼部征象：包括瞳孔、眼球运动、眼底的改变 脑疝,36,重型,主要包括：广泛颅骨骨折广泛脑挫裂伤脑干损伤颅内血肿,37,特重型,脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,38,诊断,动态CT检查首选方法 X线检查临床表现,39,治疗原则,手术： 血肿清除 去骨瓣减压保守治疗： 脑干损伤,40,慎独+细心+爱心,41,护理,术前护理：1、观察、脱水、呼吸畅2、争分夺秒术前准备急性重型颅脑损伤早期即可出现颅内压增高继发性损害-颅内高压，是致死的最主要原因,42,术后护理,主要护理问题：继发性颅内压增高再出血1-3天脑水肿4-12天感染3天后癫痫应激性胃溃疡,43,护理措施,1观察意识、瞳孔、生命体征、四肢肌力15-30分/次血压是颅内压变化的重要指标血压进行性增高，脉搏慢而有力，呼吸慢深提示颅内压增高；保持正常稳定的血压血压过高或过低会对颅内压增高患者造成不良影响，收缩压控制在 9O140 mmHg以保证颅内血液的灌流 。,44,脑血流是动脉血压的直接反应与动脉血压呈线性关系，血压偏低则不能充分保证脑灌注压，引起缺血性脑损害。,45,2、保持呼吸道通畅，给予机械通气通气，减少耗能,46,3、降低颅内压措施：,a、常规抬高头部30，以利静脉回流，减轻脑水肿、肿胀。b、补液时注意量及速度，因快滴注可使颅内压增高而加重脑水肿。 另一方面防低脑灌注引起的脑血管痉挛C、护理动作轻柔:吸痰、翻身、搬动,47,d、保持大便通畅e、控制躁动： 给予预防性镇静 ，减少主动和被动活动 ,集中治疗护理操作; 切勿轻率给予镇静剂以防影响观察。 对躁动不安者尽量少加约束，以免过分挣扎而使颅内压进一步增高消耗能量，加重脑水肿,48,g、有效地降低体温，可减轻脑的耗氧量、代谢率和脑水肿。 降温方法有：头置冰帽，或头颈部、腹股沟等大动脉处放置冰袋；躯干及四肢以温水拭浴，必要时用冰盐水200 ml灌肠或遵医嘱用冬眠药物疗法。,49,f、鲁米