难治性腹泻PPT课件

难治性腹泻,1,早在50年前的20世纪60年代,医学文献上就出现了婴儿“难治性腹泻”一词,由于难治性腹泻病因复杂,病死率高,故近年来已日益受到关注.,2,腹泻病程分类,1. 急性腹泻:连续病程在2周以内2. 迁延性腹泻: 病程2周2月3. 慢性腹泻: 病程在2个月以上 国外也有把迁延性腹泻与慢性腹泻,两者合一统称为迁延性腹泻.,3,难治性腹泻的概念与特点,中国腹泻病诊断治疗方案标准（1993）发病年龄小,多见于3个月以下的小婴儿病程2周合并有营养不良与发育障碍大便培养阴性(3次以上大便培养阴性)经一般治疗无效,需静脉补液治疗,疾病的异质性.预后严重,病死率高.,4,主要临床表现为呕吐、腹痛、腹泻、发热、营养不良、贫血、感染中毒及（或）低钾性肠麻痹,5,难治性腹泻特点,病因更复杂、病情更严重、治疗更棘手、死亡率更高,6,迁延性与难治性腹泻发病率,岁以下儿童腹泻发病：亿例次年有学者报道迁延性腹泻约占小儿腹泻的19%；难治性腹泻占1%-3%。,7,迁延性与难治性腹泻死亡率,全球腹泻病占岁以下儿童死亡率的近五分之一，每年估计有万人死于腹泻。在整个小儿腹泻死亡率中，难治性腹泻占而国内报道难治性腹泻死亡率。秘鲁利马贫民区1982年5岁以下死亡病例中44%源于腹泻病，其中半数死于迁延性腹泻。在孟加拉国、印度、尼泊尔，36%一56%小儿腹泻死亡病例与迁延性腹泻有关。,8,慢性腹泻的镜下表现,慢性腹泻患儿病变部位均在距肛周50cm以内，尤其在30cm以内尤为显著，表现为不同程度的充血、水肿、糜烂，是营养不良、贫血的重要因索。不同程度的营养不良(21%)、贫血(12%)、酸中毒，与国外报道营养不良(85. 9%)、贫血(89. 5%)统计学上有差异，脱水(8%)与国外的17. 5%差别不是很大。,9,难治性腹泻的镜下表现,对慢性腹泻的镜下表现与患儿的年龄、病程分析，镜下表现的严重程度与患儿的年龄、病程无相关性。但镜下糜烂程度与营养不良、贫血成正相关。,10,慢性腹泻相关数据统计,小儿慢性腹泻的镜下表现及病因探讨程艳波 中外医疗杂志2010年9月第26卷第2期,11,难治性腹泻病因,病因复杂感染 Guarino等报道38例难治性腹泻中，18例肠道感染；12例死亡中8例为难以控制的感染造成。,12,难治性腹泻病因,药物因素 最常见为抗生素相关性腹泻。其原因在于抗生素的使用不合理。几乎所有的抗生素都可能诱发抗生素相关性腹泻，其几率大小取决于抗生素抗菌谱、肠腔内抗菌浓度、使用剂量途径。其中以小儿及中老年人患者多见。,13,难治性腹泻病因,营养物质过敏 最常见为牛奶蛋白过敏性腹泻病，属于变态反应性疾病，婴幼儿期最常见，主要表现为呕吐、腹泻、腹胀等胃肠症状及乳糖吸收不良反应。主要表现为牛奶蛋白过敏变态反应病多为有过敏史或过敏性疾病家族史的婴儿，有37%-43%可出现呼吸道或皮肤症状。,14,难治性腹泻病因,酶缺陷,原发性免疫缺陷引起的自身免疫性肠病先天畸形:先天性肠细胞发育性疾病、肠衰竭、短肠综合症、簇性肠病、上皮细胞异常增生症,15,病例分析（一）,患儿，男，15 天。因腹泻15天，不吃奶、反应差1 天入院。系孕33+2周早产儿，因羊膜早破、胎动减少行剖宫产出生，Apgar评分l min和5 min均为10分，出生体重1 800 g。生后即出现腹泻，10余次/天，为黄色稀便，含粘液，无脓血。曾以“早产儿、新生儿肠炎”在多家医院治疗，腹泻无好转而自动出院。,16,病例分析（一）,入院诊断:新生儿腹泻、脱水、酸中毒、电解质紊乱、营养不良、早产儿住院期问曾做4次以上大便培养均为阴性给予抗感染、静脉营养等支持治疗，效果仍不理想，家长放弃治疗后患儿死亡,17,病例分析（一）,尸解:胆囊发育畸形，升结肠重复畸形，小肠憩室,18,婴儿难治性腹泻的病因,先天性失氯性腹泻微绒毛包涵体病上皮异常增生或簇性肠病自身免疫性肠病食物过敏慢性假性肠梗阻/先天性巨结肠,19,婴儿难治性腹泻的病因,肠淋巴管扩张无脂蛋白血症嗜酸细胞肠病肠神经发育不良先天性酶缺乏（先天性葡萄糖半乳糖吸收障碍、蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏等）发结节病、面部畸形、免疫缺陷和肝硬化,20,小儿慢性腹泻的常见病因,小儿慢性腹泻流行病学与病因研究徐樨巍，王国丽 中国实用儿科杂志2009年2月第24卷第2期,21,小儿慢性腹泻的常见合并症,小儿慢性腹泻流行病学与病因研究徐樨巍，王国丽 中国实用儿科杂志2009年2月第24卷第2期,22,免疫和自身免疫性肠病,这是难治性腹泻中的一种类型，即原发性免疫缺陷引起的自身免疫性肠病，特征性地表现为婴儿期出现迁延性腹泻。当遇到婴儿无法解释的迁延性腹泻时应考虑此病。应除外感染和过敏因素。因为感染性和感染后肠病是迁延性腹泻最常见的原因。 鉴别腹泻类型的意义：一旦确定诊断，治疗方法完全不同。,23,临床表现,典型临床表现新生儿期或新生儿期后腹泻母亲孕期羊水过多家族其他儿童患病水样、持续性腹泻小肠病变为主也可有结肠炎的症状、体征（便急、里急后重、大便粘液）。,24,组织病理学表现,小肠病变为主（活检）。切片可显示全部绒毛萎缩和隐窝增生活化T细胞在内的免疫细胞在肠道粘膜固有层大量侵润。上皮内淋巴细胞侵润。细胞因子白细胞介素可能介导细胞活化、破坏细胞生存并最终导致受累宿主患肠道病变。结肠活检可见免疫细胞在固有层侵润的证据。,25,(a) CD结肠镜下可见溃疡、假息肉形成。鹅卵石样改变；（b）LG:结肠镜下可见多发溃疡及糜烂 小儿慢性腹泻流行病学与病因研究徐樨巍，王国丽 中国实用儿科杂志2009年2月第24卷第2期,小儿慢性腹泻病结肠镜下所见,26,自身抗体,自身免疫性肠病的特点是血清中存在 抗体，特别是循环中低浓度抗体与肠道细胞表面相结合。 自身抗体是造成肠粘膜炎症和损伤的潜在病症的一个标志。,27,原发性免疫缺陷病,许多先天性免疫性疾病可造成肠道损伤而导致肠病。 原发性T细胞缺陷 免疫性骨性发育不良 T细胞免疫功能异常 缺陷者表现为迁延性腹泻，同时有抗肠道上皮细胞、平滑肌和线粒体自身抗体，以及自身免疫溶血性贫血和选择性2亚类缺陷。,28,治疗,初期治疗：同其他腹泻 维持水、电解质、酸碱平衡 恢复营养（肠内、肠外营养） 明确诊断后治疗 免疫抑制剂：可用大剂量皮质类固醇能减轻粘膜炎症反应，减少大便量，增加肠源性能量的摄入。产生激素依赖及激素抵抗的治疗 环孢霉素、他克莫司、西罗莫司、麦考酚酯、环磷酰胺等治疗，临床效果显著，大部分不需要小肠移植。,29,结论,自身免疫性肠病是婴儿迁延性腹泻中相对少见的一个疾病。炎症反应强烈免疫抑制剂治疗有效小肠活检标本可用于基因组检测,30,先天性肠道上皮细胞缺陷所导致 的难治性腹泻,属特殊的难治性腹泻特点：生后头几天发病腹泻丢失的水分可能占体重的10%或更多，300ml/kg.d大便培养阴性，药物治疗疗效欠佳均需接受胃肠外营养疾病有遗传特性都有肠道结构破坏可能与家族性肠病和致命性家族性迁延性腹泻有关,31,先天性肠道上皮细胞缺陷所导致 的难治性腹泻,常见的几种疾病类型：微绒毛萎缩/微绒毛包涵体病簇性肠病/上皮细胞异常增生症整合素缺陷腹泻症候群，也有归入“毛发-肝-肠”综合症，（腹泻，肝病，面部畸形，智力发育迟缓和毛发异常，小肠形态学改变多种多样。）先天性糖基化病和蛋白丢失性肠病,32,总结,先天性肠道上皮细胞缺陷引发的难治性腹泻诊断困难，许多病例的诊断特征不清楚，需要肠镜及遗传分子生物学的研究。治疗困难，需要全部或部分胃肠外营养，部分需肠道移植，甚至骨髓移植。,33,先天性肠病与肠衰竭,肠衰竭（IF）定义：具有功能的肠道严重减少，其消化和吸收的营养及液体不足以维持机体基本需要以及儿童生长发育的需要。肠衰竭的患者需要胃肠外营养,34,肠衰竭（IF）常见原因：胃肠道感染导致的IF最常见，即肠炎后慢性腹泻仍是首因短肠综合症严重的肠动力异常部分或全部无神经节细胞或慢性假性肠梗阻综合症先天性肠细胞发育性疾病,35,肠衰竭的处理,胃肠外营养肠移植 肝病的处理（因为肝病是肠衰竭常见和最严重的并发症）,36,预后,新生儿期即起病的难治性腹泻，任何治疗均无效，需要终身胃肠外营养治疗，也可能部分胃肠外营养支持。,37,迁延性腹泻（PD）的问题,PD的发病机制目前尚不清楚，但大多是既往患有 急性感染性腹泻的基础上近期又发生腹泻，导致腹泻迁延不愈。与宿主因素相关：已存在的营养不良微量元素缺乏免疫缺陷不恰当的治疗 这些因素最终导致肠道粘膜受损 无法修复，部分发生严重难治性腹泻。,38,PD的发病机制（一）,宿主因素：年龄。迁延性腹泻多发生在1岁以内 难治性腹泻多发生在3个月以内营养不良，容易使腹泻迁延，持久腹泻，又促进营养不良，互为因果，恶性循环。免疫功能低下,39,PD的发病机制（二）,肠道微生物的作用弧菌和病毒不引起迁延性腹泻迁延性腹泻粪便检出率高的病原 急性与迁延性腹泻分离率相等的病原菌 痢疾杆菌、沙门氏菌、产毒素大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶氏菌、难辨梭状芽孢杆菌。 迁延性腹泻分离率较高的病原菌： 吸附型大肠杆菌、致病性大肠杆菌和隐孢子虫我国迁延性腹泻病原分离率低，与盲目滥用抗生素有关。,40,PD的发病机制（三）,肠粘膜损害 肠绒毛萎缩 小肠上皮细胞损害、胞浆溢出、细胞脱落坏死，其结果导致： 肠粘膜损伤 屏障功能不全 这样导致吸收相当量的带有抗原性的完整蛋白质，触发免疫机制，损伤粘膜，胆汁中含有胆酸，作用是使食物脂肪微粒化，易吸收，当肠内细菌过度繁殖，胆酸被分解，从而影响脂肪的吸收，引起脂肪泻，也可将食物中未被吸收的脂肪转变为羥脂肪酸，导致结肠分泌亢进腹泻。,41,PD的发病机制（四）,肠粘膜修复迟缓 蛋白质-能量营养不良，延缓肠粘膜修复 微量元素锌、铁、维生素A、B12、叶酸缺乏 肠粘膜修复迟缓，进入恶性循环。,42,治疗,难治性腹泻因病因不同,治疗方法也不尽相同.宜去医院治疗.基础治疗:积极液体疗法,预防脱水.纠正水.电解质.酸碱平衡紊乱,43,治疗,营养治疗: 继续母乳喂养 人工喂养儿用牛奶加等量米汤或稀释奶喂养 静脉营养药物疗法: 抗菌药物应慎用,补充微量元素及维生素、锌、维生素A、 C 、 B 、 B12和叶酸,44,治疗,肠粘膜保护剂： 加强肠粘膜屏障功能，促进肠粘膜的修复，吸附病原，固定毒素，然后随大便排出体外。微生态制剂： 目的在于补充肠道正常菌群，恢复微生态平衡，重建肠道天然生物屏障保护作用。 常用：双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌、腊样杆菌 这些制剂一定要保持有足够数量的活菌，没有活菌的制剂是无效的。,45,治疗,提示：微生态制剂急性腹泻不要作为常规应用，即使止泻效果并不好。适用于迁延性慢性腹泻，有明显肠道菌群紊乱的患儿。,46,迁延性腹泻,（腹泻14天伴营养不良）评估、急救和早期稳定,继续母乳喂养通过以下方法减少乳糖的摄入,康复 继续或复发性腹泻,体重增加不良随访生长发育,重新评估除外婴儿难治性腹泻 静脉高营养,47,治疗,根据病因进行治疗自身免疫性肠病 激素，免疫抑制剂治疗先天性肠道细胞缺陷 小肠移植肠衰竭 长期胃肠外营养，肠移植,48,病例分析（二）,患儿，男，11岁，因反复便血10年，加重伴腹泻3年入院。患儿于生后6个月出现不明原因便血,在其他医院住院3个月,以中医中药治疗,便血减轻出院。此后仍反复便血,色鲜红,量少,有时与粪便混合,有时附于粪便表面,有时为血水样无粪质。,49,病例分析（二）,3年前便血加重并出现腹泻,糊状便,24次/日,有时伴有粘液、脓血,无里急后重,无排便性腹痛,无恶心、呕吐。在其他医院多次以“慢性菌痢”、“慢性肠炎”等住院以及门诊治疗无效。病情时轻时重,有时伴有低热。身高、体重增长缓慢。半年前出现面色苍白,劳累后心悸,2个月前出现双下肢浮肿。无结核病史。按程序进行过预防接种。家族中无类似疾病患者。,50,病例分析（二）,体查:体温37.8、呼吸24次/分、脉搏120次/分、血压98/66 mmHg、体重21 kg。慢性重病容,消瘦、重度贫血貌,心率120次/分,心尖级收缩期杂音。腹凹陷、软、无压痛、无包块，肝、脾未及。双下肢轻度凹陷性水肿。肛门指检(-)。,51,病例分析（二）,实验室检查： 血常规：RBC 2.441012/L ，Hb 41g/L，WBC 11.5109/L, N 0.72, L 0.28。4次粪便常规：见较多红细胞，少许白细胞，未见阿米巴滋养体、虫卵。2次大便细菌(包括空肠弯曲菌)培养(-)。ESR 131 mm/ h，ALB 33.6 g/L、GLO 46.4 g/L,总补体40 000 U/L,补体C3 2.36 g/L ,免疫复合物73 g/L, IgG 29.19 g/L, IgA 7.9 g/L，IgM 1.88 g/ L。胸片(-)。PPD皮试阴性。,52,病例分析（二）,纤维结肠镜检：插入90 cm至回盲部见：全段结肠粘膜弥漫性充血、水肿，粘膜面呈颗粒状，接触性出血，多发散在分布百余处呈斑片状大小不等的浅溃疡，直径0.3 cm0.4 cm0.8 cm1.0cm,附有粘液脓性分泌物。,53,病例分析（二）,结肠粘膜活检：见肠腺隐窝脓肿,粘膜下层有较多上皮细胞增生,伴有大量的淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润，呈慢性炎症改变。,54,病例分析（二）,诊断：重型溃疡性结肠炎 营养不良 慢性失血性贫血 贫血性心脏病,55,病例分析（二）,确诊后给予泼尼松、柳氮磺胺吡啶肠溶片联合抗炎治疗，辅以双八面体蒙脱石保护肠粘膜，输血等纠正失血性贫血。8天后大便由糊状转为成形软便，12次/日，潜血转阴。精神、食欲正常，面色渐转红润，心脏杂音消失。住院49天，血红蛋白升至126 g/L，体重增加4 kg，肠镜复查见溃疡减少，但未完全愈合。出院后继续以柳氮磺胺吡啶抗炎巩固治疗。,56,溃疡性结肠炎概述,本病为病因不明，主要发生在结肠黏膜的炎症性疾病，以结肠粘膜溃疡、糜烂为主要病理改变，以血性粘液便、腹痛、腹泻为主要症状，多数病程缓慢，有反复发作的趋势。,57,溃疡性结肠炎发病率,在欧美国家，儿童发病率为13-32 / 10 万。近年来，随着诊断技术的不断完善，我国儿童溃疡性结肠炎报道有上升趋势，但目前尚无发病率的精确统计。2008年湖南省儿童医院一项回顾性调查研究显示2002-2007年确诊的溃疡性结肠炎占同期电子结肠镜检查的0.81% 。,58,溃疡性结肠炎预后,由于儿童溃疡性结肠炎易引起肠外表现及生长发育障碍和性成熟迟缓，且成人溃疡性结肠炎患者中15- 25 在儿童期起病，而该类患者较成年时起病癌变率更高，故对儿童溃疡性结肠炎早诊断早治疗尤为重要。,59,溃疡性结肠炎诊断,诊断标准全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会标准(太原,1993)中华医学会消化病学分会制定的对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见（2007）,60,溃疡性结肠炎诊断,临床表现：持续性或反复发作的黏液血便，腹痛和不同程度的全身症状，病程多在4-6周以上，可有关节、眼、口腔、肝脾等肠外表现。结肠镜所见： A.黏膜有多发性浅溃疡，伴充血，水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布 B.黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血，或附有脓性分泌物 C.可见假性息肉，慢性病变者可见结肠袋变浅、变钝或消失。,61,图 结肠与直肠内镜检查所见 图A显示直肠黏膜糜烂。 图B 显示升结肠散在圆形隆起，溃疡形成。图C显示横结肠溃疡形成。图D显示降结肠可见深大纵行溃疡。图E显示升结肠可见一个累及半环周的增殖样改变。图F显示乙状结肠白色瘢痕及息肉。 诊断炎症性肠病（IBD）,62,溃疡性结肠炎诊断,钡剂灌肠检查： A.黏膜粗乱及(或)有细颗粒变化， B.多发性浅龛影或小的充盈缺损， C.肠管缩短，结肠袋消失可呈管状。黏膜活检：组织学检查呈炎症性反应，同时常可见糜烂，溃疡，隐窝脓肿，腺体排列异常，杯状细胞减少及上皮变化。手术切除或病理解剖：可见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。,63,溃疡性结肠炎诊断,注意排除细菌性痢疾，阿米巴痢疾，慢性血吸虫病，肠结核等感染性结肠炎及克罗恩病，缺血性结肠炎，放