ACS的抗血小板治疗PPT课件

ACS的抗血小板治疗,1,斑块破裂,血小板活化与聚集,非闭塞性血栓,急性综合征:冠状动脉脑血管外周,闭塞性血栓,愈合与溶解,斑块生长,动脉粥样硬化血栓形成与进展 血小板活化与聚集的核心作用,Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.,2,不同种类抗血小板聚集药的作用机理,抑制作用,促进作用,PGI2 PGE1,促进,腺苷酸环化酶,ATP,cAMP,5AMP,PDE,西洛他唑,Ca2+,Ca,Ca2+,Ca,贮藏颗粒,释放ADP，5羟色胺等,膜磷脂,花生四烯酸,PGG2(H2),TXA2,二次聚集,诱导血小板聚集引起血管收缩,血栓素合成酶,氯吡格雷,阿司匹林,环氧化酶,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,ADP受体,3,阿司匹林 冠心病抗血小板治疗的基石,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ,2002,324:71-86,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6,4,阿司匹林 冠心病抗血小板治疗的基石,慢性稳定型心绞痛既往心肌梗死史冠状动脉搭桥术*外周血管疾病冠心病合并糖尿病患者心房颤动瓣膜置换术后ST 段抬高的 ACS非 ST 段抬高的 ACS择期 PCI ,ASA长期应用,*术前无需停用ASA，术后24 h开始长期服用ASA 与氯吡格雷合用,ASA在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：2005中国专家共识,5,波立维阿司匹林所有急性冠脉综合征患者的基础治疗,非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEMI/UA),ST段抬高型急性冠脉综合征(STEMI),6,氯吡格雷在AMI中的应用CLARITY TIMI-28 study,溶栓, ASA, 肝素,氯吡格雷300 mg + 75 mg qd,冠脉造影 (2-8 days),随机分组,安慰剂,试验用药,30天临床随访,两组中的PCI患者均开放服用维持量,随机、双盲、安慰剂对照试验3491 pts, 年龄18-75岁， STEMI 12 hrs,试验设计,NEJM 2005;352:11791189,主要终点:SCA证实血流TIMI 0/1级或SCA前死亡/再梗死,7,Placebo,Clopidogrel,P=0.00000036,Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,Clopidogrelbetter,Placebobetter,n=1752,n=1739,36%Odds Reduction,CLARITY TIMI-28试验,标准溶栓和ASA治疗+氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率,NEJM 2005;352:11791189,8,终点事件 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,Placebo,Clopidogrel,Odds Ratio 0.80(95% CI 0.65-0.97)P =0.026,20%,CLARITY TIMI-28试验,30天临床联合终点事件,心性死亡、MI、UTVR,days,9,COMMIT/CCS-2 试验,Days since randomisation (up to 28 days),Event (%),9% RRR(P=0.002),Placebo + ASA: 2311 events (10.1%),Clopidogrel + ASA:2125 events (9.3%),随机化后天数 (d),死亡、MI、中风,氯吡格雷减少AMI患者缺血复发事件 (28d),ACC 2005,中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验 N=45851,10,2007年AHA/ACC STEMI重点更新版指南对氯吡格雷的推荐,不论STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿司匹林的基础上每天联合口服氯吡格雷75mg氯吡格雷治疗应至少持续14天。对75岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服300mg氯吡格雷负荷剂量是合理的。 STEMI患者长期（如1年）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合理的，不论患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗。所有未采用支架的STEMI患者（仅药物治疗或仅PTCA而未植入支架），氯吡格雷治疗应至少持续14天。STEMI患者长期（如1年）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合理的，不论这些患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗。,11,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,Cumulative Hazard Rate,Clopidogrel + ASA,3,6,9,Placebo + ASA,Months of Follow-up,P.001N = 12562,0,12,20%Relative RiskReduction,Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.,MI/中风/心血管死亡,氯吡格雷在NSTE-ACS中的作用,12,波立维对采用药物治疗的ACS患者疗效与对采用介入治疗（PCI/CABG）的患者一样有效,* PCI was also referred to as PTCA. Other standard therapies were used as appropriate.PTCA=percutaneous transluminal coronary angioplasty.Fox KAA et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.,波立维l + ASA,安慰剂 +ASA,随访天数,Cumulative Hazard Rate,药物治疗患者,对计划择期CABG且正在服用波立维的患者，应在CABG前5填内暂停57天波立维,随访天数,波立维+ ASA,安慰剂 + ASA,PCI* 和/或 CABG,CURE 的后续分析：,13,2007年NSTE ACS指南,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能,2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对氯吡格雷的建议,I IIa IIb III,B,A,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年,2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐,I IIa IIb III,B,A,A,14,Combined Endpoint Occurrence (%),Months From Randomization,27% RRRP =0.02,Placebo + ASAClopidogrel + ASA,0,5,10,8.5%,11.5%,0,3,6,9,12,Steinhubl S. JAMA. 2002; 288,:2411-2420.,MI/中风/心血管死亡,氯吡格雷+ASA：PCI的标准抗血小板治疗,CREDO study：PCI后长期两联抗血小板治疗减少缺血事件,15,Sabatine MS et al. JAMA 2005;294:1224-32.,氯吡格雷预治疗减少PCI围术期缺血事件,PCI前氯吡格雷预治疗：疗效、时机与剂量,16, p5天。氯吡格雷可以和任何他汀类药物合用,42,关于氯吡格雷使用的几个热