乙型肝炎病毒母婴传播的预防

乙型肝炎病毒母婴 传播的预防,普洱市妇幼保健院胡海霞,流行病学乙肝的传播途径:母婴传播HBV血清学标志物及其临床诊断意义临床诊断乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）2012年HBV感染者的孕期管理乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）2012年新生儿乙型肝炎免疫预防方案新生儿乙型肝炎免疫预防要点婴儿免疫后的监测疫苗注意事项,流行病学,据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC) 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg携带率为0.96%。我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。,流行病学,我国属于HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.75%.接种乙肝疫苗人群的HBsAg阳性率为4.51%.未接种乙肝疫苗人群的HBsAg阳性率为9.51%.,流行病学乙肝的传播途径:母婴传播临床诊断HBV血清学标志物及其临床诊断意义HBV感染者的孕期管乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）2012年新生儿乙型肝炎免疫预防方案婴儿免疫后的监测疫苗注意事项,乙肝的传播途径,血液传播性传播母婴传播,对献血员严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 。,与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高 。,HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播 。,母婴传播,母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因; HBV母婴垂直传播宫内感染率3%，多见于HBeAg阳性孕妇,主要发生在分娩过程中的产时感染和分娩后的产后感染母婴垂直传播感染的婴儿又构成了人群中新一轮的HBV存储库和传染源。目前由此导致的慢性HBV感染无法根治。,感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素 围产期 发展为慢性感染 90% 1-4岁 25-30% 5岁 后仅有 510。 正常成人 5% 在婴儿时期，特别是新生儿阶段，免疫系统发育不完善，受到病毒感染时，不能有效地识别和清除病毒，形成免疫耐受状态，导致感染的慢性化,HBeAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性为70-90%， HBeAg阴性母亲在围产期传染给新生儿的危险性为 5-20%。,HBV感染的自然史划分为4个期：免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。免疫耐受期：其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性， HBV DNA载量高 ，但血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常,可维持数年甚至数十年。,免疫清除期：表现为血清HBV DNA滴度升高，伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展非活动或低 (非) 复制期： 表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA持续低于2000 IU或检测不出 (PCR法)、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV感染获得免疫控制的结果。,再活动期： 出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎，患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化HCC,影响母婴传播的主要因素 母亲的HBV感染状态:高水平复制,婴幼儿感染HBV 的过程：病毒携带免疫功能未建立，免疫耐受状态减轻或消失反复免疫清除期、再活动期慢性乙肝肝硬化 年发生率2.1%肝癌 年发生率2-3%HBV携带者发生肝癌的危险是正常人的10倍,流行病学乙肝的传播途径:母婴传播HBV血清学标志物及其临床诊断意义临床诊断HBV感染者的孕期管理乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）2012年新生儿乙型肝炎免疫预防方案婴儿免疫后的监测疫苗注意事项,血清中乙肝标记物,HBV血清学标志：HBsAg：阳性表示HBV感染；表明病毒在复制，有传染性；HBeAg：阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志，传染性强。抗-HBs：是中和抗体，lO mIU/ml即具有保护力。,抗-HBs：为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；抗-HBc：阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作, 只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。,HBsAg阳性，抗HBs阳性，曾感染抗HBc阳性，曾感染，病情趋于稳定。HBeAg阳性，HBV复制，传染性强，转为 慢性肝炎者多。抗HBe阳性，感染恢复期，传染性低，病情 趋 于稳定。,HBV血清学标志物及其临床诊断意义,大三阳”的病毒携带者，即乙肝表面抗原、e抗原和核心抗体阳性，“小三阳”病毒携带者，即乙肝表面抗原、e抗体和核心抗体阳性，,HBV DNA定量检测 这个定量检测可以反映病毒复制水平，同时这个检测值对慢性HBV感染的诊断、治疗适应证的选择及抗病毒疗效的判断起了非常重要的作用。HBV DNA的检测值可以国际单位（IU）/mL或拷贝/mL表示，1 IU相当于5.6拷贝。,流行病学乙肝的传播途径:母婴传播HBV血清学标志物及其临床诊断意义临床诊断HBV感染者的孕期管理乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）2012年新生儿乙型肝炎免疫预防方案婴儿免疫后的监测疫苗注意事项,临床诊断,既往有乙型肝炎病史HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。,诊断类型,1 慢性乙型肝炎（e抗原阳性的大三阳） HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg（+）、HBeAg（+）、 抗-HBe（-）、 HBV DNA（+）、 ALT持续或反复升高、 肝或组织学检查有肝炎病变。,2HBeAg阴性（小三阳）慢性乙型肝炎 血清HBsAg（+），HBeAg持续（-）， 抗-HBe（+）或（-）， HBV DNA（+），ALT持续或反复异常， 或肝组织学检查有肝炎病变。,HBeAg（-）不代表HBV低复制和肝组织炎症的静止HBeAg（-）的慢性乙型肝炎有世界增加趋势,根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度中度肝硬化 肝癌（HCC）,携带者1慢性HBV携带者 多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA（+）者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg（+）、HBeAg（-）、抗-HBe（+）或（-）HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。,监 测,生物化学检查1血清ALT和AST 肝细胞损伤程度。2血清胆红素 通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，也可出现胆红素与ALT和AST酶胆分离现象。（酶胆分离：当病情发展到一定的严重程度，肝细胞大量坏死，肝脏生产转氨酶的能力丧失，这时血液中的转氨酶 降低，但是黄疸却持续升高，这种现象即所谓酶胆分离，往往提示病情正在恶化。 ）,隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg（-），但血清和（或）肝组织中HBV DNA（+），并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA（+）外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc都为（+）20%隐匿性慢性乙型肝炎患者HBV DNA（+）而血清学标志均为（-）。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,3血清白蛋白 肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。4凝血酶原时间（PT）及 PTA（ 凝血酶原时间 活动度） PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标,近期内PTA进行性降至40%（正常值70%-150%）以下为肝衰竭的重要诊断标准之一。,5甲胎蛋白（AFP） AFP明显升高主要见于HCC（肝癌），但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，故应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST的消长关系，并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。,乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。,流行病学乙肝的传播途径:母婴传播HBV血清学标志物及其临床诊断意义临床诊断乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版1版）2012年HBV感染者的孕期管理乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）2012年新生儿乙型肝炎免疫预防方案婴儿免疫后的监测疫苗注意事项,HBV感染者的孕期管理,1.妊娠时机：“大三阳”的病毒携带者，“小三阳”病毒携带者，伴有乙肝病毒DNA阳性，携带者有明显传染性，也可能伴有肝细胞损伤，需要进行积极治疗，待携带者“双达标”，即乙肝病毒e抗原阴转、乙肝病毒DNA下降至低水平后准备生育。,慢性HBV感染妇女计划妊娠前，由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。,在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者,用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦),在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。,妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗,慢性乙肝e抗原阳性（大三阳）：转氨酶为正常值的2倍以上、乙肝病毒DNA呈阳性，进行治疗；如果转氨酶和病毒DNA正常，就不需要立刻治疗。小三阳的慢性乙肝：转氨酶在正常值的2倍以上、病毒DNA呈阳性，那就说明病情还有活动，这也需要进行治疗。,2. 抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制胎儿生长，核苷（酸）类似物对胎儿发育有不良影响或致畸作用，妊娠前6个月和妊娠期间忌用。在使用任何抗病毒药物期间妊娠，须告知患者所用药物的各种风险，请相关医师会诊，以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。,在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者,用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦),在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。,3.孕妇随访：慢性HBV感染者妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每l2个月复查1次；,处理：丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正 常值2倍(80U/L)，或胆红素水平升高，相关专业医师会诊，严重时需终止妊娠。,4.孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用：孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗-HBS，因此，对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。,5.孕期抗病毒治疗的问题：孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播，孕妇HBsAg（+），但HBeAg（-）时，其新生儿经正规预防后，保护率为98%100%。对HBeAg（-）的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。,6.不常规用抗病毒治疗减少母婴传播：HBeAg（+）孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5%15%发生慢性HBV感染。目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证。,(1)核苷（酸）类似物不能清除病毒，停用后病毒将回复到原有水平，甚至更高，甚至诱发严重肝功能损害；(2)长期服药，使病毒变异而产生耐药以及其他副作用；(3)85%95%的HBeAg阳性孕妇即使不抗HBV治疗，其新生儿经正规预防后也可得到保护；,(4)抗HBV治疗通常从孕中、晚期开始，对孕早中期的宫内感染无效。 (5)HBV感染者孕期肝功异常并不增加HBV母婴传播的风险，分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常,不能对肝功能异常者进行常规抗HBV治疗，应严格掌握抗HBV治疗的适应证。,7.剖宫产分娩不能减少母婴传播既往认为，自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病毒进入胎儿，引起感染，剖宫产能减少HBV的母婴传播。近期的研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产并不能降低HBV的母婴传播。因此，不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。,流行病学乙肝的传播途径:母婴传播HBV血清学标志物及其临床诊断意义临床诊断乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版1版）2012年HBV感染者的孕期管乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）2012年新生儿乙型肝炎免疫预防方案婴儿免疫后的监测疫苗注意事项,WHO提出2010年在全球控制乙肝流行我国2002年已将新生儿乙肝免疫纳入我国控制乙肝流行的基本国策需2-3代人努力才能控制我国的高流行状态,HBV母婴传播的预防,我国从1992年开始为新生儿接种乙肝疫苗1992年以来儿童HBV感染者减少1900万,强调对婴幼儿的预防 生后0、1、6月接种乙肝疫苗预防HBV传播 所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物（乙肝两对半），如果孕妇HBsAg阳性除接种乙型肝炎疫苗外，必须在出生后12h内注射乙型肝炎免疫球蛋白,HBV母婴传播的预防,慢性HBsAg阳性携带母亲的新生儿和非活动性HBV携带母亲的新生儿： 乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白,HBsAg 阳性母亲的新生儿，出生后24 h 内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)，最好在出生后12 h 内，剂量应100 IU ，同时在不同部位接种10 g 重组酵母或20g 中国仓鼠卵母细胞(CHO) 乙型肝炎疫苗。 孕妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射HBIG和全程接 乙型肝炎疫苗（0、1、6个月3针方案）。,HBIG需要在出生后12h内（理论上越早越好）使用，其有效成分是抗-HBs，肌内注射后1530min即开始发挥作用，保护性抗-HBs至少可以维持4263d，此时体内已主动产生抗-HBs，故无需第2次注射HBIG。孕妇HBsAg结果不明，有条件者最好给新生儿注射HBIG。,新生儿乙型肝炎免疫预防方案,新生儿乙型肝炎免疫预防方案,联合免疫： 双阳性母亲的婴儿感染率10-15% 单阳性母亲的婴儿感染率为2-4%单用疫苗： 双阳性母亲的婴儿感染率25% 单阳性母亲的婴儿感染率10%,正规预防措施后，对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为96%98%，对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为85%95%。如果不使用HBIG，仅应用疫苗预防，总体保护率仅为55%85%。,乙肝疫苗的保护率和加强免疫问题,(1). 一般认为国产基因工程乙肝疫苗保护时间可以达到12年，从群体来讲不常规加强。 (2).母亲HBsAg阳性的新生儿应在全程接种后复测抗体，5%的儿童不产生抗-HBs或仅产生低滴度的抗-HBs，即没有产生有效的保护作用，称为对乙肝疫苗的无应答或弱应答。（包括免疫功能抑制者和免疫功能应答正常者）。 (3).乙肝表面抗体（抗-HBs）滴度过低或无，应进行加强免疫。,免疫无应答分析,疫苗因素：注射剂量不够。乙肝疫苗免疫后抗-HBs的阳转率随着疫苗的抗原含量增加而提高。机体因素：性别、年龄、体重、遗传因素等。接种因素：包括接种途径、接种部位、接种针次、免疫程序等其它因素：母亲HBV感染指标的状况、疾病因素、不良嗜好、病毒变异等正确接种3针乙肝疫苗后不产生抗- HBs者5%,对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60g）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后12个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60g重组酵母乙型肝炎疫苗。,HBIg成分,利用自然感染HBV后产生的抗-HBs或注射乙肝疫苗后产生抗-HBs的个体之血浆制备而成的。高浓度特异性乙肝表面抗体的免疫球蛋白，是针对HBV的特异性被动免疫制剂。,乙肝免疫球蛋白母婴阻断的机理,抗HBs与HBsAg结合，使整个Dane颗粒被机体清除，降低母血病毒颗粒，同时激活补体系统。 但HBeAg存在于Dane颗粒外，以游离HBeAg 和IgG HBeAg两种可溶形式存在，HBIg无法与之结合清除。 HBIg不能抑制HBV复制。,HBIg使用的禁忌症,禁忌症：超敏性体质，lgA缺乏使用后6周-3个月内可降低减毒活疫苗的作用：如麻疹疫苗、风疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、水痘疫苗。,乙肝疫苗和HBIG的作用,乙肝疫苗是主动免疫，产生的保护性抗体持续时间长，并有记忆性免疫反应，故可终身受益。主要针对HBV母婴的产时、产后传播。HBIg是被动免疫，产生的保护性抗体持续时间短，无记忆性免疫反映。主要针对HBV母婴的产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白。,HBIg应在生后6小时之内注射，越早效果越好。 出生48小时后注射，其预防作用明显减小，超过7天无效。 肌注HBIg 23 h，外周血内抗一HBs水平开始升高，25天达到高峰，其半衰期平均为24.03.8天，对人体的保护时间平均为3周。 有效性与新生儿母亲HBV传染性大小有关。,乙肝病毒的母婴阻断尚不能达到100%免疫是否成功需要较长时间的观察,疫苗接种后存在免疫记忆，暴露HBV后可产生回忆性抗-HBs应答对疫苗有应答者中很少有HBV慢性感染,早产儿的免疫预防：早产儿免疫系统发育不成熟，通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿，如果生命体征稳定，出生体重量2000g时，即可按O、1、6个月3针方案接种，最好在12岁再加强1针；,早产儿生命体征不稳定，首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。早产儿2000g，待体重量到达2000g后接种第1针，l2个月后再重新按O、1、6个月3针方案进行。,HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何，在12 h内必须肌内注射HBIG，间隔34周后需再注射一次。,乙肝疫苗如果出生后24小时内未能及时接种，应按照第2针在第1针接种后1个月接种（12月龄）；第3针在第1针接种后6个月（58月龄）间隔尽早接种。如果第2针或第3针滞后，应尽快补种。第2针和第1针间隔不得少于1个月。如第2针滞后时间较长第3针与第2针间隔不得少于2个月，并且第1针和第3针的间隔要在4个月以上。,HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养：HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBV DNA，更多证据证明，即使孕妇HBeAg阳性，母乳喂养并不增加感染风险。正规预防后，不管孕妇HBeAg阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBV DNA。,预防HBV母婴传播的其他事项：(1).孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性在孕前接种乙型肝炎疫苗(10ug或20ug)。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种，乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。,(2).新生儿注射HBIG的特殊情况：对孕期没有筛查HBsAg，或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时；有乙型肝炎家族史，对新生儿注射HBIG。孕妇HBsAg阴性，但新生儿父亲HBsAg阳性时，因密切接触，增加其感染的风险，对新生儿注射HBIG。,(3).HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面存在HBV，在进行任何有损皮肤的处理前，务必清洗、充分消毒皮肤，并先注射HBIG，再进行其他注射治疗等。(4)HBV感染孕妇羊水穿刺，若HBeAg(-)，并不增加新生儿HBV母婴传播的风险，若HBeAg(+)，是否增加胎儿感染的风险研究较少，还有待进一步研究。,流行病学乙肝的传播途径:母婴传播HBV血清学标志物及其临床诊断意义临床诊断乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版1版）2012年HBV感染者的孕期管乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）2012年新生儿乙型肝炎免疫预防方案新生儿乙型肝炎免疫预防要点婴儿免疫后的监测疫苗注意事项,新生儿乙型肝炎免疫预防要点1孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物：HBsAg阳性，已经HBV感染，有传染性；HBeAg阳性，传染性强；抗一HBs阳性，对乙型肝炎有免疫力。2孕妇HBsAg阴性：新生儿按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗，不注射HBIG。,新生儿出生后第一针乙肝疫苗和HBIg注射时间越早越好。 第一针和第二针疫苗注射的间隔时间不宜过长。 乙肝疫苗第一针后有30%的人产生抗体，第二针种后有50%70%，第三针种90%产生抗体。,3孕妇HBsAg阳性：新生儿出生12 h内，肌内注射1针HBIG；同时按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。4HBsAg阳性孕妇的母乳喂养：新生儿正规预防后，不管孕妇HBeAg阴性还是阳均可行母乳喂养。5分娩方式与母婴传播：剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率。,6早产儿：出生体质量2000 g时，无需特别处理。