狼疮性肾炎PPT课件

系统性红斑狼疮肾损害（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）,北京大学第三医院肾内科 唐子勇,1,主要内容,SLE概述：发病，病因，多器官损害分类诊断标准SLE治疗狼疮肾炎,2,SLE概述,自身免疫异常，系统性疾病，侵犯全身所有器官发病率：20-150人/10万人.年，巴西报道最高平均10年生存率 70%.,3,N Engl J Med 2011;365:2110-21.,SLE发病,遗传环境抽烟，紫外线EBV感染雌性激素其他：药物，精神等,4,N Engl J Med 2011;365:2110-21.,5,SLE器官损害,肾脏 免疫复合物沉积在内皮下和系膜区，继之基底膜内和上皮下皮肤，脑，血液，心脏，肺脏，肝脏,6,主要内容,SLE概述分类诊断标准治疗狼疮肾炎,7,分类标准,The ACR (American College of Rheumatology) 1982年发布，1997年修正（包括了抗磷脂抗体）初始主要目的为研究,后被用于诊断，但该标准可能导致漏诊和治疗不及时,8,9,Classification criteria for SLE,2009年，系统性狼疮国际协作组（The Systemic Lupus International Collaborating Clinics，SLICC)提出新的分类标准,10,2009年SLICC对SLE分类标准（一）,临床标准: 急性或亚急性皮肤狼疮表现; 慢性皮肤狼疮表现; 口腔或鼻咽部溃疡; 非瘢痕性秃发; 炎性滑膜炎,可观察到2个或更多的外周关节有肿胀或压痛,伴晨僵30分钟以上; 浆膜炎：胸膜炎或心包炎; 肾脏病变: 尿蛋白0.5g/d或出现红细胞管型; 神经病变:癫痫发作或精神病, 多发性单神经炎, 脊髓炎, 外周或颅神经病变, 脑炎; 溶血性贫血; 白细胞减少 (至少1次细胞计数 4.0109/L)或淋巴细胞减少 (至少1次细胞计数 1.0109/L) ;(11)血小板减少症 (至少1次细胞计数 6 is considered clinically important, as it is associated with a probability of initiating therapy in more than 50% of instances,27,英岛狼疮评定组指数,British Isles lupusassessment group index, BILAG是由英国和爱尔兰的研究中心提出，在英国应用较多，而世界其他地区使用较少。BILAG以治疗为目的，包括一般情况、皮肤粘膜、神经系统、肾脏、血液系统、肌肉关节、心肺、血管8个系统，由136项临床指标组成，各系统分别以A,B,C,D区分。A表示病情非常活动，需要积极治疗;B表示病情有活动，需要密切监测或对症治疗;C表示病情稳定;D表示无该系统受累。为方便统计，可将A,B,C,D计分如下: A=9,B=4,C=1,D=0。BILAG的敏感性在90%以上，而特异性则可达95%以上。该指数内容相当复杂，应用时较为烦琐，需要计算机辅助，重复性相对较差。,28,29,主要内容,SLE概述分类诊断标准治疗狼疮肾炎分型治疗,30,31,1995年WHO及2004年ISN/RPS的LN分型,32,LN分型,I型：正常或轻微病变型II型：系膜增殖性LNIII型：局灶增殖性LNIV型：弥漫增殖性LNV型：膜性LNVI型：硬化性LN,33,主要内容,SLE概述分类诊断标准治疗狼疮肾炎分型治疗,34,LN的常规治疗,推荐所有LN病人使用羟氯喹，除非对该药有特别的禁忌 (2C),35,Class I LN (minimal-mesangial LN),Treat patients with class I LN with corticosteroids and immunosuppressives only as dictated by the extrarenal clinical manifestations of lupus. (Not Graded)本身无需治疗，是否治疗决定于肾外表现,36,Class II LN (mesangial-proliferative LN),Treat patients with class II LN and proteinuria 3 g/d be treated with corticosteroids or CNIs as described for MCD. (2D)蛋白尿3g/d的II型LN的治疗可参照MCD,37,III型LN和IV型 LN 初始治疗,推荐初始治疗用皮质激素 (1A), 联合环磷酰胺 (1B) or MMF (1B).激素的起始剂量最高1 mg/kg, 根据临床反应，在6-12个月内减至维持量。对一些严重病例，起始可使用静脉甲强龙。 首推CTX每月给 (0.5-1 g/m2)，连续6个月 (“NIH 方案”) 。 推荐狼疮病人使用环磷酰胺的终生剂量不超过36g如果在初始治疗期间，LN加重（血肌酐升高，蛋白尿增加），可以改用替代方案。 (2D),38,39,III型LN和IV型 LN 维持治疗,初始治疗完成后，推荐维持治疗方案：硫唑嘌呤 (1.5-2.5 mg/kg/d) 或 MMF (1-3g/d，分两次), 同时口服小剂量皮质激素 (10 mg/d 强的松). (1B)如果患者对硫唑嘌呤和MMF不耐受，可使用CNIs和小剂量激素作为维持治疗方案 (2C)在完全缓解后，推荐维持治疗最少持续1年，然后可开始减少免疫抑制剂的剂量。 (2D)如果维持治疗12月后仍没有达到完全缓解，在决定下一步治疗方案之前可考虑重复肾活检。 (Not Graded)如果在维持治疗的减量阶段，肾功能恶化或蛋白尿增加，治疗方案可恢复到原来能控制LN的免疫抑制方案。 (2D),40,Active and chronic glomerular lesions,Active lesionsEndocapillary hypercellularity with or without leukocyte infiltration and with substantial luminal reduction KaryorrhexisFibrinoid necrosisRupture of glomerular basement membraneCrescents, cellular or fibrocellularSubendothelial deposits identifiable by light microscopy (wireloops)Intraluminal immune aggregates (hyaline thrombi) Chronic lesionsGlomerular sclerosis (segmental, global) Fibrous adhesionsFibrous crescents,41,LN病理活动性和慢性指标,活动性指标毛细血管内增生，有或无白细胞浸润，血管腔明显狭窄纤维素性坏死核碎裂；肾小球基底膜断裂新月体，细胞性或细胞纤维性白金耳（光镜可见的内皮下免疫复合物沉积）透明血栓（腔内免疫复合物沉积）,慢性指标肾小球硬化（节段或球性）纤维性新月体；肾小管萎缩；肾间质纤维化。,42,狼疮肾炎活动性标记物,The traditional clinical biomarkers for SLE, including complement components 3 and 4 (C3, C4) and anti-double-stranded DNA antibodies (ADNA) have low sensitivity (49 to 79%) and specificity (51 to 74%) for concurrent renal flare,43,新的狼疮肾炎活动性标记物,Serological tests can be used to assess disease activity, the most important being measuring anti-dsDNA antibodies, levels of complement and its products, and serum levels of interleukins, specially IL-6, IL-10, and IL-16. MCP-1, NGAL, C1q抗体No serological marker correlates with disease activity in all patients.,44,V型 LN (膜性LN),V型LN病人有非肾综范围蛋白尿，推荐只用降血压和降尿蛋白治疗，是否免疫抑制治疗决定于狼疮的肾外表现。 (1B)NS范围蛋白尿的单纯V型LN，推荐使用皮质激素加免疫抑制剂：CTX (2C), or CNIs (2C), or MMF (2D), or 硫唑嘌呤 (2D).,45,LN复发,完全缓解或部分缓解的LN病人复发，推荐再使用原来有效的方案。(2B)如果CTX已达最大量，可考虑非CTX的替代方案。 (2B)复发之后，如果怀疑LN转型，或不能解释肌酐升高和/蛋白尿恶化是疾病活动或慢性化的表现时，可考虑重复肾活检。 (Not Graded),46,47,难治病例的治疗,一种规律的诱导方案结束后，患者血肌酐升高或蛋白尿加重，可考虑重复肾活检，以区别LN活动或是慢性化。 (Not Graded)如果肌酐和蛋白尿恶化病人的肾穿示活动性病变，可试用替代治疗方案。 (Not Graded)如果对两种或以上的治疗方案都没有反应的病人，可考虑使用丙种球蛋白，钙调磷酸酶抑制剂（CNIs），或 or 利妥昔单抗（rituximab） (2D),48,怀孕和LN,建议完全缓解后再考虑怀孕 (2D)怀孕期间不要使用：CTX，MMF, ACEi, and ARBs (1A)怀孕期间可继续使用羟氯喹(2B)LN治疗期间怀孕，应将MMF更换为硫唑嘌呤 (1B)如果LN病人在怀孕期间复发，根据疾病的严重性，可使用皮质激素和硫唑嘌呤 (1B)如孕妇接受激素或硫唑嘌呤治疗，在孕期和产后3个月之内都不能减量。(Not Graded)