乳腺原位癌诊疗共识

,乳腺原位癌治疗指南乳腺原位癌诊疗专家共识(2016版),定义,指癌细胞只出现在上皮层内，而未破坏基底膜。包括乳腺小叶原位癌（LCIS）和导管原位癌（DCIS）。,乳腺小叶原位癌：发展为浸润性癌的风险相对较小，具有癌变间期长、双侧乳房和多个象限发病的特点。一些研究发现，在诊断为LCIS的妇女中，终生发生癌变的概率为5%32%，平均癌变率为8%。LCIS癌变发生于双侧乳房的机会均等，而不仅仅局限于原发LCIS部位。多数观点认为，LCIS是癌变的危险因素。LCIS多数进展为浸润性小叶癌，但是也可进展为浸润性导管癌。导管内原位癌：被普遍认为是浸润性导管癌的前驱病变， DCIS不经治疗最终可能会发展为浸润性导管癌。,发展为浸润癌的风险,发展为浸润癌的危险因素,LCIS：可能与患者年龄、种族和手术方式有关。有家族史的患者癌变风险增加。例如：年龄岁，发生癌变的概率低；局部切除术相对于乳房切除术发展为浸润性癌的风险明显增多。DCIS：进展为浸润性癌的危险因素与患者年龄、肿瘤体积、切缘状况及组织病理学分级有关。,LCIS初诊的治疗,手术治疗：发现LCIS后需行病灶切除活检是目前多数研究结果的共识。多形性LCIS可能有与DCIS相似的生物学行为，临床医生可以考虑病灶完整切除及切缘阴性，但是这样保证切缘阴性的手术其有效性仍缺乏临床数据。非手术治疗：LCIS患者病灶切除后，如果没有合并其他癌变，可以考虑观察治疗。此外，放射治疗是不推荐的，也没有数据支持对多形性LCIS进行放射治疗。,LCIS初诊的治疗,预防性治疗：包括药物预防和预防性双乳切除术。药物预防：针对35岁以上、有发生乳腺癌高风险(包括既往手术证实为乳腺小叶不典型增生、导管不典型增生、LCIS及DCIS)的女性，都可以考虑药物的使用可能，讨论可基于危险因素例如年龄、家族史、药物史和生育史等。绝经前药物：他莫昔芬（20mg/天，口服5年）绝经后药物：他莫昔芬（20mg/天，口服5年）或雷诺昔芬（60mg/天，口服5年）或依西美坦（25mg/天，口服5年）或阿那曲唑（1mg/天，口服5年）。,DCIS初诊的治疗,手术治疗：全乳切除术：是一种治愈性处理方法。虽然无临床研究评价全乳切除在DCIS中的疗效，但NCCN专家委员会仍考虑其可有效降低局部复发率。肿物局部扩大切除术：肿块切除(不包括腋窝淋巴结清扫)+全乳放疗(NCCN指南类推荐)与乳房切除术有相似的生存率。愿行保乳手术的患者，如切缘阳性可再次扩大切除，乳房肿瘤切除术不能做到切缘阴性时应行全乳切除。在全乳切除或肿瘤再次扩大切除时发现有浸润性病变的患者，应按照浸润性癌的原则进行处理(包括淋巴结分期)。前哨淋巴结活检术：如果明显为单纯DCIS的患者准备接受全乳切除术或进行保乳手术，可考虑在手术当时进行前哨淋巴结活检。对于明显为单纯DCIS的患者，在明确诊断没有浸润性癌以及不存在肿瘤转移时，不应当进行全腋窝淋巴结清扫。,DCIS初诊的治疗,放疗：DCIS保乳手术后行全乳放疗可以降低约50%的同侧复发风险。临床医师评估为复发风险“低”的患者，可仅行保乳手术而不接受放疗(NCCN指南2B类推荐)。部分中危或低危的患者，放疗后的局部复发率显著低于未放疗的患者。决定复发风险：肿块可触及，体积大，分级高切缘近或阳性，年龄小于50岁。,DCIS初诊的治疗,系统性治疗：化疗：化疗未证明对于DCIS患者的临床管理有明确作用。内分泌治疗：接受保乳手术 (肿块切除术 ) 加放疗的患者，尤其是ER阳性的DCIS患者。仅接受保乳手术的患者。对于接受全乳切除术的DCIS患者术后可通过口服他莫昔芬或雷洛昔芬来降低对侧乳腺癌风险。ER阴性的DCIS患者他莫昔芬治疗效果尚不确定靶向治疗：对于HER-2阳性的 DCIS 患者，目前各指南均未推荐辅助抗HER-2靶向治疗。,原位癌复发的风险和处理,保乳手术组的810年局部复发率为4%20%，全乳切除术组为2%9%，但保乳手术组+放疗后的局部复发率可降低至与全乳切除术相同或略低水平。临床上，对单纯的LCIS，应进行降低风险的随访。而手术治疗后的DCIS患者，则应接受每612个月 1 次的病情随访和体格检查，持续5年后改为每年1次。每12个月应进