临床医学科研方法(本科生)

临 床 试 验 设 计,临床试验研究是直接以患者和可能成为患者的人群作为主要研究对象，以疾病的病因、诊断、治疗和预后等临床现象为主要研究内容，以提高临床医疗水平，保护人民健康为最终目的，通过临床医疗活动来进行的一个医学研究范畴。,临床试验研究在医学科学研究中始终处于中心地位，不仅临床医学的自身发展与水平的提高需要临床医学研究才得以实现，而且诸如基础医学、预防医学等许多研究课题的提出和成果的证实与应用，都离不开临床医学研究。,临床试验研究的基本特点,一、研究对象的特殊性：人的生物性和社会性二、研究实施的道德性：以患者的利益为最高准则三、研究方法的双向性：前瞻性和回顾性研究四、研究设计的对照性：一般也要设置对照,五、研究过程的误差性：患者的年龄、性别、文化程度、嗜好、性格、经济条件、家族疾病遗传史等六、研究人员和对象的依从性：研究人员执行研究计划达到研究设计的程度；患者对给予他们的研究措施的接受程度或对研究工作的合作程度七、研究措施的标准性：规定在实施过程中的标准化处理措施,试验性研究,临床试验是临床医学研究中检验因果假说最强有力的方法。试验性研究一方面对研究对象给予一定的医疗干预，同时又可通过随机化方法将研究对象随机分配至“研究组”和“对照组”，从而克服了观察性研究中无法克服的选择性偏差等问题。根据设计方案的不同，可分为随机对照试验、半随机对照试验、自身前后对照试验、交叉对照试验、非随机同期对照试验、历史性对照研究、无对照试验、序贯试验等类型。,临床医学研究的设计,一、概念 研究计划是指与研究工作有关的一切事宜的安排，主要通过课题计划书或课题申请报告的形式反映出来。,二、研究设计,研究设计是研究工作的具体实施方案，是研究计划的重要组成部分，但详尽的研究设计方案较课题计划书中所反映的更为全面、具体和完善。要注意以下几点：,（一）临床医学研究基本原则,1. 数理学原则：即对照、随机化和重复，它们是进行统计学推断和分析的前提。,(1) 对照：无处理对照（正常对照、非正常对照、自身前后对照、空白对照、同时自身对照、同胎机体对照）；有处理对照（标准对照又称已知因素对照或阳性对照、同一处理但强度不同或方法不同的对照、复合对照、相互对照、交叉对照、自身对照、替除对照）；不完善对照（历史对照、重叠对照或多余对照、对照不足、对照不对题）（后三种对照是不能说明任何问题的要尽力避免应用）；潜在对照。,(2) 随机化：在医学研究设计的全过程中，如样本的抽取、研究对象的分组和处理顺序等均要严格地按照机遇进行，真正做到样本的获得、研究对象入组、处理顺序等要机会均等。,(3) 重复：是消除临床医学研究中非研究因素影响的又一重要手段。重复程度表现为样本含量的大小和重复次数的多少。,2. 新医学模式原则,临床医学研究必须适应医学模式从生物医学模式到生物心理社会医学模式的转变。因为只有适应这种医学模式的转变，临床医学研究才能真正反映现代临床医学的发展方向；才能真正认识甚至重新认识疾病及其规律；才能找出更合理、更有效的防病、治病措施；才能在临床实践和研究中，使医患关系处于最佳状态，使患者达到最佳的依从状态。可以从以下几个方面去应用新医学模式：,发病机制研究方面：不仅要研究内环境动态平衡失调的理化病理机制的有关问题，还要研究局部到整体或微观低层次到宏观整体系统的心身非平衡稳态及其整合机制，更要研究人体生命与自然生态、社会生态环境的适应稳态机制。即不仅要注意线性因果关系的研究，更要注意立体网络非线性因果关系的研究。,临床诊断研究方面：不仅要对生物学变量及其可测量值的“偏离正常”进行实验检查，还要对社会心理变量及其“适应不良”进行心理测验，更要对生物学变量与社会心理变量之间的内在联系，“适应不良”对“偏离正常”的巨大影响，以及两者整合指标进行综合检查，从而明确病理的生物学形式和社会心理内容。,临床防治研究方面：我们不仅要调整内环境的理化动态平衡或对偶平衡，还要调节心理与生理的整体系统的心身稳态，更要调整人与自然、与社会环境的适应稳态，以便进行心理变异和身体病变的综合治疗，使病人在精神上、身体上、社会上全面康复而处时空上的整体完好状态。,3. 盲法原则,在临床医学研究中，使研究对象不知道自己接受的是什么处理（或分组），和/或使直接实施的研究人员也不知道研究对象所接受的处理是什么，甚至连设计者、监督或分析人员均不知道，这就是“盲”法。可将盲法分为单盲（仅研究对象不知道接受的处理因素是什么而研究人员则知道）、双盲（研究对象和研究人员均不知道每个研究对象谁分在研究组或者对照组，谁加以处理或不加以处理）和三盲（研究对象、研究人员和结果分析人员均不知道研究对象的分组和处理情况）。,4. 伦理学原则,医学伦理学是一种职业道德的理论和规范，是一般伦理学原理在医学实践中的具体运用，是运用一般伦理学的道德准则来解决医学实践和医学科学发展中人们相互间、医学卫生工作与社会相互之间关系而形成的一门科学，医学伦理学从医学科学、行为科学、心理学等不同角度出发，阐述医务人员与病人、医务人员之间、医学部门与社会之间在各种不同情况下的最佳关系和具体准则，为病人提供最理想的服务，以体现医学实践和研究的最高宗旨。,临床试验的伦理性是指受试者权益保障：GCP国家药品食品监督管理局颁布依据研究机构合法、研究人员资格合法、伦理委员会批准、知情同意、,（二）临床医学研究设计的三要素,1. 研究因素：是外界（人为的或自然的）施加于研究对象的影响因素，如生物、化学、物理、社会心理和年龄性别因素等等。,(1) 研究因素的性质：自然存在的（也称暴露因素或简称暴露，如临床描述性和观察性研究中的因素），还是临床试验中由临床医生所给予患者的各种干预因素（也称人为因素或处理因素）。,(2) 研究因素的强度：任何性质的因素均有一个量的问题即因素的强度。设计时，必须考虑所使用的研究因素的次数，每次的剂量和总量，这些都是自外界施加于研究对象身上的因素，即使是以研究对象本身所具有的某些特征作为研究因素，也有一个类似强度的问题，如年龄的大小、病情的轻重等。显然，研究因素的使用强度应适宜，过大则易伤害对象或实际上无法使用，过小则难以观察到应出现的效应。,(3) 研究因素实施方法的标准化和具体化：经过阅读文献和预备试验，找出使用研究因素的最适强度，在正式研究中要加以贯彻，不允许轻易更动，这样就能在整个研究过程中，使研究因素的条件始终一致，所获得的资料具有可比性，有利于分析研究因素与效应之间的关联，这就是标准化。此外，在设计中应将研究因素的使用方法规定得具体、细致。,2. 研究对象：正常人；某种病患者,(1) 入选的研究对象确能从研究中受益 (2) 重视研究对象的均衡性和代表性 (3) 尽量获得最好的结果 (4) 选择依从性好的患者作为研究对象 (5) 要注意研究对象的病情轻重与研究因素的对应问题 (6) 确定参加研究对象的人数等,3. 观察指标和效应,按其性质的不同可分为两类：连续变量与离散变量。 (1) 连续变量又称计量指标、线性变量、量变量或区间变量。这些变量的大小用整数、分数或小数来表示。变量的大小，在同类同单位之间存在着相等的距离，如身长、体重、血压、血钠等的计量。,(2) 离散变量习称计数指标。是将变量指标按其属性或类别分组然后计算其个数，它又可分为有序等级变量和无序等级变量。,研究人员在选择指标时应考虑指标的关联性（指标与本研究项目在本质上的联系）；指标的客观性（指标能客观地记录不易受主观因素的影响）；指标的真实性（又称准确性，指研究结果与相应测定事物真实情况符合或接近的程度，它由指标的灵敏性和特异性来衡量）；指标的可靠性（又称重复性，指反复测量一种相对稳定现象时所获结果彼此接近或符合的程度）。,总之，临床医学研究是医学科学研究的重要组成部分，其始终处于中心地位。要搞好临床医学研究，不仅要有良好的医学基础知识、丰富的临床经验和高尚的医德，而且还要懂得科学研究的基本方法。,附：研究方案的内容,(1) 临床试验的题目和立题理由。(为什么要做）(2)试验的目的和目标：试验的背景，包括试验用药品的名称、非临床研究中有临床意义的发现和与该试验有关的临床试验结果、已知对人体的可能危险与受益。,(3) 进行试验的场所，申办者的姓名和地址，试验研究者的姓名、资格和地址。 对于非药物试验，也需指明进行试验的场所。 (4) 试验设计包括对照或开放、平行或交叉、双盲或单盲、随机化方法和步骤、单中心或多中心试验等。,受试者的入选标准和排除标准，选择受试者的步骤，受试者分配的方法及受试者退出试验的标准。 (6） 根据统计学原理计算要达到试验预期目的所需的病例数。（样本量估计）(7) 根据药效学与药代动力学研究的结果及量效关系制定试验用药品和对照药的给药途径、剂量、给药次数、疗程和有关合并用药的规定。,(8) 拟进行临床和实验室检查的项目、测定的次数和药代动力学分析等。(9) 试验用药，包括安慰剂、对照药的登记与使用记录、递送、分发方式及储藏条件等的制度。(10) 临床观察、随访步骤和保证受试者依从性的措施。 (11) 中止和停止临床试验的标准，结束临床试验的规定。,规定的疗效评定标准，包括评定参数的方法、观察时间、记录与分析。 (13) 受试者的编码、治疗报告表、随机数字表及病例报告表的保存手续。(14) 不良事件的记录要求和严