腹部损伤修改PPT课件

腹部损伤,新乡医学院第三附属医院普外科李振想,早期正确的诊断和及时合理的处理，是降低腹部创伤死亡的关键。,概述,腹部损伤平时发病率0.4 %1.8% ，战时发病率高达50%。 单纯的腹膜损伤极少发生。壁层腹膜和后腹膜的损伤常伴有腹壁或腹膜后其它组织的损伤，而脏层腹膜的损伤则常伴有腹内肝脾实质性脏器和/或胃肠等空腔脏器损伤。所谓腹膜损伤其实就是腹部损伤的问题：壁层腹膜损伤为腹壁的损伤，而脏层腹膜的损伤就是腹内空腔脏器的破裂穿孔或实质性脏器的破裂出血。,病因和分类,无论平时或战时，腹部损伤可以单独发生，也可同时伴有其它部分（如头、胸和四肢）的损伤。原因：不外钝力和利器两类。钝力多为拳打、脚踢或车祸及高处坠落等挤压、撞击的结果，在战时则主要为爆炸所致的气浪和水波冲击伤。利器伤则是刀刃、锐气、弹丸、弹片等。闭合性损伤：1、一般说来，钝力作用的结果大多造成腹部的闭合性损伤，例如腹部受到外力的冲击或挤压时，可致腹内脏器破裂而腹壁仍然完整无损2、而部分伤员还可以有“间位肠管”的腹膜外破裂，如十二指肠、升结肠和降结肠的后壁以及直,肠的腹膜外部分等。3、这类损伤在早期无腹膜刺激症状，甚至剖腹探查时如不仔细检查，也难以如实发现。开放性：利器损伤则无例外地会造成开放性损伤。在开放性损伤中，凡壁层腹膜已有破损者称为穿透伤，其中95%以上并有内脏损伤，而大小肠的损伤又占内脏损伤的半数以上。虽为开放性损伤，但壁层腹膜仍然完整者称为非穿透伤，这类损伤较少见，但必须注意腹内脏器由于暴力的影响偶尔也有损伤的可能。贯通伤：入口+出口 。盲管伤：入口。医源性损伤：,腹部闭合性损伤（主要）： 腹部受伤、由钝性暴力引起。 下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。 常见内脏损伤是脾肾小肠肝肠系膜腹部开放性损伤： 锐器或火器所致 常见内脏损伤是肝小肠胃结肠血管,分 类,开放性损伤穿透伤非穿透伤贯通伤盲管伤闭合性损伤,分 类,按致伤源的性质锐器伤钝器伤医源性损伤,病因,(一)、开放性：刀刺、枪弹、弹片 闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力。 (二）、严重程度取决于暴力程度（单位、面积受力大小）、速度、硬度、着力部位、作用方向，还受到解剖 特点，内脏原有病理状况和功能 状态有关。,病理和临床表现,开放性腹部损伤因有创口存在，根据伤口的部位、创道的走向、创口经过的路径不同，其全身情况和腹部的局部体征也有差异。闭合性腹部损伤则因为没有伤口甚至伤痕，临床表现不典型，其实质性脏器损伤一般都以腹腔内出血征象为特征；而空腔脏器的损伤则要根据不同脏器和部位而有相应的症状表现。一般而言，上消化道空腔脏器的损伤破裂，其腹膜炎的症状体征明显；下消化道的破裂则早期腹部和全身的影响不大、症状体征都较轻，往往需要经过一段时间的严密观察过程才不至于误漏诊，这样就因为大肠破裂粪便污染形成弥漫性腹膜炎而预后严重。应仔细观察、分析鉴别。,在开放性腹部损伤中，因消化道占腹腔内容积的大部分，故肠破裂的机会为多，而大小肠破裂的比例则大致相等。当然，很多的开放性腹部损伤多为脏器损伤。据统计，有两个脏器伤者常常伴有大小肠损伤，有三个脏器伤者以小肠、大肠和肝脏的合并伤为多；而肠道的火器伤又往往不止一处，且穿孔的数目一般多为偶数。开放性损伤所造成的脏器损坏，一般都是完全性的。即受伤后立即有实质脏器的破裂出血，或空腔脏器的穿破性腹膜炎。由于这两种不同的病变都发生在腹腔内，因此病人的主诉和体征均相类似，仅其全身反应和局部症状的严重程度有较大差别。,大出血的全身影响较腹膜炎为突出，而血液对腹膜的刺激则较肠内容物为轻。一般而论，有腹内实质性脏器损伤出血者其全身反应（贫血和休克症状）的发展较快而且严重，腹部的局部体征如腹直肌强直、腹壁压痛和反跳痛等刺激症状则较为轻微。相反，有穿破性腹膜炎者其腹膜刺激征一般较为显著，除非伤员过度兴奋或神志不清，否则都会感到腹部剧烈疼痛，有明显的压痛和反跳痛，但全身症状在病程的初期一般则不明显。若遇有两种脏器的联合伤时，检查应格外注意，防止因一种伤情掩盖了另一种伤情以致引起漏诊或诊断不全面。,在闭合性腹部损伤中，以肝脾等实质脏器的损伤居多，约占2/3，肠管损伤占1/3；后者又一般常见于小肠伤，大肠伤少见。这可能与大肠的位置固定在腹腔深处，而暴露在游离的腹腔内的部分较少有关。应注意，肝脾的闭合性损伤有时可为不完全性，就诊时仅为脏器中心部分的破裂而其包膜仍然完整，以至于不存在腹膜炎症状和体征。内出血的全身表现不甚明显，腹膜刺激症状更属轻微，诊断颇为不易。若不重视则有因迟发性破裂发生腹腔内大出血而措手不及，甚或危及生命。对可疑实质性脏器损伤的伤员应进行反复的严密观察，比较其全身情况和局部体征的进展，一旦,发现伤员烦躁不安、面色苍白、脉率加快、血压下降、局部触痛更加明显、肝脾逐渐肿大或浊音区有增加趋势，同时红细胞计数和红血球压积逐步减少或降低时，应积极争取再做些必要的检查明确诊断。肠道的闭合性损伤往往发生在空肠上段或回肠下段，这是因为上述肠段位在系膜的两端比较固定，所以当腹部受到挤压或冲击时易受碾压而致撕裂。十二指肠的横部和降部也可有挤压伤，因十二指肠上接幽门、下为十二指肠空肠曲，故遇有暴力撞击便易致肠壁裂伤。肠管的裂伤可有多种形式和不同大小：有的为肠壁的全层破裂，有的仅为肠壁的挫伤或浆肌层的,部分裂伤而粘膜尚未穿破；有的是腹腔内的肠管完全断裂，有的仅为腹膜外肠壁的部分破裂；有的破裂在肠壁的对系膜侧，有的破裂在肠壁的系膜侧，甚至可为肠管与系膜间的横形断裂或完全撕脱，致肠系膜血管断裂出血、肠管因缺血而坏死。由于肠管损伤的部位、形式和大小各有不同，因此症状表现也有所不同，而诊断的难易也有很大差别。一般说来，仅有肠壁部分挫裂伤者可能不出现腹膜炎症状，早期不易确诊，必须注意观察有无出血或延期穿破时出现腹肌紧张等体征。肠管破口小的，在伤后早期由于肠壁的肌肉收缩或粘膜由破口外翻，破口可暂时被堵塞而无明显症状。间位肠管的后腹膜外破裂，同样可以没有明显的腹膜炎症状。,（一）、单纯腹壁损伤。 （二）、实质性脏器损伤（肝、脾、系膜大血管、胰腺）。主要表现为内出血。 （三）、空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、膀胱等）。主要表现为腹膜炎。 （四）、空腔、实质脏器兼有损伤。,临床表现,临床表现,临床表现差异大轻微的腹部损伤，临床上无明显的症状体征。严重者，可出现重度休克甚或处于频死状态。单纯腹壁损伤：受伤部位疼痛、局限性腹壁肿胀和压痛。腹部内脏损伤：因受伤器官的性质不同而异。,实质性器官损伤,腹腔内出血（肝、脾、肾、大血管损伤）肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂：明显腹痛、腹膜刺激征。胰腺损伤：胰管断裂，胰液外渗，腹膜炎。,空腔脏器损伤,腹膜炎的症状和体征为主要表现。胃、十二指肠或上段空肠破裂：腹膜炎症状较重。下消化道破裂：腹膜炎症状较轻。实质性脏器和空腔性脏器同时破裂：出血和腹膜炎。多发性损伤：合并颅脑损伤、胸部损伤等。,腹腔内出血,诊 断,有无内脏损伤什么性质的脏器受到损伤是否有多发损伤诊断遇道困难怎么办,诊断,重点： 受伤过程+体征 急重症:止血+抗休克+维护呼吸通畅（同时） 合并腹部外损伤：如颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折。 开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。,诊断,1、详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件，姿势，伤情变化及处理情况。 2、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血压。 3、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音，肠蠕动，直肠指检是否阳性。 4、必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。,一、 注意有无内脏伤,发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤： 早期出现休克，尤其是出血性休克。 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。 有明显腹膜刺激征。 有气腹。 腹部出现移动性浊音。 有便血，呕血，尿血者。 直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。,诊断,根据上述病史和体格检查结果，有下列情况之一者，应考虑腹内脏器损伤,腹部疼痛较重，且呈持续性，并进行性加重。早期出现明显的失血性休克表现。有明显的腹膜刺激征。腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失。腹腔明显胀气，肠蠕动减弱或消失。有便血、呕血或尿血等。,气腹的X线表现,1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤。 2、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤。 3、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者），提示肝、脾伤。 4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。,诊断,二、什么脏器受到损伤：,下列几点对于明确哪一类脏器破裂有一定参考价值,有恶心、呕吐、便血或腹腔内积有气体多为胃肠道损伤；再根据受伤的部位、腹膜炎的严重程度和腹膜刺激征最明显的部位等，可帮助确定是胃、上段小肠损伤还是下段小肠或结肠损伤。有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。有膈面腹膜刺激征表现者，提示上腹部脏器损伤，其中尤以肝脾破裂为多见。有左或右季肋骨骨折者，应注意有无肝、脾破裂的存在。,1、腹部以外的合并损伤 2、腹内某一脏器有多处破裂 3、腹内有一个以上脏器多处损伤,诊断,三、是否多发损伤：,穿透性的或贯通伤的诊断还应注意,伤口（入口或出口）可能不在腹部，而在胸、背、肩、腰、臀或会阴等；伤口大小与伤情严重程度程度不一定成正比。伤口与伤道不一定成直线关系。腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除存在内脏损伤的可能。,1、实验室检查 2、B超 3、X线 4、CT 5、放射性核素 6、诊断性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔镜 8、剖腹探查,诊断,四、诊断有困难：,诊断遇有困难怎么办,实验室检查B型超声检查X线检查CT检查放射性核素诊断性腹腔穿刺术或腹腔灌注术腹腔镜,肝左内叶近后缘见小片高密度影，境界欠清肝左内叶肝破裂,腹腔镜手术,诊断性腹腔灌洗术： A、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液。 B、显微镜下RBC100109/L， WBC0.5109/L。 C、淀粉酶100 Somogyi单位。 D、灌洗液中发现有细菌。,诊断,诊断,对于一个腹部损伤病例，如已排除了身体其他部位的合并伤，则术前诊断的首要目的在于确定有无腹内脏器伤，其次是进一步确定损伤的性质是实质脏器的破裂出血，还是空腔器官的穿破性腹膜炎；最后是在病人全身情况允许的情况下明确损伤的具体脏器和病变的严重程度。换言之，术前诊断的最基本要求，主要在于明确有无剖腹探查的指征。在开放性损伤患者，上述这个要求一般不难肯定，因为腹部的开放伤大部分是穿透伤，而所有的穿透伤几乎都有腹内脏器伤，这些伤员绝大部分都需要进行剖腹探查。而且根据从创口中脱出的组织（大网膜、肠袢）以及从创道中流出的体,液（血液、胆汁、肠液、粪便、尿液等），通常也不难确诊其为实质脏器损伤或空腔器官破裂。对创口位于乳头水平以下胸部、腰背部的锐器伤应警惕可能存在的腹腔内脏器损伤。而战时的火器伤还应注意有联合损伤或多发伤的可能。骨盆的火器伤往往先损及直肠而腹部可无症状，还需进行肛门指诊或窥镜检查才能发现真相。后腰背部的盲管伤可能累及腹膜后的结肠，在检查伤口或清创止血时也须多加注意。对于闭合性的腹部损伤，则确诊一般较为困难，特别是实质脏器的小破裂伤或不完全破裂、空腔器官的不完全破裂或小穿孔，以及间位肠管的腹膜外损伤，因其症状比较隐蔽，诊断很困难。,可疑腹内脏器损伤的病人在诊断尚未明确时，不应给予镇痛剂以免掩盖症状，更不应进饮食以免加重病情；相反，应严密观察病情变化，以期早有正确诊断。闭合性腹部损伤的伤情可有轻重不同，伤员对损伤的反应也各有差异，特别在休克时更不易表现出腹膜刺激征，使诊断困难。不少伤员要经过仔细的、反复的检查，才可能察觉到1-2个或少数几个阳性体征，应作出及时诊断。对意识清醒的单纯性腹部损伤的病人，经详细收集受伤史和体格检查可对腹腔内脏器损伤作出较准确的诊断；而对多发性伤或休克、昏迷的病人，应注意辅助检查。,剖腹探查指征,一般情况转趋恶劣，如脉率加快、血压下降、体温升高或血HCT进行性下降。病人发生呕吐及呕血或血便。腹膜刺激症状转趋明显，如腹痛持续加重或不减轻，腹肌紧张的程度和范围都有发展扩大，腹壁压痛也更明显，或腹式呼吸渐趋消失。腹部逐渐膨隆，肠鸣音逐渐减弱或消失。有气腹出现，肝浊音区消失或缩小，或移动性浊音阳性。肛门指诊时有明显触痛。,辅助检查,腹腔穿刺：先侧卧5分钟，穿刺点在髂前上棘与脐部连线的腹直肌外缘处。1、不凝血、胆汁、肠液或粪性渗出液，即可证实有内脏损伤。2、阴性穿刺却不能肯定地排除内脏损伤的存在。3、腹腔内插管灌洗：下腹正中线的中点部位以14号套针刺入腹腔，再经套管插入一支有侧孔的朔料管，然后缓慢注入等渗盐水500-1000ml，隔1-2分钟后再抽出全部液体，进行显微镜检查和淀粉酶测定，有的甚至单凭肉眼就能作出判断。4、如灌洗液呈血性，或RBC100109/L，或 WBC0.5109/L或淀粉酶1U/ml，或灌洗,腹部闭合伤之诊断性腹腔插管灌洗,液中含有胆汁，肠内容物或寄生虫卵多则表示内脏确有损伤。5、诊断敏感性为95%，特异性为98%-99%，准确性为97%，并发症发生率少于2%。实验室检查：血常规、血尿淀粉酶、尿常规。X线检查：诊断已明确患者无须进行X线检查。B超检查：腹腔内积液、积血，肝脾胰腺肾脏。CT扫描：腹腔镜检查：诊断价值不亚于剖腹探查。对于病情相对稳定、经上述各项检查后诊断仍不能明确、难以决定是否需要剖腹探查的腹部损伤的病人，腹腔镜检查能准确定位损伤，出血，同时治疗。,实验室检查,实质性脏器损伤：红细胞、血红蛋白、血细胞比容。空腔脏器损伤：白细胞计数。胰腺损伤：血、尿淀粉酶。B超检查：对肝、脾、肾等实质性脏器损伤，确诊率