颈部疾病的护理PPT课件

颈部疾病病人的护理,张雪第十六章,案例分析,女性，36岁。最近脾气特别暴躁，饮食量增加，人却越来越瘦，怕热、多汗，胸闷、心悸。入院后体检见甲状腺呈对称性肿大，质软，随吞咽上下移动，两眼突出，双手震颤。心率120次/分,血压130/70mmHg。诊断为甲亢。,.,案例问题;,一.甲亢分类?甲亢临床表现？,二.基础代谢率?该病人属于甲亢哪度?,第一节 解剖生理概要,甲状腺的解剖（前面观）,甲状腺的解剖（后面观）,甲状腺的解剖（侧面观),甲状腺生理功能,T3(10%) T4(90%),甲状腺滤泡,甲状腺（合成，贮存，分泌）,参与人体物质和能量的代谢,TSH,TRH,碘,甲状旁腺,调节钙的代谢，维持钙和磷平衡,甲状旁腺素 （PTH）,甲状腺素,甲状腺球蛋白,课堂目标,第二节甲状腺疾病 病人的护理,一、甲状腺功能亢进,分类,识记,甲状腺激素,临床表现,眼征,甲状腺肿大,甲状腺激素分泌过多综合征,高代谢综合征和各系统受累,弥漫性对称性,触及震颤,听及血管杂音,单纯性和浸润性突眼,识记,胫前黏液性水肿（pretibialmyxedema）又称甲状腺毒性黏蛋白沉积症。其特点为胫前出现界限明显的坚实水肿性斑块或结节，常伴有甲状腺毒症,双侧眼球突出、眼裂增宽、瞳孔散大,辅助检查,+,正常值24h总入量的30%-40% ，甲亢病人2h大于25%，24h大于50%，且吸131I高峰提前出现，,25,处理原则,理解,放射性131I治疗,甲状腺,碘（ 131碘）,有效射程仅有0.52毫米,131氙,射线(占1%),射线(占99%),选择性地破坏甲状腺腺泡上皮而不影响邻近组织,腺体被破坏后逐渐坏死，代之以无功能的结缔组织，从而降低甲状腺的分泌功能，使甲亢得以治愈，,达到类似甲状腺次全切除手术的目的。所以有人称131碘治疗甲亢为“内科甲状腺手术”,手术适应证,手术禁忌症,手术过程,.,案例问题;,一.甲亢分类?甲亢临床表现？,二.基础代谢率?该病人属于甲亢哪度?,【护理评估】,术前评估 1健康史： 发病情况、家族史等； 2身体状况：肿块大小、形状、质地；震颤感 有无眼球突出、有无基础代谢率增高等。 3心理和社会支持状况 ：心理状态、认知程度,【护理评估】,术后评估 1手术情况：麻醉方式、手术种类，术中情况 2术后恢复情况：生命体征、切口、引流情况 有无并发症 3心理和认知状况。 4、预后判断,【护理诊断】 【护理目标】,疼痛 疼痛得到控制营养失调 营养状况改善清理呼吸道无效 能有效清除分泌物焦虑 焦虑缓解或减轻潜在并发症 未发生并发症,运用,【护理措施】,术前护理 1完善术前检查：常规检查和必要的化验检查颈部透视或摄片，了解气管受压或移位心脏检查：扩大、杂音喉镜检查，确定声带功能；测定基础代谢率检查神经肌肉的应激性,【术前护理】,一般护理：（1）饮食护理 高热量、高蛋白、富含维生素饮食，足够的液体摄人、少量多餐；禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶咖啡等刺激性饮料。（2）体位训练：头低肩高体位，每日用软枕垫 高肩部数次，使机体适应术时颈过伸的体 位。,运用,甲状腺手术颈过伸脑循环紊乱综合征,甲状腺手术后头痛、头晕、恶心、呕吐等症状为一组特有的症状群，与术时颈部“强制性”过伸位导致脑循环紊乱有关,与甲状腺手术无直接关系,颈过伸锻炼（头低肩高） 深呼吸、咳嗽训练（用手固定颈部）,二、用药护理 碘剂，2-3周后甲亢症状基本控制即可手术。 A、甲亢症状控制标准：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定90次/min，脉压恢复正常，基础代谢率 +20。 B、复方碘化钾溶液，3次/d，口服，3滴逐日每次增加1滴至每次16滴止，然后维持此剂量。,运用,碘剂,碘剂作用机理,甲状腺球蛋白水解,促甲状腺激素的作用,甲状腺释放,使功能亢进的腺体血供减少，甲状腺组织退化，腺体变小变硬，血管网减少，有利于手术治疗,抑制,对抗,抑制,但不能抑制甲状腺激素的合成，一旦停药导致症状加重,二、用药护理,硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂1-2周，再行手术。少数病人服碘剂2周后症状改善不明显，可加服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制、停用硫脲类药物后再继续单独用碘剂1-2周后手术。在此期间应严密观察药物准备的反应与效果。,运用,硫脲类药物作用机制,硫脲类,甲状腺过氧化物酶所中介的酪氨酸的碘化及偶联,而药物本身则作为过氧化物酶的底物而被碘化,使氧化碘不能结合到甲状腺球蛋白上，从而抑制甲状腺激素的生物合成,抑制,硫脲类药物对已合成的甲状腺激素无效，须待已合成的激素被消耗后才能完全生效。13个月基础代谢率才恢复正常。本类药物长期应用后，可使血清甲状腺激素水平显著下降，反馈性增加TSH分泌而引起腺体代偿性增生，腺体增大、充血，重者可产生压迫症状。,二、用药护理,普萘洛尔单用或与碘剂合用：对和不耐受或无反应的普萘洛尔半衰期8h，末次在术前1-2h服用术后4-7日继续服用术前不用阿托品，以免引起心动过速。,运用,【术前护理】,三、眼睛护理： 突眼者注意保护眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。四、术前准备： 指导病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰，有助于术后保持呼吸道通畅。术前12h禁食，6h禁水。术日晨准备麻醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包等急救物品。,运用,【术前护理】,五心理支持 A、消除顾虑和恐惧心理，避免情绪激动。 B、精神过度紧张或失眠者，应用镇静剂或安眠药物。 C、心率过快者给予普萘洛尔10mg，每日3次口服。,运用,五心理支持,D、安排通风良好、安静的休息环境，E、指导病人减少活动，适当卧床，以免体力消耗。F、限制访客，避免过多外来刺激，使病人情绪稳定。,运用,轻松一刻,出诊帕特先生请了一位医生到家里来给妻子看病，他把医生让进屋里，自己坐在门外等候。不久，医生探头出来问：“帕特先生，有起子吗？”过了一会儿，医生有要钳子，后来，有要锤子。帕特先生终于忍耐不住了：“大夫，我妻子到底得了什么病？”,医生说”不知道呢，我的药箱子还没打开拿！”,【术后护理】,一、一般护理：（1）饮食与营养：清醒即可给予少量温或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可逐步给微温流质饮食，半流质和软食，少量多餐，加强营养。（2）体位和活动 全麻清醒后，血压平稳取半坐位。在床上变换体位，起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动引起的疼痛。,运用,【术后护理】,二加强术后病情观察 （1）监测生命体征，若脉率过快、T，应警惕甲状腺危象的发生（2）观察伤口渗血情况；更换、估计出血量（3）观察记录引流液量、颜色和性状（引流24-48h）（4）鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑。,运用,【术后护理】,（5）观察病人进食流质饮食后的反应（呛咳或误咽）（6）观察病人有无面部、唇部或手足部的针刺样麻木感 或强直感，一旦出现手足抽搐，应限制病人食用肉类、乳品和蛋类等食品。,运用,【术后护理】,三疼痛护理： 遵医嘱及时用止痛药，保证病人充足休息和睡眠。四.保持呼吸道通畅： 深呼吸、有效咳嗽，超声雾化吸入，及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。,运用,【术后护理】,五特殊药物的应用 术后继续服用复方碘化钾溶液，3次/d，以每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。或3次/d，每次10滴，共1周左右。,运用,【并发症的观察护理】,术后呼吸困难和窒息 常见原因 喉返神经损伤 一侧和两侧的表现 喉上神经损伤 内支和外支的表现甲状旁腺损伤 处理 甲状腺危象 临床表现和处理,运用,术后呼吸困难和窒息 （最危急）,多发生于术后48h内。表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。常见原因：切口内出血压迫气管 喉头水肿 气管塌陷（软化，失去支撑） 痰液阻塞 双侧喉返神经损伤,运用,（一）术后呼吸困难和窒息,处理： 立即进行床边抢救，及时剪开缝线，敞开伤口， 迅速除去血肿，结扎出血的血管。 若呼吸困难仍无改善，行气管切开、吸氧； 送手术室作进一步检查、止血等。 对喉头水肿者立即用大剂量激素如地塞米松30mg 静脉滴人，,运用,（二） 喉返神经损伤,原因：手术操作时损伤所致，如切断、缝扎、 钳夹或牵拉过度(立即出现症状) 血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起（数天出现） 处理：切断、缝扎引起的属永久性损伤； 钳夹、牵拉或血肿压迫所致者多为暂时性， 经理疗等处理后，36个月内可逐渐恢复。,一侧喉返神经损伤音色改变。双侧喉返神经损伤失声或窒息,运用,(三) 喉上神经损伤,原因：多因术中结扎、切断甲状腺上动、静脉所 致。表现： 若损伤外支，引起声带松弛声调降低。 若损伤内支，病人丧失喉部的反射性咳 嗽 在进食，特别是饮水时，容易发生误咽、呛咳，一般治疗后可自行恢复。,运用,（四）甲状旁腺损伤,原因：甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，引起甲状旁腺功能低下。表现：Ca2+神经肌肉应激性手足抽搐，多在术后1-2日出现，症状轻且短暂，面部、唇或手足部的针刺样麻木或强直感；严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10-20分钟或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。,（四）甲状旁腺损伤,处理： 适当限制肉类、乳品和蛋类等食品（低磷饮食 抽搐发作，静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml； 轻者口服葡萄糖酸钙或乳酸钙24g，每日3次；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每日5万U-10万U 。 最有效的治疗是口服双氢速变固醇油剂。能明显提高血钙含量。,预防的关键在于切除甲状腺时，注意保留位于腺体背面的甲状旁腺。,运用,(五) 甲状腺危象 （严重并发症）,原因：术前准备不充分，甲亢症状未得到控制及手 术应激有关（甲状腺素过量释放）表现：术后1236小时内高热(39)、脉快而弱120次，大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、腹泻。处理不及时或不当，常很快死亡。预防关键：作好充分的术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。,运用,甲状腺危象处理：,碘剂：口服复方碘化钾溶液3-5m1，紧急时将10碘化钠5-lOml加入10葡萄糖500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平。氢化可的松：每日200400mg，分次静脉滴注，以拮抗应激反应。肾上腺素能阻滞剂：利血平12mg肌肉注射；或普萘洛尔5mg，加入葡萄糖溶液100ml中静脉滴注。,运用,甲状腺危象处理：,镇静剂：苯巴比妥钠lOOmg或冬眠合剂号半量肌肉注射，68小时1次。降温：用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，尽量保持病人体温在37左右。补糖：静脉输入大量葡萄糖溶液。吸氧：减轻组织缺氧。对症：心力衰竭者，可应用洋地黄制剂。,运用,康复与自我护理指导用药指导复诊指导伤口的护理,健康教育,运用,【健康教育】,(一) 康复与自我护理指导 1控制情绪，保持精神愉快、心境平和。 2讲解甲状腺术后并发症的表现和预防办法。 3指导早期下床活动，注意保护头颈部。 4合理安排术后的休息与饮食，鼓励病人尽可能生活自理，促进康复。,【健康教育】,(二) 用药指导 术后继续服药，正确服用碘剂的方法，将碘剂滴在食物上一并服下，保证计量减少胃肠道反应。（三）复诊指导 嘱咐出院病人定期门诊复查，了解甲状腺的功能，出现心悸、手足震颤、抽搐等情况时及时就诊。,运用,【护理评价】,(一) 术后疼痛是否得到控制 (二) 营养状况有无改善。 (三) 病人术后能否有效咳嗽、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 (四) 病人情绪是否平稳，焦虑是否缓解 (五) 术后生命体征是否稳定，有无呼吸困难、甲状腺危象等术后并发症出现，,运用,二、甲状腺腺瘤,【概念】 最常见的甲状腺良性肿瘤，具有完整的包膜。多见于40岁以下妇女。【分类】： 滤泡状腺瘤 乳头状囊性腺瘤,二、甲状腺腺瘤,【临床表现】颈部肿块：单发、质软、光滑、界清、无痛、活动出血症状：肿块迅速增大、局部胀痛压迫症状：少见【辅助检查】放射性131I或99mTc扫描：温/冷/凉结节，边缘清晰B超：常用，低回声团，囊性变,识记,二、甲状腺腺瘤,【处理原则】早期手术切除患侧甲状腺大部分切除；单纯腺瘤切除【健康教育】定期自检注意观察肿块生长情况建议尽早手术,识记,三、甲状腺癌,【概念】 是最常见的甲状腺恶性肿瘤，女性男性.【病理】乳头状腺瘤：年轻女性，低度恶性，预后较好滤泡状腺癌：中年人， 中度恶化，预后差未分化癌 ：老年人， 高度恶化，预后很差髓样癌 ：较少见,三、甲状腺癌,【临床表现】颈部肿块：单发、质硬、不平、界不清、固定压迫症状：声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难转移症状：淋巴结肿大（隐匿癌）全身表现：发热、恶液质,识记,三、甲状腺癌,【辅助检查】放射性131I或99mTc扫描：冷结节、边缘模糊颈部正侧位片B超：常用，实质性，不规则反射穿刺做细胞学检查；组织切片做病理学检查（确诊）血清降钙素测定,三、甲状腺癌,【处理原则】手术切除:患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体大部分切除，必要时行颈部淋巴结清扫术外放射治疗（未分化癌）,识记,护理措施,术前护理 心理护理、知识宣教、体位练习 术后护理 体位、观察、饮食、疼痛护理健康教育 功能锻炼、面对现实、定期复诊,第三节颈部常见肿块 病人的护理,颈部常见肿块,病因,临床表现及处理,理解,临床表现及处理,理解,临床表现及处理,理解,临床表现及处理,理解,知识拓展,Graves眼病Graves病(GD)一般指弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)，并常可出现 Graves眼病(Graves ophthalmopathy, GO)，少数病人可出现胫骨前粘液水肿(pretibial myxoedema)和甲状腺肢端病变(thyroid acropac