肺炎的诊断和治疗PPT课件

肺炎的诊断和治疗,福建省立医院岳文香,间质性肺炎,大叶性（右中叶）肺炎,小叶性肺炎,肺炎 分类,肺炎 分类,Nosocomial Pneumonias,CAP定义,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,社区获得性肺炎,CAP的诊断及常见病原体,1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和（或）湿罗音4.WBC10x109/L或4x109/L，伴或不伴核左移5.胸片示片状、斑片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液 以上1-4任何一项加第五项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症、肺血管炎等,常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、 非典型病原体,CAP 病原菌分布,40-60% - 病因未明2-5% - 超过2种病原菌,混合感染在我国CAP中占重要地位，以细菌合并非典型病原体为主,细菌合并非典型病原体混合感染占10.2%,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2006; 29(l): 3-8.,共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例,故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算,混合感染率细菌学诊断方法检测：混合感染占4%细菌学诊断方法和血清学方法：15%38%，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多CAP混合感染率地区差异英国为28%，在肺炎链球菌感染患者中约47%存在其它致病菌感染我国为11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多,混合感染常常被低估,王辉.中国实用内科杂志.2009;29(8):772775.,CAP可分为2种临床特点,典型,急性起病高热、寒战胸膜炎性胸痛咳痰咳铁锈色痰、痰中带血全身情况差有菌血症者死亡率高达 20%病原体多为肺炎链球菌,缓慢、隐匿起病低热干咳、无咳血全身情况好低死亡率 1-2%; 除军团菌肺炎外病原菌：支原体、衣原体、军团菌、病毒等,非典型,CAP一些病原菌的特征表现,咳痰带血 肺炎链球菌, 肺炎克雷伯菌, 军团菌流感嗜血杆菌性肺炎 可伴有胸腔积液肺炎链球菌性肺炎，最常见 但存在青霉素耐药问题金黄色葡萄球菌所致的CAP患者多发生于流感病毒感染后，表现重症CAP肺炎克雷伯菌所致的CAP常发生在慢性酗酒人群中铜绿假单胞菌所致的 CAP 多见于有结构性肺病患者吸入性CAP有多种病原菌有肺外表现的肺炎为非典型的CAP。,金黄色葡萄球菌性肺炎 致命的,此种CAP并不常见：累及多叶段多为流感后并发症多为免疫缺陷宿主, 有基础病者,老年社区获得性MRSA A Problem; 肺内局部化脓、坏死，形成空洞多发脓毒症性脓肿, 脓毒性关节炎常有低氧、低血压,典型病例,患者，男，31岁以“发热、咳嗽、咳痰7天”为主诉于2011.5.30入院入院前7天无明显诱因出现发热，发热无明显规律。体温最高达39.9，并有咳嗽，咳少量白色粘痰，无畏冷，无咽痛，无夜间盗汗，无腹痛、腹泻，在外院治疗后体温仍高于38 以上，后查胸部正位片示，左中肺见大片状模糊渗出影，考虑左侧肺炎，后以“肺炎”收入院。,辅助检查,6月 1日左肺下叶病灶，考虑感染性病变可能;左肺门影稍增大；余双肺少许慢性炎症可能,6月6日左肺下叶感染性病变，与较旧片对比明显吸收,莫西沙星400mg qd 静滴治疗,鉴别诊断,不同病原体CAP的鉴别 -注意影像学特点,多发结节影表现的CAP,表现多发结节的机制可能与病原菌的毒力较强，导致病原菌经血行或经支气管播散而在肺部形成多发的结节病变与肺部转移瘤、真菌性肺炎等相鉴别,治疗前胸部CT,治疗后胸部CT,2008年收治的1例32岁年轻男性CAP患者,卡氏肺孢子菌性肺炎 (PCP),PCP是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病。 PCP患者常表现症状和体征分离现象，临床表现有低热、呼吸困难和干咳。胸部X线检查典型改变为双侧肺门周围弥漫性渗出，呈网状和小结节状影，后可迅速发展可呈肺实变。.,HIV患者合并PCP肺炎,患者，男，49岁，“气促1个半月，发热伴咳嗽、咳痰1周”于2012.3.24入院。HIV(+) 。住院号：29190392,病例集锦,患者，男，60岁主诉：咳嗽、咳痰伴发热20天。 于2010.4.5入院。 缘于入院前20天旅途劳累后出现咳嗽、咳黄色粘液痰，并有畏冷、发热，最高体温达40.0C ，自服用退热药物后体温降至正常，但复又升高至39.5C，求诊某省级医院，查胸部CT示：双肺炎症性改变，血培养：金黄色葡萄球菌。给予相关抗感染治疗（具体不详），体温下降不明显。,住院号：29060290,于12天前转诊省肿瘤医院。入院查FDG:1.双肺多形性病变，考虑感染性病变；2.副鼻窦炎症。血培养亦检出金黄色葡萄球菌，考虑双肺金葡菌感染并脓毒血症。后转诊我院，拟“金葡菌肺炎”收入院。T:37.8C P:100次/分 R：21次/分 BP:141/63mmHg SpO2 96%（FiO2 21%）神志清楚，全身浅表淋巴结无肿大，全身皮肤未见明显破溃及疖肿，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，心率100次/分，律齐，腹稍膨隆，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。,3月18日胸部CT,金黄色葡萄球菌肺炎,多叶段累及，局部空洞形成,肺炎并发症,左侧脓胸,肺脓肿,肺结核,浸润性肺结核,结核性胸膜炎并胸腔积液,干酪样肺炎,患者，女，74岁，2012.1.30入院主诉：反复咳嗽、咳痰3个月支气管镜活检示： 腺癌,肺炎型肺癌,肺 癌 病 例 集 锦,最后确诊：左肺腺癌，住院号：29178793,患者，女性，50岁，2012.1.12入院主诉：体检发现右肺阴影20天。虽胸部CT示局部支气管充气征，开始经支气管镜检查腔内未见异常，TBLB结果阴性，最后开胸手术最后病理显示“肺周围型混合型腺癌（70%为细支气管肺泡癌，30%为腺泡性腺癌”,气管镜活检后气胸吸收遗留局部包裹性积气、积液,最后确诊：右肺腺癌，住院号：29185196,患者，女，73岁，“反复咳嗽、咳痰3个月”2012.2.1收入院，外院胸部CT和我院影像学资料显示“双肺弥漫性间质性病变”，并存在I型呼吸衰竭，并有急性心梗，开始收住ICU，后痰找到腺癌细胞，转至我科，氧合差，后服用特罗凯治疗后，未吸氧下SpO2 95%。,间质性肺炎表现的肺癌,最后确诊：肺腺癌，住院号：29179460,病例集锦,患者，男，45岁以“右下胸痛5天，咯血、发热3天”为主诉2011.9.9入院。入院前5天无诱因下突发右下胸痛，咳嗽时加重，当地医院查胸部CT示：右下肺及右中肺可见斑片状阴影，未治疗。3天前出现咯血，量约5ml/d，并出现发热，最高达40C，无咳脓痰，在外院查血常规示WBC 12.53109/L，N 80.5%，D-二聚体正常，经抗感染等治疗后，胸痛、咯血无好转，复查胸部CT示：右肺病灶较前进展，右侧胸腔积液。后转至我院，拟“右侧肺炎、咯血待查”收入院。有常久坐打麻将喜好史，有长期吸烟史。,进一步再行胸部CT平扫+肺动脉CTA： 右侧肺炎，右下肺动脉后基底段栓塞,CAP合并肺栓塞,病例集锦,患者，男，57岁。主诉：咳嗽、咳痰伴左胸痛3周。 2012.1.12入院 入院前3周无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳少量白色粘痰，咳嗽时伴有左下侧胸部疼痛不适，于吸气时加重，无发热、头痛，2周前就诊当地医院行胸部CT示：双肺多发结节灶，PPD试验阴性，予输液抗感染后自觉症状无明显好转，后经皮肺穿刺回报示：肉芽肿性炎症，倾向隐球菌感染，后病理片经我院会诊后确诊“隐球菌感染”。,住院号：29180034,T：36.5 P：70次/分 R：19次/分 BP：122/59mmHg SPO2 98%（FiO2 29%）神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、出血点。全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，胸廓无畸形，双肺未闻及明显干湿性啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,肺隐球菌病,肺隐球菌病的一些影像学图片,病例集锦,患者，女性，46岁 因 “干咳3周，气促1周，加剧2天 ”为主诉入院入院前3周无明显诱因下出现干咳，咳嗽无昼夜节律性，无发热，无胸痛，未诊治。1周前出现活动后气促。近2天来，上述症状加剧，遂求诊我院急诊，急诊查胸片：双下肺感染性病变 ，SPO2：66-70（FiO2 21），血气分析示I型呼吸衰竭 拟“双侧肺炎”收入院。,住院号：28009693,T:38.4 P：124次/分 R：40次/分 BP：125/75mmHg SPO2 86%(FiO2 49%) 神清，急性病容，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双下肺深吸气时可闻及帛裂音。心率124次/分，律齐，未闻及杂音。血常规：WBC 20.5109/L, N 85.7%, Hb 125g/L, plt 262109/L血沉：47mm/hCRP：99.73mg/L,胸部CT:双肺弥漫性渗出性病变,开始拟诊“重症肺炎”，经强有力的抗感染治疗效果不佳，加用激素后氧合改善，最后支气管肺活检(TBLB)病理示：（右下叶外后基底段 ）符合隐源性机化性肺炎。自身免疫全套、CCP、抗J0-1 均阴性,非感染性肺部浸润 隐源性机化性肺炎,肺泡内和小气道管腔内有疏松的纤维状的息肉样的肉芽组织,“并非所有肺部浸润影都是肺炎”！,CAP 指南,美国IDSA/ATS 2007 CAP指南欧洲ERS/ESCMID 2005下呼吸道感染指南日本JRS 2005 CAP指南 英国BTS 2009 CAP指南英国NICE 2014 成人CAP和HAP指南中国2006 CAP指南中国2011急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识中国2013儿童CAP指南,CAP 的临床处理中的争议,1. 对于因急性呼吸道症状就诊者的第一处理是X 线胸部摄片还是经验性抗菌治疗? 美国学者主张前者-只有X 线胸片显示肺部炎性浸润病灶才有经验性抗菌治疗的指征，若无影像学异常仅能认为是气管-支气管炎，大多为病毒性的，不应使用抗菌药物。,何礼贤. 成人社区获得性肺炎的诊治及其规范化管理中国感染与化疗杂志2011 .11(4),欧洲学者则提倡后者，推荐先给予口服阿莫西林，只在下列情况时建议X 线胸片检查确定有无肺炎: 新的局限性胸部体征; 呼吸困难; 呼吸频速; 发热 4 d。因为全科医师诊所报道下呼吸道感染症状十分常见( 100 人/1 000人年) ，但仅5% 10% 是肺炎，对所有下呼吸道症状患者作X 线胸片检查缺乏实用性，也不符合费用-效益比的要求,何礼贤. 成人社区获得性肺炎的诊治及其规范化管理中国感染与化疗杂志2011 .11(4),2.病原学检测如何选择？,除日本外，欧洲以及美国感染病学会与美国胸科学会一致主张在门诊和社区诊所诊治的CAP 不必进行病原微生物检测，住院患者需要进行血培养，大多数学者还主张同时进行痰培养和涂片镜检2010 年德国CAP 指南则认为，痰标本检测阳性率很低( 9%) ，能够指导病原治疗的总体上仅有1%。血培养阳性率随病情严重程度增加而提高,仅在中、重症CAP 需要进行血培养。肺炎支原体、肺炎衣原体血清学及PCR 检测均不推荐; 肺炎链球菌抗原和PCT 检测仍有待评价，仅推荐军团菌尿抗原检测,3.初始经验性抗菌治疗是否常规覆盖非典型病原体?,北美主张覆盖欧洲基本主张不覆盖( 除怀疑军团菌肺炎外),以4 项条款作为诊断标准预测非典型病原体的敏感性和特异性分别为77.0% 和93.0%。,日本呼吸病学会CAP 指南提出关于非典型肺炎( 主要指肺炎支原体肺炎，不含军团菌肺炎) 的临床诊断标准年龄 60 岁; 没有或仅有轻度合并症; 阵发性咳嗽;胸部体征很少; 无痰或快速诊断试验无病原学发现; 白细胞计数 10 109 /L。如以1 5 项评定，3 项为非典型病原体肺炎，2 项则为细菌性肺炎; 如以1 6 项评定，4 项为非典型病原体肺炎，3 项则为细菌性肺炎。采用此标准可以区别近85%的肺炎支原体肺炎和95% 以上的细菌性肺炎,新发传染性病毒性肺炎给CAP 诊治增添困难和压力,SARS 肺炎、人禽流感肺炎继发细菌性肺炎的细菌谱研究甚少甲型H1N1 流感肺炎的研究表明病原菌与季节性流感继发细菌性肺炎并无不同，主要为肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌等，类似普通CAP，可以选择阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、第二代或第三代头孢菌素( 头孢曲松、头孢噻肟) 以及呼吸喹诺酮类药物,一般而言，中、后期( 5 d) 出现的肺炎，影像学上呈现叶、段分布的局限性或融合性肺部浸润或实变( 而非弥漫性间质性病变) ，临床上持续发热、咳黄色脓痰，提示细菌性肺炎，需要使用抗菌药物,CAP 的规范化管理: 临床途径( clinical pathway，CP),CP 最初是工业生产中提出的一种管理概念，作为生产过程中确立和管理限速性生产步骤的一种方法。CAPCP的研究证明，目前全美有60%医院采用了CP，它既保证和改善了医疗质量，而且节约了医疗资源。国外的经验，大约一半CAP 患者由于并发症或抗菌治疗无反应，不能纳入CP，而需要个体化诊治，应当警惕落入程式食谱医学( cookbook medicine) 的陷阱。,引进、推广和实施CP，可以认为是我国医疗体制改革的一个重要内容，是一种进步。CP 的各项措施都必须有科研结果作为依据和支撑，但是在我国还没有基于国情的真正科学意义上的严格研究。,强调肺炎的分层诊断和病情评估死亡风险评估是指患者在确诊后 30 d 内死亡的可能性；严重程度评估是指经治医师根据临床和死亡风险评分对患者病情预后作出的判断本指南对在不同等级医疗机构的疾病分层标准作出了推荐。,2014 NICE临床指南:成人社区和医院获得性肺炎诊断和管理,初级医疗机构死亡风险评估：CRB65细则,以下选项满足1项标准即得1分 意识模糊(简易智力测试评分8分，或新出现的对人、地点及时间的定向障碍) 呼吸频率增快(30次/min) 低血压(舒张压60 mmHg，或收缩压90 mmHg) 年龄65岁死亡风险评估 0分：低危险性(死亡风险1%) 12分：中危险性(死亡风险1%10%) 34分：高危险性(死亡风险10%), 2 分收住院,住院期间死亡风险的评估：CURB65评分细则,以下选项满足1项标准即得1分 意识模糊(简易智力测试评分8分，或新出现的对 人、地点及时间的定向障碍) 血尿素氮升高(7 nmol/L) 呼吸频率增快(每分钟30次) 低血压(舒张压60 mmHg，或收缩压90 mmHg) 年龄65岁死亡风险评估 01分：低危险性(死亡风险3%) 2分：中危险性(死亡风险3%15%) 35分：高危险性(死亡风险15%), 2分 收住院3分 收住ICU,低危的CAP 患者，不推荐常规行微生物 学检测，单药治疗，疗程通常5d，若治疗 3d症状改善不明显，适当延长疗程。 中高危患者，建议行血培养和痰培养，并 考虑行肺炎链球菌和军团菌尿抗原检测， 建议联合治疗（ 内酰胺类药物联合大 环内酯），疗程通常710d。,老年、合并基础疾病等是评估CAP患者死亡风险的重要指标，合并这些危险因素的患者是高危CAP患者,患者基本特征年龄 1分/岁男性 年龄女性 年龄-10居住在养老院+10,合并基础疾病-肿瘤 +30-肝脏疾病 +20-充血性心衰 +20-脑血管病+10-肾脏疾病 +10,体格检查异常-意识不清+20-呼吸频率+20-收缩压 +20-体温+15-心动过速+15,实验室检查/影像学检查异常-动脉血酸碱度+30-血尿素氮 +20-钠离子 +20-葡萄糖+10-红细胞比容+10-胸腔积液+10-氧合作用+10,CAP患者的危险分层-PSI评分,Fine MJ,et al.N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.,CAP 根据PSI评分分层,合并危险因素往往增加CAP严重程度,多变量分析显示：引起重症CAP的危险因素包括年龄65岁、COPD、糖尿病、军团菌属感染等,Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;52(3)317-24,95%CI：1.554,3.792,95%CI：1.194,3.053,95%CI：1.190,5.911,95%CI：1.434,4.154,95%CI：1.242,14.400,95%CI：1.499,5.485,95%CI：1.107,3.322,P0.001,P=0.007,P=0.017,P=0.001,P=0.021,P=0.001,P=0.020,n=578,n=166,n=35,n=107,n=13,n=53,n=95,OR值,日本一项于2002年1月-2011年12月间的所有住院CAP患者进行的回顾性研究，分析CAP患者的病因及与患者病情严重程度和死亡率相关的危险因素，研究共纳入1032例CAP患者,梁颖等.中华医院感染学杂志.2012;22(17):3725-3727.,一项对照研究，收集2007-2009年于北京某医院呼吸科和呼吸重症监护病房住院的CAP患者的临床资料进行分析。共纳入60例CAP患者临床资料，分为老年CAP组和非老年CAP组，其中老年CAP组35例，年龄均65岁,患者比例(%),老年CAP组患者肺炎严重程度评分(PSI)多为III-V级，而非老年组患者多为I-III级,PSI评分,老年(65岁)CAP患者肺炎严重指数更高,非老年组(n=25),老年组(n=35),CAP合并危险因素增加患者复发危险,多变量分析显示：年龄65岁、合并COPD、未接受肺炎和病毒疫苗、应用糖皮质激素治疗及男性，与CAP的复发独立相关,Garcia-Vidal C,et al.Clin Microbiol Infect. 2009 Nov;15(11):1033-8.,95%CI：1.302-2.798,95%CI：0.499-1.164,95%CI：1.021-2.303,95%CI：1.047-3.713,95%CI：1.370-3.475,OR值,95%CI：0.991-2.268,1995年1月-2005年12月，一项连续性前瞻性研究，调查住院成人CAP患者中无严重免疫抑制及当地易感因素的患者，CAP复发的病因及复发危险因素，研究共纳入2017例CAP患者，其中复发146例(9.4%),CAP合并相关危险因素，增加肺炎链球菌耐药危险,2007年ATS-IDSA成人社区获得性肺炎管理指南指出易感PRSP*危险因素：,Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.,DRSP*：drug-resistant S.pneumoniae，耐药肺炎链球菌,既往3个月内曾应用抗生素等,年龄65岁或2岁,酗酒,合并症(肺部合并症、糖尿病等),免疫抑制疾病或治疗,根据相关的评分标准(PSI)区分患者病情严重程度,参考指南推荐合并危险因素CAP的用药方案选择覆盖广、临床疗效好的抗菌药物根据合并危险因素CAP患者特点选择抗菌治疗方案,CAP患者的治疗策略,危险分层,选择抗菌药物,评估疗效,调整治疗方案,治疗结果,中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂志2006年10月第29卷第10期,合并危险因素CAP患者治疗推荐意见，来自2007年美国IDSA/ATS成人CAP指南,Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases ,2007;44:S2772.,IDSA/ATS成人CAP指南同时推荐：应用氟喹诺酮类药物治疗存在青霉素过敏反应门诊患者,2007年美国IDSA/ATS成人CAP指南推荐用药方案：,需要结合患者基础疾病,考虑覆盖易感病原体,COPD和/或吸烟结构性肺病(支气管扩张等)疑有吸入因素,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌厌氧菌,老年人或有基础疾病患者,初始经验性治疗抗菌药物选择二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.,合并危险因素CAP患者治疗推荐意见，来自2006年我国CAP诊治指南,绝大多数的指南指出：抗生素应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及支原体、嗜肺军团菌、衣原体等不典型病原体。因此，头孢曲松加阿奇霉素，或新一代的氟化奎诺酮类 已经被认为是治疗比较好的选择。,CAP 专家治疗建议,经验治疗,目标性治疗,HAP （hospital acquired pneumonia,HAP)是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。包括呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）和卫生保健相关性肺炎（hea