常见类型性腺发育不良.病历分享PPT课件

安 徽 医 科 大 学 第 二附 属 医 院 儿 科 刘 德 云,常见类型性腺发育不良诊断与治疗,遗传性疾病： 2万多种，临床表型和致病基因 都明确的遗传性疾病3555余种（止于2012.8）,2012遗传性疾病峰会上海新华医院,遗传病特点： 1：涉及各个系统，分散各个临床专业 2：病死率、残疾率高 3：年出生人口2000万，有40万到50万名儿童 患有遗传代谢病 4: 临床表现：畸形、代谢异常、神经和肌肉功 能异常,病史特点1： 患儿 女 11岁 合肥人；2：因“生长发育迟缓10年”入院、患儿一直生长速度缓慢，身高较同年龄儿矮小，（年生长速度约3-4cm）， 智力一般、体质一般.患者系第二胎第一产，于孕39+周自然发动，阴道分 娩，孕期、产程顺利，无窒息等异常，无特殊疾患史。,病史特点3:体检 身高：130cm，体重23kg， 血压正常，女 性面容与体型，右眼睑下垂，眼距不宽，低发 际、颈蹼（-），乳房B1期， 盾状 胸 ，乳距 宽，无腋毛， 心肺无殊，腹软，无阴毛、阴蒂 稍大，见阴道口，尿道口，脊柱无侧弯，四肢活 动自如、肘外翻、双手前旋、双手：4.5掌骨短， 双足第4跖骨短.神经系统无特殊。 , ，,辅 助 检 查 2010卫计委儿科身材矮小诊疗临床路径,生长激素激发试验,LHRH激发试验,盆 腔 BUS,辅助检查：骨 龄 第4、5掌骨短 10.6岁,辅助检查：UCG： 左室EF66%，心脏结构及功能未见明显异常。垂体MRI：垂体高度约为6cm，蝶窦炎。甲 功 ：FT3 6.220pmol/L，FT4 23.060pmol/L， TSH 1.710mIU/L。其 他： 肝肾功能、血糖、血、尿常规、IGF-1、皮 质醇、促肾上腺皮质激素等均正常,染色体核型分析：45，X12/46 XY8,诊 断 ？,人体三大内分泌轴： 下丘脑-垂体-甲状腺轴 下丘脑-垂体-肾上腺轴 下丘脑-垂体-性腺轴,体积黄豆大小 横径1016mm 前后径811mm 高度56mm 重量不超过500mg 妊娠不超过1g,垂体 促性腺激素（LH、FSH),性腺 睾丸 卵巢雄激素 雌激素,下丘脑促性腺激素释放激素GnRH),正反馈,LHRH激发试验,性腺发育不良(DSD)DisordersofSexDevelopment,DSD概述 性 别:男女性之间的性状差别:内在性状、外在性状 内在性状特征先出现：如睾丸、内外生殖器官等; 外在性状特征后出现：在内在性状特征基础之上衍生 而来，男：胡须；女：乳房等 人类性别：遗传性别、性腺性别、表型性别(解剖性别) 遗传性别控制着性腺性别分化，性腺性别又支配着表 型性别分化,性腺发育异常 指先天性的染色体性别、性腺性别、解剖性别不一致或性征不足的一组疾病,性腺发育异常：特纳综合征(Turner Syndrome）克氏综合征（Klineflter Syndrome）混合型性腺发育不良：45X /46XY46XX/46XY,先天性卵巢发育不良 (特纳综合征 Turner Syndrome ),系全部或部分体细胞中一条X染色体完全或部分缺失所致。标准染色体核型：45X.在活产女婴中约占 1/2500，其发生率低是因为X单体的胚胎不易存活，约99%的病例发生流产。该病也是人类唯一能生存的单体综合征。,概 述,Ulrich O. Am J Hum Genet,1949,1:179 Turner HH. Endocrinology,1938,23:566-574,常见染色体核型,导致染色体畸变的原因： 1、物理因素 2、化学因素 3、生物因素 4、母龄效应、遗传因素 5、自身免疫性疾病患者的性腺发育障碍，卵巢被条索状纤维组织所取 代。,TS临床表现,TS患儿生长落后的机制对生长有影响的X染色体上的区域位于X染色体的 短臂基因缺陷：X染色体短臂上SHOX基因；X染色体 长臂上SOX3基因；USP9X（DFRX基因）GH分泌异常、GH作用减退、GH-IGF-1轴的功能 紊乱,253例中国Turner综合征患者的自然生长曲线,中华儿科杂志 2 0 0 1；39：141 144.,TS临床表现,新生儿及婴儿期 四肢末端有淋巴水肿； 颈部皮肤过多、颈蹼； 身材矮小,TS临床表现,幼儿期及青春期 生长减慢，身高常在-3SD以下； 智力正常或稍差； 青春期缺乏第二性征，闭经； 特殊面容，颈短、蹼颈、后发际低，盾状胸 、乳距宽和肘外翻； 可以合并多种畸形：大动脉缩窄、马蹄肾、 输尿管异常、脊柱侧弯。,宽乳距,先天性卵巢发育不全,低发际,先天性卵巢发育不全,蹼颈,蹼颈,先天性卵巢发育不全,TS临床表现,足背水肿,颈蹼,4/5掌骨短,凸指甲/小而窄,耳位低/耳廓圆,小下颌,高腭弓,膝外翻,TS实验室检查,染色体核型：45X、46Xi(Xq)、45X/46Xi(Xq)、 45X/46XX、46XX/46Xdel(Xq)、45X/46XYB超：子宫发育不良，卵巢呈条索状。血：E2、FSH和LH,TS实验室检查,超声心动图和泌尿系统超声检查( X来源于父源） 需要排除二尖瓣、主动脉瓣、主动脉病变或主动脉 缩窄以及泌尿系统畸形。甲状腺功能检查 10%30%病例可伴有原发性甲减听力检查：本症可伴有传导和感觉神经性听觉丧失。,TS 诊 断,典型临床表现+辅助检查： 染色体核型分析 子宫、卵巢BUS,TS治疗,早期处理身材矮小： 生长激素后期雌激素替代+做人工周期：雌激素 雌激素+孕激素,9例 45，X /46，XY患者临床资料,混合性腺发育不良,混合性腺发育不良,发病率为1.7/10000一侧为发育异常的睾丸（卵睾或发育不良的睾丸）另一侧为条索状性腺甚至无性腺染色体核型： 45，X/46，XY嵌合体（最常见） 46，XX/46，XY嵌合体 ：其他,机 制,临床表型谱广泛，可能原因45，X和46，XY核型在不同组织中嵌合体比例不同，SRY基因突变在性腺发育过程中其他因素的影响，如表观遗传等,临 床 表 型,性发育不良60%表现为不完全的男性表型，伴或不伴有隐睾或者尿道下列5-10%为外生殖器间性畸形类似特纳综合征的女性表现,其他身材矮小16%有累及心脏16%肾脏功能受损发际线低、乳巨宽、内眦赘皮、下颌畸形、短璞颈、甲状腺功能减退等,临 床 表 现,女性或男性化不足表现,性发育异常诊治流程,性发育异常儿童 内分泌 染色体、SRY、17-羟孕酮、P等 - 性腺疾病 肾上腺疾病 LHRH test 、HCG test、基因 醋酸氢化可的松治疗等 确定性功能、抚养性别 伦理 外科治疗 ：手术 内分泌随访-激素治疗 心理治疗,治 疗 策 略,性别选择促进长个激素替代并发症治疗,治 疗 策 略,性别选择：根据：1、外生殖器性别，无阴茎，按女性抚养2、性腺功能 行LHRH激发试验及HCG激发试验了解性发育潜能 雄激素受体功能 活检、摘除发育不良的性腺 青春发育期性激素替代治疗,由于携带Y染色体者具有发生性腺肿瘤、尤其是性腺母细胞瘤的风险。因此应建议其及早进行预防性性腺切除！Tosson H，Rose SR，Gartner LAC hildren with 45X46，XYkaryotype from birth to adult height Horm Res Paediatr，2010，74 190- 200,9例45,X /46,XY患者染色体核型、AZF及SRY检查结果,浙江梁黎报道,女，13岁3月 因“乳房不发育3年、发现SRY基因阳性1周”染色体检查：45,X13/46,X,+mar7。性别基因（SRY）阳性入院；需要行性腺切除而收住病理报告：（左侧性腺）纤维组织中查见少量性索样组织；（右侧性腺）纤维组织中见少量肿瘤细胞巢，符合性腺母细胞瘤，并见少量曲细精管样组织。,特殊类型Turner综合征,特殊类型（含有Y染色体或有来源于Y染色体的物质）6%-9% 45,X/46,XY 45,X/46,X+mar 临床表型 男性 女性 两性畸形性腺 发育不良的混合性性腺 双侧条索样性腺 发育不良的睾丸。,诊 断 Turner 综合征 45X /46XY（混合性） 性腺发育不良,治疗计划： 建议病理检查，必要时手术切除双侧卵巢 家长态度：坚决拒绝！,北京协和医院 腹腔镜附加报告单： 镜下诊断：45X /46XY性腺发育不全,病理检查：A卵管一条，长4.5cm 直径0.2cm，伞可见，切面管 腔可见，另见少许灰粉组织 似为卵巢，大小2*0.5*0.3cmB卵管一条，长4cm，直径0.2cm 伞可见，切面管腔可见，另见 少许组织，大小 2.3*0.5*0.4cm。,病理诊断：卵巢微小无性细胞 瘤伴性索间质肿瘤,手术记录术前诊断：45，X/46，XY性腺发育不全术后诊断：45，X/46，XY性腺发育不全,2014.7.14 安徽医科大学第二附属医院确诊2014.8.25 北京协和医院：手术治疗+病理2014.9 每月一次腹腔BUS随访，无异常发现2015.7 - 开始生长激素治疗 择期加用雌激素+孕激素治疗,目前处理,5例45,X/ 46，XY患者临床资料（XX医院资料),安 全 提 示,针