急性胸痛的诊断与鉴别诊断课件

心内科 陆永光博士,急性胸痛的诊断与鉴别诊断,2014年1月16日Tel广西农村儿童先天性心脏病医疗保障政策解读,胸痛的常见病因与机制,胸痛的诊断与鉴别诊断,引起胸痛的急危重症疾病,胸痛的概述,学习重点,特点,机制,病因,临床常见胸痛的病因,发病机制,临床特点及分析胸痛应注意问题,胸痛的常见病因与机制,胸痛的诊断与鉴别诊断,引起胸痛的急危重症疾病,胸痛的概述,胸痛是我们医生经常要面对的问题。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊科病人的5-20%，随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛就诊的病人有逐渐增加的趋势。,胸痛的概述,心脏、腹部疾病除了产生局部疼痛外还可以出现相应体表的疼痛感觉。,胸痛（chest pain）,放射痛（radiating pain）或牵涉痛,是指胸部在各种刺激因子作用下出现难以形容的不适感,定义：,胸痛早期确诊的重要性,急性胸痛的病情千变万化，多数情况下可能预示有严重的不良预后,比如急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层等高危疾病，此类疾病诊断越早，治疗越及时，预后越好。但倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。,反过来，如果把一些预后良好的胸痛误诊为严重的心源胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。 因此，对急性胸痛病人要给予快速鉴别诊断，同时对其危险性要给予准确的评估并作出及时、正确的处理。,主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的病变引起,Description of the contents,Description of the contents,个体差异性大,胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致,Description of the contents,临床特点：,临床特点 病种繁多！ 表现各异！ 容易漏诊！ 容易误诊！,胸痛的概述,胸痛的诊断与鉴别诊断,引起胸痛的急危重症疾病,胸痛的常见病因与机制,胸腔脏器-心血管系统 1、冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）X综合征 心肌病 2、胸主动脉瘤：主动脉瘤、夹层主动脉瘤、瓦氏窦瘤 3、心瓣膜病：二尖瓣或主动脉瓣病变、二尖瓣脱垂 4、急性心包炎 5、先天性心脏病 6、心脏神经官能症,胸腔脏器-呼吸系统 1、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、 血气胸 2、气管及支气管疾病：支气管炎、支气管癌 3、肺部疾病：肺炎、肺结核、肺癌 4、肺动脉疾病：肺栓塞 肺动脉高压 肺动脉瘤,胸腔脏器-食管疾病 1、食管炎与食管溃疡、食管肿瘤 2、食管裂孔疝 3、弥漫性食管痉挛,胸腔脏器-纵膈疾病 1、急性纵膈炎 2、慢性纵膈炎 3、 纵膈肿瘤 4、纵膈气肿,胸壁疾病 1、皮肤及皮下组织病变：急性皮炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、痛性肥胖症、硬皮病 2、肌肉病变：外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛 3、神经系统病变：肋间神经炎、肋间神经肿瘤、神经根痛、胸段脊髓压迫症、多发性硬化 4、骨骼及关节病变：强直性脊柱炎、颈椎病、结核性胸椎炎、化脓性骨髓炎、骨肿瘤、白血病、外伤,胸壁疾病所致胸痛的特点： 1、部位固定 2、局部压痛 3、胸廓活动时胸痛加重,腹部脏器疾病： 1.膈下脓肿 2.肝脓肿 3.肝癌 4.消化性溃疡急性穿孔 5.肝胆疾病 6.脾栓塞 7.胃心综合征其他病因 过度通气综合征、痛风等,缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子,传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛,病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系.,直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应痛感,刺激因子,胸部感觉神经纤维,非胸部内脏疾病,内脏的痛觉冲动,机制：,胸痛的概述,引起胸痛的急危重症疾病,胸痛的常见病因与机制,胸痛的诊断与鉴别诊断,诊断的基本思路 通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！,起病特点,发病年龄、起病缓急、诱因、加重与缓解的方式,胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛,呼吸、心血管、消化及其他各系统症状和程度,胸痛表现,伴随症状,问诊要点：,1、患病年龄： （1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风 心病等； （2）40y：应注意UA、AMI及肺癌等2、胸痛时间 （1）阵发性胸痛平滑肌痉挛或血管狭 （2）缺血持续性胸痛炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死,诊断依据与鉴别,3、既往病史 （1）冠心病病史心肌缺血、损伤； 高血压、高龄、高脂血症、糖尿病史、吸烟UA、 AMI？ （2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、PCI后 急性主动脉综合征，主动脉夹层？ （3）Marfan综合征、梅毒病史主动脉瘤； （4）骨科外伤、骨科手术、长期卧床肺栓塞 （5）尿毒症患者突发胸痛排除AMI 心包炎？,4、胸痛部位、性质、诱发因素 （1）胸壁疼痛肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏 松 （2）局部红肿热痛炎症病变； （3）成簇水疱沿肋间神经分布带状疱疹； （4）胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难食管及纵膈病变 （5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂内侧 心绞痛；含服NG或休息后无缓解AMI； （6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移主动脉夹层； （7）一侧胸痛自发性气胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽时胸痛加重胸膜炎。,position,炎症性病变,红肿热痛、固定,心绞痛、心肌梗塞,胸骨后、剑突下,带状疱疹,肋间神经分布,患侧腋前线、腋中线,自发性气胸、胸膜炎,剧烈咳嗽、用力屏气,劳累紧张,服药后可减轻或消失，进食时发作或加剧,自发性气胸,心绞痛,反流性食管炎,胸痛的诱发因素,胸痛伴呼吸困难,胸痛伴吞咽困难,胸痛的伴随症状,胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热,胸痛伴咯血、休克,Concomitant symptom,肺炎,食管肿瘤,自发性气胸,肺栓塞,5、体征 （1）胸痛患者新出现心脏杂音急性乳头肌缺血 （2）长期存在心脏杂音心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚 型心肌病 （3）胸痛患者双上肢血压差值30mmHg 主动脉夹层； （4）出现心包摩擦音心包炎可能 （5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张 缩窄性心 包炎,（6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降肺梗死？（7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失气胸？（8）胸壁局部压痛外伤、肋软骨炎；（9）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹带状疱疹； (10)胸痛并上腹部压痛、Murphy征阳性胆囊炎,6、辅助检查 辅助检查目的是能尽快明确患者是否存在危及生命的疾病。 （1）ECG典型ST-T改变ACS；ECG敏感性可低至50%， 2%-4%AMI可被漏诊。 （2）心肌酶检查cTnT、cTnI、CK-MB判断有无心肌损伤，相 关指标升高2倍以上冠脉阻塞或炎症心肌坏死，通 常在4-6h升高。,（3）疑急性主动脉综合征胸片检查纵膈增宽心脏彩色 多普勒、胸部CT、MRI、血管造影等检查。（4）胸片可发现肺部、心包及胸膜疾病。（5）疑肺栓塞检测D-聚体，D-聚体500ug/L，基本可排 除肺栓塞。（6）应重视腹部检查，尤其要排除急性胰腺炎、胃肠穿孔 、自发性肝脾破裂等急腹症。,胸痛的概述,胸痛的常见病因与机制,胸痛的诊断与鉴别诊断,引起胸痛的急危重症疾病,引起急性胸痛的急危重症疾病,1、急性冠脉综合征（ACS）2、主动脉夹层3、急性肺栓塞,ACS,不稳定性心绞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死,鉴别诊断,一、ACS,冠脉狭窄斑块破裂 血管痉挛,白色血栓(富含血小板)（附壁）,血流间断中断 UAP冠脉不全闭塞 NSTEMI,红色血栓(富含纤维蛋白/红细胞)（腔内）,血流持续中断 冠脉完全闭塞,STEMI,致死性心律失常,病变急剧进展血栓性血管完全闭塞,猝死,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,小 结,UA ST段不抬高 酶异常 冠脉未堵塞NSTEMI ST段不抬高 酶异常 冠脉不全堵塞STEMI ST段抬高 酶异常 冠脉堵塞,疑诊AMI患者的诊断程序：对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查；描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析；对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始急诊PTCA。,急性ST段抬高性心肌梗死,AMI的诊断标准：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高，至少伴一下1项指标： 1、缺血的症状； 2、新发缺血性心电图的动态演变； 3、新的ST-T 改变或左束支传导阻滞； 4、ECG 病理性Q 波形成； 5、影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部 室壁运动异常； 6、冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓,尽早诊断AMI的关键,时间就是心肌，时间就是生命！,AMI的血清心肌标记物及其检测时间,肌红蛋白 出现早，特异性差肌钙蛋白 特异性高，持续时间长CK-MB 有利于早期诊断,急性心肌梗死的处理,村医：1、绝对卧床休息，镇静，保持大便通畅2、拨打“120”3、硝酸甘油0.5mg，舌下含服4、吸氧（有条件）5、阿司匹林6、转上级医院,乡镇医院：1、完善辅检2、止痛3、建立静脉通道4、抗凝治疗5、抗血小板治疗6、ACEI7、溶栓8、转院9、预防：冠心病二级预防,主动脉夹层是指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁内膜和中层形成的夹层血肿。如不治疗，发病后最初48小时内，死亡率高达每小时1%。,主动脉夹层,夹层动脉瘤分型,主动脉夹层的临床特点症状：胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状。转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致（17%）。疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助。,临床特点概括：男女比例2:1危险因素(高血压或马凡综合征)突发难以忍受的转移性剧痛血压可以升高、正常或降低脉搏消失、心脏杂音神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中）心肌缺血或心肌梗死（10%）主动脉关闭不全（A型60%）未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%,主动脉夹层的处理,村医：1、拨打“120”2、观察生命征和症状变化，吸氧（有条件）3、绝对卧床休息，镇静4、降压治疗5、转院,乡镇医院：1、观察生命征和症状变化2、完善辅检查3、吸氧4、止痛5、降压6、减轻脉搏冲击力7、抗休克8、转院,急性肺栓塞 急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。,下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。,急性肺栓塞的病理生理,栓子阻塞肺动脉,肺循环阻力增加，肺动脉高压,右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全,室间隔左移，左心充盈减少,体循环低血压或休克,栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大,呼吸功能不全,低氧血症、低碳酸血症,急性肺栓塞的临床表现：呼吸困难：最常见的症状，尤以活动后明显胸痛：可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛晕厥：可为肺栓塞的唯一或首发症状咯血：常为小量咯血，大咯血少见咳嗽：非特异症状呼吸急促心动过速颈静脉充盈或搏动血压下降甚至休克P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音,急性肺栓塞的实验室检查： 动脉血气分析 低氧、低碳酸血症 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影,高危因素,心电图、