高龄老年冠心病防治中国专家共识

高龄老年冠心病诊治中国专家共识解读,共识的组成,前言-共识编写背景,高龄老年AMI死亡率高,高龄是ACS的独立危险因素高龄是缺血、出血事件的独立危险因素高龄老年冠心病漏诊率高,高龄老年冠心病特点,多支、弥漫、钙化、慢性完全性闭塞病变发病率高、致死率高临床表现复杂漏诊误诊率高易于发生心肌梗死，AMI血运重建治疗成功率低，出血和感染并发症发生率高，预后不良,一、高龄老年稳定性冠心病诊治特点,稳定性冠心病定义,稳定性冠心病的特点是发生可逆性的心肌需氧和（或）供氧不匹配，与缺血或低氧有关，通常由运动、情绪或其他负荷状态诱发，可反复出现，但也可呈自发性发作。,稳定性冠心病临床分型,劳力性心绞痛血管痉挛所致静息性心绞痛无症状性心肌缺血缺血性心肌病,无创诊断措施选择,心电图-是稳定性冠心病的首选项目，动态改变有助于诊断-24小时动态心电图有助于提高心肌缺血的检出率负荷试验-平板运动心电图-药物负荷超声心动图-药物负荷心肌核素,80岁以上原则上不建议做运动负荷试验,CTA-冠心病诊断/PCI术前几术后评价/冠状动脉旁路移植评价/非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价/电生理射频消融术前诊断/心肌病的鉴别诊断,诊断措施选择,冠脉造影是稳定性冠心病诊断的“金标准”高龄增加冠脉造影风险仍需严格掌握适应症 -但即使年龄75岁，有生命危险的风险仍然0.2%，其他严重恶性事件的风险0.5%因肾功能减退，合并用药等问题，围手术的需要更周全的处理,治疗措施,主要原则-缓解缺血症状-改善远期预后,治疗措施,PCI-在充分药物治疗基础上，如无缺血发作证据不建议积极行PCI治疗-如果仍有反复心绞痛发作，在个体化评估的前提下，推荐PCI治疗CBAG（冠状动脉旁路移植）-高龄稳定冠心病患者，如身体条件许可，仍可在必要时考虑CBG-与介入治疗相比，CBG优势为无需长期双联抗血小板治疗，减少出血并发症发生,无症状性冠心病-检查和治疗,检查-对于既往有明确冠心病病史的患者，应定期复查尽早发现无症状性心肌缺血-对于80岁以上的高危患者，建议性动态心电图及CTA治疗-无症状冠心病患者治疗同慢性稳定性心绞痛,特殊临床情况：微血管性心绞痛,定义：-劳力诱发心绞痛-客观缺血证据或负荷试验阳性-选择性冠状动脉造影正常，且可除外心外膜冠状动脉痉挛,微血管功能障碍的机制,心肌微循环障碍导致的微血管病变广泛存在,推荐多种药物治疗微血管性心绞痛,ACEI,硝酸酯类,CCB/受体阻滞剂,尼可地尔/曲美他嗪,丹参多酚酸盐,他汀类,推荐微血管性心绞痛治疗用药,二、高龄老年急性冠脉综合征的诊治特点,急性冠脉综合症,高龄老年ACS患者死亡率高于其他年龄人群 早期及时诊断比较困难 没有给予及时的、理想的治疗，降低了治 疗获益 高龄老年患者进行前瞻随机对照研究难度大,高龄患者ACS的诊断特点,临床症状：典型心绞痛症状少心电图：ST-T改变干扰因素多心肌标志物：非ACS引起心肌损伤原因多其他：推荐床旁超声心动图检查,再灌注治疗-溶栓治疗,80岁的患者不建议溶栓治疗高龄患者隐匿性出血风险较多尤其是致命性出血性风险高于其他年龄组,再灌注治疗-血运重建,PCI如果没有禁忌症，高龄STEMI患者直接PCI是目前最有效的治疗手段在不具早期PCI条件或PCI明显延迟的情况下，建议及时转运至可以行早期PCI的医疗机构STEMI合并心源性休克患者（即使发病超过12小时）建议直接PCI治疗未接受早期再灌注治疗（发病超过24小时），病变适宜PCI且有心源性休克或血流动力学不稳定的患者建议行PCI治疗,再灌注治疗-血运重建,CABG病变不适宜PCI，建议有条件的医疗单位考虑急诊CABG治疗主动脉球囊反搏支持下早期完成PCI或CABG治疗可以改善预后年龄75岁的患者再血管化死亡率低于常规药物治疗，NSTEMI患者应积极进行血运重建治疗,高龄ACS患者的药物治疗,他汀类药物2014ACS患者强化他汀治疗中国专家共识内容未根据患者年龄加以区分高龄患者需要格外注意肝肾功能、低体重和甲状腺功能异常等易于产生不良反应的危险因素目前不建议起始大剂量强化他汀治疗，而应从常规或较低剂量起始并缓慢至适宜的靶目标剂量,高龄ACS患者的药物治疗,抗血小板药物高龄ACS患者，急诊PCI术前至少顿服氯吡格雷300mg和阿司匹林100-300mg，在这样的治疗下出现胃肠道或泌尿系统出血远多于其他年龄组患者。加用质子泵抑制剂如雷贝拉唑对于胃肠道大出血有一定的预防作用替格瑞洛尚未充分验证于高龄患者，不推荐作为常规抗血小板药物应用PCI围手术期可酌情选用抗血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂如替罗非班高龄ACS患者是否应当维持1年的双联抗血小板治疗尚存在争议，应根据临床出血风险酌情考虑，并规划个体化的随访和给药方案。,高龄ACS患者的药物治疗,抗凝治疗低分子肝素在没有禁忌症的情况下，可以应用于任何类型的ACS患者中，包括80岁的高龄患者应充分评估年龄、体重、肾功能及病变特点等因素，推荐降低至常规剂量的1/2,使用时间3-5日,高龄ACS患者的药物治疗,-受体阻滞剂适用于各种类型的ACS患者，要特别关注如下特点：从极小剂量、短效药物起始应用密切关注低血压、低心排状态及心源性休克等不良反应严重的缓慢性心律失常合并支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病者，应反复评估临床状态，在症状缓解期应用。建议以心率55次/分为靶目标指导治疗非老年患者为55-60次/分为靶目标,高龄ACS患者并发症防治-造影剂肾病,在心功能允许下水化治疗，水化速度须个体化对高危患者或慢性肾脏病（CKD）3期以上的高龄患者视病情可考虑在PCI术后24小时内行血液滤过,高龄ACS患者并发症防治-心衰和心源性休克,可出现在各种类型ACS的急性期通常提示缺血范围大，冠脉病变严重急诊再灌注治疗是最有效的治疗措施对于严重肺水肿或心源性休克的患者药物治疗为基础及时机械通气主动脉内球囊反搏左室辅助装置或体外膜肺氧术等,高龄ACS患者并发症防治-心衰和心源性休克,恶性室性心律常见于ACS急性期 首先电复律 药物治疗 联合使用-受体阻滞剂和胺碘酮，同时积极纠正电解质紊乱，排除临床易于引起室性心律失常的医源性因素ACS发生4周后仍有恶性室性心动过速、室颤及猝死高风险的患者 建议植入式转复除颤器（ICD）治疗一过性的高度房室传导阻滞通常提示冠状动脉多支病变 可通过采用临时起搏器治疗，并尽早血运重建 符合永久性起搏器指征患者可择期安装,三、高龄老年冠心病的二级预防原则,改善生活方式和控制危险因素,改善生活方式和必要的药物治疗控制心血管病危险因素 戒烟、限酒，调整饮食结构（减少脂肪摄入，优质蛋白质，富纤维素饮食） 减少钠盐摄入，适当控制体重，适当体育锻炼或体力活动，适度的社交活动，心理健康等 身体状况良好的高龄患者，血压、LDL-C和血糖控制在适当水平： 血压150/90mmHg HbAc8.0% LDL-C1.8mmol/L 虚弱、预期寿命差的患者应个体化治疗,应用循证医学证实有效的药物,改善预后的药物 减轻症状、改善缺血的药物阿司匹林 硝酸酯类P2Y12ADP受体拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂ACEI/ARB 代谢类药物：曲美他嗪他汀类 其他：尼可地尔、伊伐布雷定螺内酯 中药类：丹参多酚酸盐等,