缺血性脑卒中患者血压管理之路课件

缺血性脑卒中患者血压管理之路,刘东涛首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科,,目录,卒中流行病学调查,2013年7月，世界卫生组织更新引起死亡的10大原因，并与2000年的情况比较。结果显示，10年来，前六大死亡原因没有变化，卒中引起的死亡继续名列第二位。,Lancet.2014.383.245-54,卒中流行病学调查,Lancet.2014.383.245-54,Lancet.2013.381.1987-2015,一项由中国疾病预防与控制中心、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者对中国的疾病负担进行的全面评估显示，与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同，卒中成为导致中国人首位的首位原因第二位及第三位致死原因分别为缺血性心脏病和COPD,卒中流行病学调查,高血压流行病学,Global disparities of hypertension prevalence and control. A systematic analysis of population-based studies from 90 countries. Circulation2016;134(6):441-50.,高血压流行病学-全球,Circulation2016;134(6):441-50.,高血压流行病学-中国,Overall, 265 million adults (145 million men and 120million women) had hypertension for a prevalence of 26.7% (28.9% among men and 24.5%among women) in 2010. Among hypertensive patients, only 44.6% were aware of their condition,35.2% were taking antihypertensive medication, and 11.2% achieved adequate blood pressure control.,Hypertension burden and control in mainland China: Analysis of nationwide data 2003-2012.International Journal of Cardiology (2015),高血压与脑卒中关系,高血压诊断标准：收缩压140mmHg，舒张压 90mmHg或目前高血压在治,Arima H, et al. Journal of Hypertension. 2010, 28:395400,PROGRESS研究是一项随机、安慰剂对照研究，入选了6105例伴有脑血管疾病（卒中或短暂性脑缺血发作，但无蛛网膜下腔出血）患者,Lancet.2010.376.112-123,INTERSTROK研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素,高血压与脑卒中关系,高血压与TIA关系,The estimated national prevalenceof hypertensionin TIA patients was 67.5% (95% CI 64.0-71.0). Among the hypertensive patients, 54.1% were aware of havinghypertensionand 8.3% was undercontrol.,Prevalence,AwarenessandControlofHypertensionin Patients with Transient Ischemic Attacks inChina. Neuroepidemiology 2016;46(2):84-7.,n=834,高血压增加卒中复发的风险,无高血压,3.15(2.154.62)1.54(1.052.24)1P=0.000,累计卒中复发率,卒中后时间（天）南京卒中登记项目记录了1432例首次缺血性卒中患者，对其中834例符合入选标准的患者进行分析，通过Cox比例风险模型来确定卒中复发的影响因素。,Xu G, et al. Cerebrovasc Dis. 2007;23:117120,0,200,300,400,100,未受控制的高血压,已受控制的高血压,高血压增加卒中死亡率,中国全国范围内进行的前瞻性队列研究，入选了169871名年龄40岁的中国男性和女性，基线血压和其他变量数据来自1991年时的基线检测，并在1999-2000年间进行随访。Kelly TN, et al. Circulation 2008;118;1558-1566;,CNSR数据：中国卒中后血压管理卒中患者出院1年后仅37.1%使用降压药,Xu J, et al. Patient Preference and Adherence. 2013;7:71-9,研究纳入中国国家卒中登记（CNSR）数据库的7880例缺血性卒中/TIA伴高血压患者，分析出院时和1年后降压药的使用情况结果显示，出院时有56.6%（4458）患者使用降压药，1年后仅37.1%（2927）例患者仍在使用。CCB是出院时处方最多的一类降压药，1年后其依从性也最高,,目录,缺血性脑卒中急性期血压管理,缺血性脑卒中急性期血压管理,血压和脑血流调节（ Bayliss 效应）MAPMAP=DBP+1/3PP在60140mmhg时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。Bp220/120mmHg或220/120mmHg）,,LOGO,缺血性脑卒中急性期血压管理,缺血性脑卒中急性期血压管理,AHA/ASA 2013缺血性脑卒中早期治疗指南非溶栓者,卒中发病早期， 除非BP220/120mmHg(基于专家共识)，一般不降压；24小时内降压幅度小于15%；,早期降压治疗对急性缺血性卒中死亡和重度残疾的影响（CATIS 研究）,多中心，单盲，盲法终点，随机对照的中国急性缺血性卒中的降压临床研究,He J, et al. JAMA.2013 Nov 17. doi: 10.1001/jama.2013.282543.,CATIS研究：缺血性脑卒中患者急性期降压治疗不增加死亡，伤残等不良事件的风险,He J，etal. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.,CATIS研究结论,对于急性缺血性脑卒中患者，降压治疗并不能改善预后对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生急性期(48小时内)启动降压治疗是安全的，不会增加死亡，伤残等不良事件的风险,He J，etal. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.,缺血性脑卒中急性期血压管理,小结：缺血性脑卒中患者准备溶栓，血压控制在收缩压180mmhg，舒张压100mmhg；24h内谨慎降压，优先处理焦虑紧张、头痛、恶心、颅内压增高等；若病情平稳数日后血压持续140/90mmhg可恢复降压治疗或启动降压治疗；24h内降压幅度小于15%。,,目录,缺血性脑卒中二级预防血压管理,二级预防血压关注点： 降压的目标值 降压的人群,2014年中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南-血压推荐,2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南-血压推荐,卒中的降压人群为BP140/90mmhg患者。缺血性卒中或TIA患者病情稳定数日后，若血压140/90mmhg，应启动或恢复降压治疗。卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定，一般认为应将血压控制在140/90mmhg以下（IIa类，B级证据）；近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmg以下可能是合理的。,2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南-血压推荐,卒中患者长期血压调控目标: 2013 ESH/ESC高血压指南,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,Mancia G, et al. Eur Heart J.2013Jul;34(28):2159-219.,无论高危和低危包括卒中统一目标140/90mmHg(高血压伴糖尿病 140/85mmHg),既往半年内发生腔隙性卒中,腔隙性卒中患者降压目标值的探索SPS3 研究,高目标值（130-149mmHg）（n=1519）,N=3020,随访3.7年,随机，开放标签的临床研究,SPS3Study Group,et al. Lancet.2013;382(9891):507-15.,入选患者,高目标值和低目标值两组平均收缩压分别为138mmHgvs.127mmHg,随访1年后，两组平均收缩压相差11mmHg,TheSPS3Study Group. Lancet.2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1.,主要终点：低目标值减少卒中复发率达19%,TheSPS3Study Group. Lancet.2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1.,主要终点：低目标值治疗显著减少63%出血性卒中风险,TheSPS3Study Group. Lancet.2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1.,TheSPS3Study Group. Lancet.2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1.,结论：低目标值血压（SBP130mmHg）减少卒中复发率达19%；低目标值血压（SBP65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；,特殊人群高血压的处理（2）,糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg， 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量受体阻滞剂，同时要积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI、受体阻滞剂等联合治疗；冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。,JNC8指南推荐的治疗策略：,.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,JNC8指南：,JNC8指南推荐的起始治疗药物,.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,2013欧洲高血压指南更新联合用药推荐,证据不足,不推荐,优先推荐,2013欧洲高血压管理指南:,2007欧洲高血压管理指南:,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,ARB,ACE抑制剂,其他药物,高血压治疗血压达标时间,原则：能耐受尽早达标，长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长,2014中国缺血性卒中/TIA二级预防指南-血压,降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素(级推荐，B级证据),高血压的治疗,小结非药物治疗是基础；药物治疗原则：小剂量起始、尽量使用长效降压药物、联合用药、个体化治疗；CCB/ARB/ACEI/噻嗪类利尿药均可作为首选药物，可联合用药血压达标时间，原则能够耐受，尽快达标、长期达标,总结-1,我国是卒中与高血压高发地区，高血压发病率26.7，其中只有35.2%患者在服用降压药物，只有11.2%患者血压控制达标；高血压与缺血性卒中关系密切，增加卒中复发与死亡风险，卒中后1年仅有37.1%患者仍在服用降压药物；,总结-2,脑卒中急性期降压非溶栓缺血性卒中患者在发病早期(一般7天内),除非BP220/120mmHg(或200/110mmHg),一般不给降压，24小时内降压幅度应小于15%