临床医学病理学课堂病理 泌尿系统疾病

泌尿系统疾病,肾小球肾炎肾盂肾炎泌尿系统肿瘤,泌尿系统功能,产生并排出尿液，维持机体内环境的相对稳定；调节体内水与电解质平衡、维持血液的酸碱平衡；内分泌作用，如肾素、促红细胞生成素、前列腺素、1,25-二羟胆钙化醇，参与调节血压、红细胞的生成和钙的吸收。,肾小球肾炎（glomerulonephritis）,正常肾脏,大体,皮质：肾小球，红褐色、颗粒状,髓质：肾小管、集合管，浅红色、条纹状,皮、髓质分界清楚,镜下,正常肾脏,肾小球毛细血管壁,滤过膜,毛细血管内皮细胞（内层）,肾小球基膜（中层）,脏层上皮（外层）,内疏松层,中致密层,外疏松层,肾小球基膜生化结构的改变与肾小球疾病的发生密切相关,足细胞,肾小球系膜：构成血管球小叶的中轴,系膜细胞：1. 能够收缩、吞噬、增殖； 2. 能够合成系膜基质和胶原； 3. 能够分泌多种生物活性物质；,系膜基质,肾小球系膜在肾小球肾炎的发生中具有重要作用,正常肾脏,肾脏的虑过屏障滤过膜（体积依赖性）内层内皮细胞中层基底膜外层足细胞滤过隙膜电荷屏障 分子携带阳离子越多，通透性越强,肾小球肾炎,概述：一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。分类继发性原发性遗传性,原发性肾小球肾炎,病因及发病机制：免疫机制病因内源性抗原肾小球性（肾小球基膜抗原、足细胞、内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原等）非肾小球性（DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原和甲状腺球蛋白）外源性抗原生物性、药物、外援性凝集素、异种学清等。,病因及发病机制发病机制1. 免疫复合物沉积1）原位免疫复合物形成如抗肾小球基底膜肾炎Heyman肾炎 2）循环免疫复合物,原发性肾小球肾炎,病因及发病机制3）抗肾小球细胞抗体；4）细胞免疫性肾小球肾炎；5）补体替代途径的激活；6）上皮细胞损伤；7）肾小球损伤的介质；,原发性肾小球肾炎,抗体介导的免疫损伤是肾小球损伤的重要机制；大多数抗体介导的肾炎由循环免疫复合物沉积引起，免疫荧光检查呈颗粒状荧光分布；抗肾小球基膜抗体（GBM）为原位免疫复合物沉积，导致免疫复合物呈线状分布；抗体与植入抗原反应致免疫复合物呈颗粒状分布；,基本病变肾小球细胞增多基底膜增厚、断裂炎性渗出、坏死玻璃样变、硬化肾小管和间质的改变,原发性肾小球肾炎,临床表现高血压水肿尿的变化量的变化：少尿、无尿、多尿、夜尿等质的变化：蛋白尿、血尿、低比重尿、管型尿等,原发性肾小球肾炎,急性肾炎综合征明显血尿、蛋白尿、水肿、高血压；肾病综合征三高：大量蛋白尿、全身性水肿、高脂血症和脂尿一低：低蛋白血症；无症状血尿蛋白尿急进性肾炎综合征血尿、蛋白尿、迅速发生的少尿、无尿、氮质血症、急性肾衰；慢性肾炎综合征：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症，见于各型肾炎的终末阶段；,原发性肾小球肾炎,急性弥漫性增生性肾小球肾炎急进性（新月体性）肾小球肾炎膜性肾小球肾炎（膜性肾病）轻微病变性肾小球肾炎（脂性肾病）局灶性节段性肾小球硬化膜性增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病慢性肾小球肾炎,肾小球肾炎的病理类型,急性弥漫性增生性毛细血管内增生性感染后性肾小球肾炎,临床：起病急，多见于儿童、青少年、多有链球菌感染史（A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株），常表现为急性肾炎综合征；病理改变： 肉眼：病变弥漫性，常累及双肾，呈“大红肾”或“蚤咬肾”。双肾体积轻到中度肿大，被膜紧张。肾脏表面充血，可见散在的粟粒大小的出血点。切面肾皮质增厚。,蚤咬肾,光镜：1. 肾小球双侧弥漫性增大： 增生性改变：内皮细胞、系膜细胞增生，渗出性改变：中性粒细胞、巨噬细胞浸润变质性改变：毛细血管袢节段性纤维素样坏死； 毛细血管球管腔狭窄或闭塞，肾小球血量减少 2. 肾小管上皮细胞变性，管腔内蛋白、红细胞、白细胞、颗粒管型； 3. 肾间质：充血、水肿、中性白细胞浸润。 4. 电镜：上皮下驼峰状的致密沉积物。5. 免疫荧光：沿GBM和系膜区颗粒状荧光。,急性弥漫性增生性毛细血管内增生性感染后性肾小球肾炎,正常肾小球,急性增生性肾小球肾炎,图注：急性增生性肾小球肾炎肾小球毛细血管基底膜外侧可见驼峰状电子致密物沉积（）,图注：急性增生性肾小球肾炎 IgG沿肾小球毛细血管壁粗颗粒状沉积（直接免疫荧光）。,临床表现： 肾炎综合征，典型者于咽部感染会10天左右出现发热、少尿和血尿等症状。 1）少尿或无尿 2）血尿、管型尿 3）水肿 4）高血压 结局： 儿童预后好，多痊愈； 少数慢肾小球肾炎 极少快速进行性肾小球肾炎 成年患者预后较差。,为一组病因不同但临床表现相似的疾病根据免疫学和病理学检查结果分为：I型：抗肾小球基膜抗体引起的肾炎肺出血肾炎综合征（Goodpasture Syndrome）II型：免疫复合物性肾炎（我国多见）III型：免疫反应缺乏型,急进性新月体性毛细血管外增生性肾小球肾炎,临床表现 急进性肾炎综合征，病情危重，由蛋白尿、血尿等症状迅速发展为少尿和无尿。如治疗不及时，患者常于数周或数月内死于急性肾衰竭。病理变化肉眼： 双肾肿大、苍白，表面可见出血点，切面皮质增厚。镜下：多数肾小球球囊内大量新月体形成。肾小管上皮细胞变性、玻璃样变性、萎缩消失。间质：水肿、炎细胞浸润，晚期发生纤维化。,急进性新月体性毛细血管外增生性肾小球肾炎,新月体构成：细胞性新月体壁层上皮细胞明显增生+单核细胞渗出，可有淋巴细胞和中性粒细胞浸润+较多纤维素；纤维-细胞性新月体纤维性新月体结局：肾小球纤维化、玻璃样变球囊壁与球丛粘连致球囊腔闭塞，肾小球功能丧失。电镜：GBM缺损、断裂；部分可见电子致密物沉积。免疫荧光：I型：连续的线形荧光II型：不规则的粗颗粒状荧光III型：通常不见荧光,图注：新月体性肾小球肾炎所有肾小球毛细血管严重损伤，新月体形成（PASM）。,图注：新月体性肾小球肾炎 IgG沿肾小球毛细血管壁细线状沉积（直接免疫荧光）。,临床：多见于青、中年人；病变进展快，预后差；快速进行性肾炎综合征：血尿明显，蛋白尿较轻，迅速出现少尿、无尿、氮质血症，可于数周、数月内死于肾衰,急进性新月体性毛细血管外增生性肾小球肾炎,引起肾病综合征的肾炎,肾病综合征形成机制肾小球毛细血管壁损伤 滤过膜结构和理化性状改变 滤过膜通透性 血浆蛋白渗出 蛋白尿形成（选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿）伴低蛋白血症 血浆胶体渗透压 组织间液伴血容量 肾小球滤过 醛固酮和抗利尿激素 水钠潴留、水肿进一步加重。低蛋白血症 刺激肝脏脂蛋白合成增加,临床：起病缓慢，病程长，对激素治疗不敏感；青中年，男性为多（引起成人肾病综合征最常见的原因）；常表现为肾病综合征：“三高一低”严重蛋白尿低蛋白血症严重水肿高脂血症,膜性肾小球肾炎膜性肾病,病理变化：大体： 早期：肾肿胀，体积增大，色苍白，皮质增宽（“大白肾”）； 晚期：体积减小，表面呈粗颗粒状；镜下：毛细血管基膜弥漫性增厚；电镜：上皮下电子致密物沉积，基膜呈钉状突起（“钉突”），银染呈“梳齿状”，晚期呈“虫蚀状” 免疫荧光：基膜表面颗粒状荧光,图注：膜性肾小球肾炎 肾小球毛细血管基底膜弥漫增厚（PASM染色）。,图注：膜性肾小球肾炎毛细血管基底膜增厚，上皮下电子致密物沉积，上皮细胞足突广泛融合（电镜5000）。,图注：膜性肾小球肾炎显示“虫蚀状”基底膜,图注：膜性肾小球肾炎 IgG沿毛细血管壁呈细颗粒状沉积（直接免疫荧光）。,临床：多见于2-4岁儿童，表现为肾病综合征结局：本病对激素治疗敏感，预后较好病理变化肉眼：肾脏体积增大，色苍白，切面皮质见黄色条纹。光镜：肾小球：结构基本正常肾小管：近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积电镜：弥漫性足细胞足突消失,微小病变性肾小球肾炎脂性肾病,图注：微小病变性肾小球肾炎 肾小球无明显病变（PASM染色）。,图注：微小病变性肾小球肾炎 上皮细胞足突广泛融合（电镜5000）。,临床：多见于儿童和青年人，80表现为肾病综合征结局：对激素治疗不敏感，多继续发展为弥漫性硬化性肾小球肾炎。病理变化：部分肾小球和部分小叶或毛细血管袢发生硬化。光镜：病变为局灶性，从皮髓交界出肾小球开始；病变肾小球部分小叶和毛细血管袢系膜基质增多、基底膜增厚，常有脂滴和玻璃样物质沉积。有时可见泡沫细胞。电镜：系膜基质增多，基底膜增厚；上皮细胞足突消失。免疫荧光：病变肾小球内颗粒状物沉积,局灶性节段性肾小球硬化,图注：局灶性节段性肾小球硬化肾小球毛细血管部分萎缩，系膜增宽、硬化、玻璃样变，相应肾小管也萎缩纤维化。,病理变化：系膜细胞增生、系膜基质增多、基膜不规则增厚。光镜：肾小球增大、细胞增多；血管球呈分叶状（系膜细胞增生和系膜基质增多）；基膜明显增厚，银染呈双轨征（因新的基膜样物质形成，基膜内有系膜细胞、内皮细胞或白细胞突起的嵌入）。电镜：I型：内皮下沉积（多见）；II型：GBM致密层不规则带状沉积（少见）；,膜增生性/系膜毛细血管性肾小球肾炎,临床病理联系儿童、成人均可发病；多表现为肾病综合征；慢性进展，少数可自行缓解，多数预后差：伴有大量新月体形成时转化为急进性肾小球肾炎转化为慢性肾小球肾炎,膜增生性/系膜毛细血管性肾小球肾炎,图注：膜性增生性肾小球肾炎肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，广泛插入，基底膜增厚及双轨形成（PASM染色）。,图注：膜性增生性肾小球肾炎 系膜增生及系膜插入，内皮下电子致密物沉积（电镜5000）。,图注：膜性增生性肾小球肾炎 IgG沿系膜区及毛细血管壁呈团块状及颗粒状沉积（ABC免疫组化）。,病理变化：光镜下：弥漫性系膜细胞增生，系膜基质增多系膜区增宽电镜下：系膜区电子致密物沉积免疫荧光：C3、IgG沉积临床病理联系：多见于青少年、男女临床表现多样预后较好,系膜增生性肾小球肾炎,图注：系膜增生性肾小球肾炎系膜细胞和系膜基质弥漫性增生，系膜区增宽（PASM染色）。,图注：系膜增生性肾小球肾炎 系膜区增宽，电子致密物沉积（电镜5000）。,图注：系膜增生性肾小球肾炎 IgG沿系膜区团块状沉积（直接免疫荧光）。,图注：系膜增生性肾小球肾炎 C3沿系膜区团块状沉积（ABC免疫组化）。,临床病理联系多发生于儿童和青年人；发病前多有上呼吸道感染史；反复发作的镜下或肉眼血尿；预后较好。病理变化光镜：病变程度差异很大。电镜：系膜区电子致密物沉积。免疫荧光：系膜区IgA沉积。,IgA肾病,病理变化：大体： 继发性颗粒性固缩肾：双肾对称性缩小、重量下降、质硬、苍白、颗粒状；切面皮质变薄、皮髓质分界不清；包膜与实质粘连，不易剥离。,慢性硬化性肾小球肾炎/终末期肾/慢性硬化性肾炎,病理变化：镜下：肾小球：原有肾炎的病变；大量肾小球纤维化，玻璃样变；残存肾小球代偿性肥大；有肾小球集中现象肾小管： - 病变肾小管萎缩，消失； - 部分肾小管代偿性扩张，可见各种管型；肾间质：明显纤维化，有淋巴细胞等炎细胞浸润；细小动脉硬化。,慢性硬化性肾小球肾炎/终末期肾/慢性硬化性肾炎,慢性肾小球肾炎：肾小球纤维化及发生透明样变性相应的肾小管萎缩,临床病理联系：尿的改变：多尿、夜尿、低比重尿；蛋白尿、血尿、管型尿不明显。水肿：轻高血压贫血氮质血症、尿毒症预后早期及时、合理治疗，可控制发展，病情稳定。晚期反复发作、导致尿毒症、高血压心衰 脑出血死亡,慢性硬化性肾小球肾炎/终末期肾/慢性硬化性肾炎,肾盂肾炎（Pyelonephritis）,急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎,肾盂肾炎,概述：主要累及肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症。发病常见女男（倍）临床表现早期：发热、腰痛及肾区扣击痛、血尿、脓尿、管型尿、膀胱刺激征等晚期：肾功能不全、高血压、尿毒症等,肾盂肾炎,正常人尿路对外来菌入侵的防卫能力经常性尿液冲刷尿路上皮细胞可分泌粘蛋白保护层尿路粘膜分泌有机酸和sIgA前列腺分泌PG、，可抗G-肠道杆菌输尿管、膀胱移行处的活瓣作用,病因及发病机制,病因细菌直接感染致病菌大肠杆菌多见急性肾盂肾炎常由单一细菌感染引起；慢性肾盂肾炎多由多种细菌混合感染引起。感染途径上行性感染：多见，大肠杆菌为主；多单侧受累后尿道膀胱炎输尿管、肾盂、肾盏乳头部肾间质肾小管下行性/血源性感染：较少见，多为葡萄球菌，多双侧受累血液循环肾小球肾间质、肾小管,诱因尿流不畅，尿路梗阻结石、肿瘤、前列腺肥大等膀胱输尿管返流、肾内返流尿路畸形或功能缺陷尿路损伤机体免疫力低下泌尿道黏膜损伤医源性因素插导尿管、留置导尿管、膀胱镜检查等,病因及发病机制,病理变化大体肾脏肿大、充血，表面粟粒大小的黄白色脓肿，周围有紫红色充血出血带环绕；严重者多个病灶融合；切面髓质内黄色条纹向皮质延伸；肾盂粘膜充血水肿、脓性渗出物附着表面。镜下：肾盂、肾间质：大量中性粒细胞浸润滑、脓肿形成；肾小管：坏死；肾小球：上行性感染时多不受累；后期间质纤维化、肾小管萎缩,病理临床联系：全身中毒症状起病急，常高热寒战，WBC升高。若体温持续不退，提示并存尿路梗阻，肾脓肿或败血症。腰酸痛、肾区压痛、叩击痛尿液改变：脓尿、蛋白尿、管型尿、菌尿，偶尔有血尿膀胱刺激征,并发症肾乳头坏死： 肾锥体乳头侧2/3区域凝固性坏死；肾盂积脓肾周脓肿等结局诱因去除，适当治疗后可痊愈；诱因持续存在，抵抗力下降，治疗不彻底反复发作，可转为慢性。,在肾组织内可见粟粒大小的化脓病灶，肾盂粘膜有脓性渗出附着。,急性肾盂肾炎,肾多发性微脓肿为细菌感染所引起，在肾脏表面可见多发性的微小脓肿，脓肿呈现黄色，周围有暗红色充血带。,急性肾盂肾炎（镜下）：在图中间和右边的肾间质内可见大量嗜中性WBC浸润，而肾小球和肾小管尚无破坏。,图注：急性肾盂肾炎肾间质充血水肿，大量中性粒细胞浸润，小脓肿形成，肾小管管腔内可见中性粒细胞聚积。,急性肾盂肾炎（高倍镜）：肾间质内可见大量嗜中性WBC浸润，部分肾小管结构不清。,发病多因尿路梗阻返流未能解除，由急性迁延而来L型细菌感染长期存在L型细菌（原生质体）缺乏细胞壁，可在肾髓质高渗环境中长期生存，青霉素等多种作用于细菌细胞壁的抗菌药物对其无效。,病理变化：肉眼双肾缩小，但不对称、大小不一；体积小、质硬；病变分布不均（上下极多见） ；表面高低不平，有不规则凹陷性瘢痕；切面皮髓界不清， 肾盂黏膜增厚粗糙，肾乳头萎缩，肾盂肾盏变形。,固缩肾嘛！,病理变化：镜下病变主要累及肾间质和肾小管，间质纤维组织增生伴炎细胞灶状浸润；肾小管部分萎缩消失；部分肾小管扩张，蛋白管型，似甲状腺滤泡；肾盂黏膜增生，伴慢性炎细胞浸润；严重病变累及肾小球，可致肾小囊周围及肾小球纤维化，继发玻璃样变性；非病变部位肾小球代偿性肥大；间质纤维化，弓形动脉、小叶间动脉、细小动脉硬化。,临床病理联系：间歇性无症状性菌尿腰痛、夜尿、多尿、脓尿缺钠、缺钾和酸中毒急性发作急性肾盂肾炎症状晚期：高血压、心衰、肾功能不全确诊标准：病程半年静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄肾小管功能持续性损害结局病程长，常反复发作。,慢性肾盂肾炎肾脏不对称缩小，表面颗粒状，有粗大的不规则瘢痕,慢性肾盂肾炎有些肾小球毛细血管丛相对正常，肾球囊壁增厚、纤维化；部分肾小管萎缩消失，部分肾小管扩张，腔内有胶样管型；间质纤维组织增生，有大量淋巴细胞等慢性炎细胞浸润。,图注：慢性肾盂肾炎肾盂粘膜增厚，大量淋巴细胞浸润 。,泌尿系统肿瘤,肾细胞癌肾母细胞瘤 膀胱癌,肾细胞癌（renal cell carcinoma）,概述源发于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，又名肾腺癌；肾原发肿瘤中最多见（约8090）；多发生于60岁左右的老年人。男性多于女性，约为21。病因：化学性致癌物、吸烟、肥胖、高血压、遗传等,肾细胞癌,病理变化好发部位：多见于肾之两极，尤以上极更多见。大体多为单个圆形，大小差别很大；切面上癌组织呈淡黄色或灰白色，其间常有出血、坏死、软化和钙化区，故常呈红、黄、灰白相间的多彩性；癌组织与邻近的肾组织分界明显，常有假包膜形成。可见卫星病灶。,病理变化细胞遗传学、遗传学和组织学综合分型透明细胞（非乳头状）癌（70-80%）：癌细胞常排列成片状、条索状、腺管状，无乳头状结构；癌组织的间质很少，但血管丰富（癌细胞周围见大量薄壁血管）多数癌细胞呈圆形或多边形，轮廓清楚，胞浆清亮透明或颗粒状；细胞核小而深染，位于细胞中央或边缘。大多数患者出现染色体3p14-3p26的缺失或不对称易位。,肾细胞癌,病理变化细胞遗传学、遗传学和组织学综合分型乳头状癌（10-15%）：癌组织呈乳头状排列；癌细胞呈立方或矮柱状；最常见细胞遗传学异常：染色体三体嫌色细胞癌（）癌组织排列成实性片状；癌细胞胞浆淡嗜碱性，胞膜清晰，核周有空晕；常见细胞遗传学异常：多个染色体缺失和严重的亚二倍体。,肾细胞癌,扩散直接蔓延可穿破肾包膜，侵犯肾上腺和肾周围软组织。转移（常广泛转移）血道转移常侵入肾静脉，并可在静脉腔内生长呈条索状向下腔静脉延伸，甚至可达右心。好发部位：肺，其次为骨、肝、肾上腺和脑。淋巴道转移：常首先到肾门及主动脉旁淋巴结。,肾细胞癌,临床病理联系早期常无症状临床主要表现为血尿、腰痛和肾区肿块；副肿瘤综合征；红细胞生成素可引起红细胞增多症；甲状旁腺样激素可引起血钙过高；肾素可引起高血压；促性腺激素可导致女性化或男性化；肾上腺糖皮质激素可引起Cushing综合征。预后：预后较差,肾细胞癌,肾母细胞瘤Wilms瘤,概述后肾胚基来源的恶性肿瘤。主要发生于儿童，是儿童最常见的肿瘤之一。病因：染色体异常、与先天性畸形有一定关系。,病理变化大体：通常为单侧实体状；为多巨大球形，有时可占据大部分腹腔。肿瘤界限清楚，压迫周围肾组织，似有包膜。切面色彩多样，与肿瘤的成分有关：部分呈灰白色，质硬；部分粘液样，质软；部分呈鱼肉状；部分可见透明软骨样组织，并常有钙化、大片出血和坏死区；,肾母细胞瘤,病理变化镜下可见原始的肾小球样和肾小管样结构；间叶组织细胞：细胞较小，梭形或星形，可出现横纹肌、软骨、骨和脂肪细胞分化。上皮样细胞：体积小、圆形、多边形或立方形，可形成小管或小球样结构；幼稚细胞：小圆形或卵圆形细胞，胞浆少，核染色深，呈肉瘤样。,肾母细胞瘤,临床病理联系腹部肿块：巨大可达盆腔，压迫邻近器官引起腹痛、肠梗阻。可有血尿、高血压。扩散直接蔓延血道和淋巴道转移到肺、肝、肾门淋巴结和主动脉旁淋巴结。预后：综合应用手术切除、放射治疗和化学治疗效果较好。,肾母细胞瘤,膀胱癌,概述泌尿系统最常见的恶性肿瘤；多发生于5070岁之间，男性比女性多2-3倍。病因化学致癌物吸烟黏膜慢性炎症遗传等,膀胱癌,病理变化好发部位：多发生于膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处大体：单发或多发，大小不等。外观呈乳头状，有时呈息肉状或菜花状。分化差、恶性程度较高的肿瘤多无蒂，基底宽，突出于粘膜表面，并向壁内作不同程度的浸润。有些肿瘤不形成突起，表现为膀胱粘膜局部增厚呈扁平斑块状。可有溃疡形成、出血和伴发感染。,膀胱癌,组织学类型移行细胞癌约占膀胱癌的90；分化程度不同分化良好的乳头状非浸润性癌（约70 ）中低分化的浸润性癌（2530）鳞状细胞癌较少见（约5），常在膀胱移行上皮鳞状化生的基础上发生。许多病人有慢性炎症合并粘膜白斑。腺癌 很少见（约12）。,移行细胞癌分级,膀胱的移行细胞乳头状瘤：乳头状结构、细胞分化好，但生物学行为不佳、易复发。有学者将其称为移行细胞乳头状癌级。级：癌组织呈乳头状，乳头表面被覆的移行上皮较厚，细胞层次较多，但极性无明显紊乱。通常无向周围黏膜浸润的现象。,级：部分癌组织仍保持乳头状结构，但多不规则，并有许多实体癌巢。癌细胞大小不一，排列紊乱，极性消失，常有癌巨细胞形成。核大小不等，染色深，核分裂像较多。癌组织常浸润至上皮下组织，甚至可达肌层。级：癌细胞高度未化化；细胞大小、形态不一，排列紊乱。很少或无乳头状结构，有的形成不规则的癌巢，有的分散