上尿路结石腔内治疗的选择

上尿路结石腔内治疗的选择,库尔勒市第二人民医院 陆贵民 主任医师,体内碎石成功的关键因素,人 ： 病人 医生物 ： 碎石器械,2cm嵌顿性输尿管上端结石马蹄肾、异位肾或移植肾结石肾盏憩室特别是前盏憩室合并结石可行腹腔镜下肾窦质切开取石同时处理肾盏憩室UPJ狭窄伴肾盂结石可行腹腔镜下肾盂切开取石及肾盂成形术无功能肾或部分无功能，行全肾或部分肾切除,腹腔镜适应症,手术方式,直接切开取石辅助建立PCNL手术通道,PCNL适应症,直径2cm的肾盂以及肾盏结石肾后盏憩室结石输尿管上端L4以上、梗阻较重或长径1.5cm的大结 石合并尿路解剖异常ESWL及其他内镜手术失败,初学者建议选择,肾盂结石单发、体积不大中度肾积水无开放手术史体型较瘦的患者,术前准备,采用腰麻、硬膜外麻醉，术前常规俯卧位呼吸训练静脉肾盂造影，但开放术后的患者，推荐行逆行造影、CTU了解肾盂肾盏的形态及解剖关系尿常规及中段尿培养和药敏试验。若既往有泌尿系感染发热病史，或者尿常规有大量的白细胞，或者中段尿培养有细菌生长，应提前静脉应用敏感或者广谱抗生素治疗；怀疑脓肾者应先造瘘引流。,逆行留置输尿管导管越粗越好,留取肾盂尿行细菌培养及药敏试验肾盂肾盏扩张、显影防止术中结石调入输尿管利于术中判断各个肾盏位置,肾脏血供,肾乳头血供少背侧腹侧下极上极,穿刺原则,背侧后组肾盏穿过肾实质经肾乳头沿肾盏长轴方向,目标肾盏的选择,最大程度取出结石最有可能进入各个肾盏最容易留置导丝最小可能损伤周围脏器,直接穿刺结石所在的肾盏单发的中、下盏结石肾盏憩室结石单发的肾盂结石中盏或下盏途径单发的输尿管上段结石中盏或上盏途径,经验丰富者上盏入路PCNL,适应症：上盏结石直径5cm的结石部分或完全鹿角形结石复杂解剖：马蹄肾结石需要同时处理输尿管疾患优势：进入上段输尿管方面进入中盏或下盏的成功率高沿肾脏长轴进行手术手术时，镜子摆动相对较少，降低出血几率,通道扩张,“盲扩”深度：宁浅勿深，不超过进针深度方向：保持与进针方向一致初学者建议在X线监视下操作,扩张技巧,扩张是建立通道出血的主要因素在x线监视下进行操作控制方向旋转扩张控制深度，宁浅勿深,通道大小的选择,初学者MPCNL（微创经皮肾输尿管镜碎石术）一期造瘘，二期MPCNL微创经皮肾输尿管镜碎石术（MPCNL），中国现代手术学杂志，2003,7:338-344经皮肾镜术，临床泌尿外科杂志，1996,11:365-367,冲洗液,生理盐水注意冲洗液的温度肾盂压力（40cm水柱）避免高压冲洗间断放水应用速尿,碎石,手术时间需控制在23小时之内。碎石时保持低压冲洗，经常退出镜子，冲出鞘内的碎石，使冲洗液流出通畅，以免肾内高压。碎石时忌暴力推压结石，以防结石挤入肾窦组织，尤其是伴有肾盂感染的结石。,结石残留的影响因素,肾脏收集系统的形态：前盏与后盏术者的经验积水的程度术中出血开放手术？结石的大小？,结石残留的预防,合适的目标肾盏以UPJ为参照，对照IVU寻找各个肾盏术中B超或X线检查建立多个手术通道软性肾镜及输尿管软镜下钬激光辅助碎石钬激光肾盏口劈开术后ESWL,术中出血的诱因,未从盏口进针扩张过深导致肾盂穿孔或者过浅鞘未能压住肾实质肾盏口撕裂伤肾盂粘膜感染女性？,术中出血的控制,调整鞘的位置，压住肾实质肾盂粘膜出血，封闭扩张鞘1530min，一般能够止血，继续手术置管夹闭，二次手术严重出血，DSA超选栓塞,肾盂穿透伤,并不需要立即停止手术体积较小的肾盂穿透伤，可以继续手术，注意保持肾盂低压，控制手术时间，适当利尿体积较大的穿透伤且出血影响视野，可以先留置造瘘管，12周后再次手术,术后感染的易患人群,较长时间的结石病史反复尿路感染，或发热术前ESWL病史术前应用多种抗生素治疗肾功能不全糖尿病女性？,术后感染的控制关键在于手术前、术中、术后的预防,术前中段尿培养，静脉应用广谱或者敏感抗生素；怀疑脓肾者，应先行穿刺造瘘行肾盂尿和结石的细菌培养，必要时进行真菌培养，术中应维持肾内低压，尽量缩短手术时间，若发现为脓肾，则一期引流，二期PCNL术后需保持肾造瘘管引流通畅，必要时需建立多个引流通道，监测生命体征和尿量，以防感染性休克,输尿管硬镜碎石的特点,自然通道内操作，创伤小碎石成功率高恢复快，住院周期短,适应症,输尿管下段结石输尿管中段结石ESWL失败后的输尿管上段结石ESWL后的“石街”结石并发可疑的尿路上皮肿瘤X线阴性的输尿管结石停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难,输尿管硬镜碎石与开放手术比较,以往需要开放手术的患者，98%可以通过腔内手术成功碎石腔内钬激光碎石手术还具有一些开放手术无法比拟的优点 双侧结石 多次开放手术后 多发结石 肥胖患者,腔内手术VS开放手术,双侧结石可以通过一次手术同时进行处理一侧多发、难治性结石,输尿管中下段结石,3月内碎石排净率：98% 不能自行排出的输尿管中、下段结石的治疗方法首选输尿管硬镜下钬激光碎石,输尿管上段结石,3月内碎石排净率：82%结石冲至肾盂 软镜碎石结石体积过大、狭窄扭曲难以进镜 PCN顺行碎石,适应症,逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主，配合钬激光治疗肾结石（20mm）和肾盏憩室结石可取得良好的疗效。 2009CUA尿石症诊断治疗指南Flexlble URS offers an effcective treatment alternative especially for lower pole calculi up to 20mm diameter. Following the wider availability and improvement of flexible URS,its value in removing renal calculi has yet to be determinede. 2010 EAU Guldelines on Urolithiasis,单发肾结石（20mm）,86例患者，结石平均6.67mm，成功率94.2%；其中上盏结石18例，平均7.50mm，碎石成功率100%；中盏结石24例，平均5.68mm，成功率95.8%；下盏结石44例，平均6.89mm，成功率90.9%。,单发肾下盏结石,前瞻性研究比较肾下盏结石20mm患者输尿管软镜、PCNL、和ESWL治疗差异（共206例患者）；随机分组，单次手术治疗后3月复查，PCNL组碎石成功率92%，软镜组为85%，较ESWL组（43%）疗效显著。,多发肾结石,回顾性分析了51名患者，肾结石3.11个/例，结石大小6.63mm，手术次数1.40.6，单次手术碎石成功率64.7%，二次成功率92.2%；结石负荷20mm，成功率100%；结石负荷20mm，碎石成功率85.1%。,马蹄肾结石,17例马蹄肾结石行输尿管软镜碎石患者，其中8例ESWL治疗（47%）失败，4例PCNL（23.5%）手术失败；肾盏结石7例，肾盂结石7例，混合结石3例；结石负荷16mm（735mm），平均手术1.5次/例（13次）。手术失败0，碎石成功率88.3%，均无明显并发症。,异位肾结石,8例盆腔异位肾患者，4例曾行输尿管镜手术失败；平均结石负荷14mm，单次手术碎石成功75%。术后88%患者症状缓解。无1例需要再次手术治疗。,肥胖、PCNL困难患者,研究回顾性分析了9例 平均BMI=47.8、结石直径=38mm肥胖患者（其中6例为鹿角型结石），通过多期输尿管软镜手术后，碎石成功率为33%，平均结石负荷减少33mm，无明显手术并发症。提示过度肥胖患者PCNL手术困难时，软镜下碎石可作为安全可行的替代治疗方案。,凝血机制障碍患者,回顾性分析了37例长期服用抗凝药物（术前未停药）输尿管软镜碎石患者；与对照组37例未用抗凝药物行软镜手术患者相比，术后观察组血红蛋白与叫对照组相比减低幅度有显著差异（0.6 vs 0.2gm/dl，p0.0001）；碎石成功率（81.1% vs 78.4%，p=0.7725）、手术并发症（0% vs 3%，p=0.3140）及出血、凝血机制障碍（11% vs 5%，p=0.3943）等均无明显差异、碎石成功率、术后并发症均无明显差异。提示输尿管软镜碎石可作为服用抗凝药物患者肾结石治疗方案。,妊娠合并肾结石,分析了14篇相关文献，共108名妊娠合并结石患者，发现妊娠期行输尿管软镜碎石与非妊娠女性相比，并发症无明显差异。,结合PCNL处理巨大复杂肾结石,127例巨大复杂肾结石患者，3.9%为孤立肾，结石大小1140mm，其中33.1%为多发或鹿角形结石，手术时间70 28mm（包括摆体位），单次碎石成功率为81.9%，二次软镜碎石成功率为87.4%。手术安全有效。,AUA Nephrolithiasis Guideline Panel believes that complete stone removal should remain a therapeutic goal,especially when a struvite/calcium carbonate/apatite stone is present, AUA鹿角形结石诊疗指南,碎石器械,钬激光双频双脉冲激光气压弹道超声,气压弹道、超声碎石器,主要价值在经皮肾镜对硬的、表面光滑的结石效果欠佳钢性材料，不能弯曲，不能应用于软镜探杆较粗，应用于输尿管硬镜受限,钬激光碎石的特性,能粉碎任何成分的结石碎石块小，易于排石细光纤可以弯曲，能应用于软镜粗光纤可应用于输尿管硬镜、经皮肾镜、膀胱镜兼有软组织切割功能,碎石效果与功率相关,小功率：输尿管硬镜碎石中功率：输尿管软镜碎石大功率：经皮肾镜碎石,钬激光安全性,钬激光的热能直接作用于结石，因其波长为2100nm，被水强烈吸收。钬激光的热效应小于1mm，因此即使激光直接击打肾盂粘膜，粘膜的热损伤也是很小的。,避免激光损伤集合系统保持视野清晰，光纤接触到结石才能发射激光如果避免了光纤直接击打肾盂粘膜，钬激光的临床应用是非常安全的避免激光损伤内窥镜只有在镜下看见光纤头才能发射激光开机前应检查光纤有无“漏光”,大功率钬激光经皮肾镜碎石取石,AUA Nephrolithiasis Guideline Panel believes that complete stone removal should remain a therapeutic goal,especially when a struvite/calcium carbonate/apatite stone is present, AUA鹿角形结石诊疗指南,钬激光配合输尿管软镜和软性肾镜降低结石残留减少创伤,大功率钬激光的安全性动物实验,肾小球结构完整 基底膜连续性未受破坏,光镜检查,电镜检查,小功率钬激光输尿管硬镜碎石,钬激光在输尿管硬镜下碎石的优势,能粉碎任何成分的结石碎石块小，易于排石对结石的推动幅度小，降低回冲率具有对软组织的切割、凝固作用，可同时处理输尿管息肉及狭窄钬激光是输尿管下最有效的碎石工具,对结石的回冲，钬激光优于双频双脉冲激光，双频双脉冲激光优于气压弹道。双频双脉冲激光不能粉碎所有成分的结石，并且没有软组织的切割性能。,钬激光是输尿管结石最有效的体内碎石工具,中等功率钬激光输尿管软镜碎石取石,钬激光：,绝对优势！,结石微创治疗趋势,输尿管硬镜输尿管软镜,WHY?,发病率微创趋势,输尿管镜的发展趋势,小型化数字化需要行输尿管扩张的：7.2F外径的硬镜比例为16%6.9F外径的硬镜比例为6%,WHY？,更清晰的图像更容易上镜；降低输尿管撕脱、二次手术的机率,钬激光顺应输尿管镜的发展趋势,细软,软镜损伤常见原因,激光把镜头打坏软镜弯曲度下降工作通道穿孔,输尿管软镜碎石适应症逐渐扩大 2 CM ?,单发肾结石（20mm),肾结石20mm的患者，输尿管软镜下碎石依然是除PCNL之外行之有效的方案,鹿角型结石,鹿角型结石以往多为输尿管软镜碎石的禁区。本研究对24例患者结石平均直径29.751.57m