妊娠与肝病课件

,妊娠与肝病,保定市第二中心医院消化内科 张锋,(一)代谢功能1. 糖代谢2. 蛋白质的合成和分解3. 脂肪代谢（1） 促进脂肪和脂溶性维生素的吸收（2） 合成磷脂、甘油三脂、脂蛋白、胆固醇；（3） 分解脂肪和产生酮体。4脂溶性维生素的吸收和储存。（二）排泌胆汁 （三）解毒和防御功1、有害物质的转化2、产生免疫球蛋白和补体。,2,肝脏的功能,（四）造血和凝血功能1、胎肝具造血功能；成人肝潜在造血功能2、 储存造血原料3、 合成纤维蛋白原、凝血酶原和部分凝血因子。（五）肝血窦具调节血容量的功能。,3,肝脏的功能,4,正常妊娠时肝脏的变化,妊娠期肝病,5,妊娠期出现肝功能损害或黄疸时，统称为妊娠期肝病。 分为： 1、妊娠特有的肝病； 2、不是妊娠特有的肝病。,6,概论,(一)妊娠期特有的肝脏病变,7,8,妊娠期特有的肝病,是妊娠期黄疸最常见的原因之一。发病率415.6 。病因不明，可能与遗传有关。胆结石患者发病率是正常人的2.7倍。多发生于妊娠晚期，分娩后消失，4070会复发。,9,一、妊娠期肝内胆汁郁积症（ICP）,（1） 遗传 表现为本病有一定的地区性和家族性分布，为显性遗传病。 基因研究发现良性复发性肝内胆汁郁积与进行性家族性胆汁郁积有相同的基因变化，ICP的仍在研究中。（2）硒及谷胱甘肽过氧化物酶缺乏,10,可能的发病机理,（3）雌激素水平过高多发生于妊娠晚期（70% ），妊娠终止病愈；双胎ICP发生率较单胎的高5倍；也见于口服避孕药者；还可与肝掌、蜘蛛痣并存;动物实验证明，大量雌激素可造成可逆性胆汁郁积，孕激素可加强此作用。,11,可能的发病机理,（4）胆酸代谢异常胆管系统： 相邻两个肝细胞凹陷成槽并互相对接形成微细的胆小管，彼此连接成网，向中央静脉汇集成小叶内胆管，再逐渐汇合成左右肝管肝总管，再与胆囊管汇合成胆总管进入十二指肠。,12,可能的发病机理,（5）免疫异常外周血抗心磷脂抗体升高外周血免疫球蛋白降低CD4/CD8 增高TH1/TH2向TH1转移免疫抑制剂地塞米松治疗有效,13,可能的发病机理,（1）临床表现 临床症状不重孕期反复发作或进行性加重终止妊娠后消失。,14,诊断,瘙痒 由于胆盐作用于皮肤神经末梢以及胆盐损伤了红细胞的脂质膜，释放蛋白酶所致。 是ICP最多见的症状 多发生于妊娠晚期 无特异皮损 严重程度与胆酸水平不相关 分娩后12天症状很快消失,15,诊断, 消化道症状轻度恶心、纳差等不适偶有脂肪痢黄疸 约10%发生黄疸,16,诊断,（2）血生化表现：血清胆汁酸升高 有的人首先胆汁酸升高，然后才有肝功能变化。血清转氨酶多属轻度升高。碱性磷酸酶升高，但波动范围大。血清总胆红素和直接胆红素均有升高，但总胆红素很少超过5mg/dl。血脂升高，与病情严重程度有关。,17,诊断,（3）其它辅助检查 肝胆B超； 肝炎标记检查； 自身抗体筛查排除原发性胆汁性肝病 分娩后检查,18,诊断,瘙痒性疾病妊娠期正常的皮肤瘙痒皮肤病糖尿病甲状腺疾病慢性肾炎恶性肿瘤,19,鉴别诊断, 妊娠期发生的肝脏损害HELLP综合征 肝酶升高较急性肝炎轻，胆红素都正常急性脂肪肝 三高明显 ，病情进展快 急性病毒性肝炎重症肝炎胆管结石药物性肝炎,20,鉴别诊断,21,对母儿的不良影响,22,对胎儿不利影响的原因,23,治疗,常用药物,常用药物,(3)ICP的产科处理加强胎儿监护，预防死胎发生积极治疗，争取安全地延长孕周到足月提前分娩的指征：发病早，病情重，宫缩无法抑制，胎动异常处理无效，胎儿监护多次可疑。,26,常用药物,27,二、HELLP综合征,（1）突出症状：一半病人有右上腹痛、恶心、呕吐，其余为非特异性病毒感染样症状。可被误诊为病毒性肝炎、妊娠合并急性脂肪肝、消化道溃疡、血小板减少性紫癜等。（2）病程特点： 约90%发病很早，最早在孕20周左右，起病缓慢，病情进行性加重。,28,临床表现,29,实验室检查,30,发病机制,31,其它发病机制的探讨,32,治疗,33,治疗,34,三、妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）,35,发病机理：不明,36,对孕儿的危险,常发生于妊娠晚期，几乎所有病例都有呕吐伴有极度疲乏，有时上腹痛 。也有的人极度烦渴如糖尿病人。几天后（12周）出现发热、全身不适和黄疸，并进行性加深。严重者很快出现肝功能衰竭和全身出血倾向，伴有多脏器功能损害，易误诊为重症肝炎。,37,临床表现,38,实验室检查,B超：肝体积缩小，肝区有密集光点。CT示肝实质为均匀一致的密度减低。核磁共振检查也能作出诊断。肝穿刺肝细胞内脂肪堆积，炎症、坏死不明显。肝穿刺不是不可少的诊断依据。,39,其他辅助检查,因本病死亡率高，当有上述症状出现时要查肝功能，警惕本病。一旦诊断应讯速纠正孕妇状况和立即终止妊娠。常选用剖宫产;严重病例恢复期较长，常有产后抑郁和胃溃疡。肝功能恢复要数周，其间表现为胆汁淤积的生化学变化。如果六周不恢复要考虑其它疾病。,40,治疗,除外伤等非产科原因外，约80%为妊高征的严重并发症。在妊高征病人中，肝不是首先被累及的器官，但随着病情发展，肝脏作为全身病变的一部分而发病。,41,四、肝破裂或肝包膜下血肿,在子痫或先兆子痫的基础上，病人有头痛、呕吐、右上腹痛。突然低血压及内出血表现。,42,临床表现,肝功能有不同程度的损害。B超或CT 后者更有用，可在肝包膜下见月芽形的或透镜状的、边界清楚的、低密度的液体积聚。腹腔超出游离液体时提示包膜有渗出或破裂。,43,辅助检查,积极治疗妊高征，适时终止妊娠。一旦终止妊娠，肝病亦随之恢复。肝破裂，母婴死亡率高，除输血，补充凝血因子外，立即剖腹抢救，有报告经肝动脉导管栓塞治疗获抢救成功。,44,治疗,发病率已很低，孕吐控制或终止妊娠后肝病即能迅速恢复。 孕16周后诊断，应十分小心，需排除肠道感染、肝炎、高钙血症、甲亢等,45,五、妊娠剧吐致肝病,（二）不是妊娠特有的肝病,46,是妊娠期黄疸的第一位原因病原体：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HFV、HGV、CMV、EBV。妊娠各期均可发生，以妊娠晚期多见。孕妇肝炎的发生率是非孕妇的6倍，而暴发性肝炎是非孕妇的66倍，是我国孕产妇主要死亡原因之一。妊娠期肝炎影响母儿预后的因素有肝炎病毒的类型、营养状况、医疗条件。,47,一、病毒性肝炎,我国5070的人群受过HBV感染 10为表面抗原携带者,48,乙肝,免疫反应强烈，未感染的肝C也遭受损害，引起急性重症肝炎。免疫功能低下，则演变成慢性迁延性肝炎或肝炎病毒携带者。在免疫功能正常者，90%以上表现为自限性疾病，能自愈。,49,HBV感染后引起人体的病变与免疫有关,HBsAg（）表明感染存在，感染后6W出现。持续阳性6月以上为携带状态。病毒DNA整合到肝C中，能不断产生 HBsAg，即使病毒停止复制或从体内清除，血HBsAg仍可长期（+）,从理论上讲这种血无传染性。当血中仅有HBV突变株时、则表现为HBsAg（一），但HBV-DNA（+）。,50,病毒标记物的意义,HBsAb 是保护性抗体，阳性表示有免疫力。从HBsAg（+）HBsAb（+）需数周，中间有窗口期。 HbeAg阳性常表示肝细胞内有HBV活动性复制，传染性强。HbeAg（）转为 HBeAb（+）表示HBV复制减弱，传染性减低。 HBcAg 表达于肝细胞内，不能在血中测出。其存在表示HBV在体内复制。,51,病毒标记物的意义,HBcAb 不是保护性抗体，反映感染了HBV，可终身存在。HbcAbIgM见于急性乙肝,HbcAbIgG主要见于乙肝恢复期和慢性乙肝。 有传染性的标志 表面抗原阳性 乙肝DNA阳性 表面抗原前S1阳性,52,病毒标记物的意义,母婴传播的危险度取决于母亲血中病毒含量 和有无导致胎盘裂隙形成的因素有关。乙肝三个抗体（），部分孕妇仍有传染性。母婴传播主要发生在分娩期。,53,母婴传播,1、乙型肝炎疫苗预防 单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12h）注射HBIG，剂量应100IU，同时在不同部位接种10g重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。 HBVDNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素。 HBVDNA水平较高 (106U/ml）母亲的新生儿更易发生母婴传播。近年有研究显示，对这部分母亲在妊娠中后期应用抗病毒药物，可使孕妇产前血清中HBVDNA水平降低，提高新生儿的母婴阻断成功率。,54,母婴传播的预防,1、乙型肝炎疫苗预防 对HBsAg阴性母亲的新生儿可用10g重组酵母乙型肝炎疫苗免疫； 对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10g重组酵母乙型肝炎疫苗或20g仓鼠卵巢细胞（CHO）重组乙型肝炎疫苗；对成人建议接种3针20g重组酵母乙型肝炎疫苗或20gCHO重组乙型肝炎疫苗。 对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60g）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60g或3针20g重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后12个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60g重组酵母乙型肝炎疫苗。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs10mIU/mL，可给予加强免疫。,55,母婴传播的预防,推荐意见1： 对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射HBIG，剂量应100IU，同时在不同部位接种10g重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（A1）；推荐意见2： 对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10g重组酵母或20g重组CHO乙型肝炎疫苗（A1）。,56,母婴传播的预防,推荐意见3： 新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）推荐意见4： 对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60g）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60g或3针20g重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后12个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60g重组酵母乙型肝炎疫苗,57,母婴传播的预防,有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，应尽量在孕前应用干扰素或NAs治疗，以期在孕前6个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施。妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或LDT抗病毒治疗,58,乙肝患者妊娠相关情况处理,抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用干扰素治疗，建议终止妊娠。如应用口服NAs药物：若应用的是妊娠B级药物(LDT或TDF)或LAM，在充分沟通、权衡利弊的情况下，治疗可继续；若应用的是ETV、ADV，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用TDF或LDT继续治疗，不建议终止妊娠,59,乙肝患者妊娠相关情况处理,妊娠患者血清HBVDNA高载量是母婴传播的高危因素之一，新生儿标准乙肝免疫预防及母亲有效的抗病毒治疗可显著降低HBV母婴传播的发生率。妊娠中后期如果检测HBVDNA载量大于2106IU/ml，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可于妊娠第2428周开始给予TDF、LDT或LAM。建议于产后13个月停药，停药后可以母乳喂养,60,乙肝患者妊娠相关情况处理,男性抗病毒治疗患者的生育问题：应用干扰素治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育；应用NAs抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明NAs治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。,61,乙肝患者妊娠相关情况处理,轻症孕早期急性肝炎护肝，可继续妊娠；慢活肝，治疗后建议人流。中晚期妊娠合并急性肝炎尽量避免终止妊娠，预防产后出血。重症早孕期好转后人流。中晚期妊娠积极处理后尽快剖宫产终止妊娠。预防产后出血并做好抢救准备。,62,乙肝病人的产科处理,妊娠合并肝硬化少见。能妊娠者一般病情不重。3040%孕期会发生肝功能异常，其中60%的人产后会恢复到孕前状态。孕妇发病率、死亡率高.主要死于胃肠道出血、产后出血、肝衰竭。胎儿异常并不增加，但胎儿宫内发育迟缓和胎儿窘