(完整版)急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及治疗

(完整版)急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及治疗急性心肌梗死是一种常见的心血管疾病。诊断心肌梗死需要进行临床评估和实验室检查。在临床评估方面，需要重点询问患者的胸痛和相关症状，包括胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛，可能向其他部位放射，并常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等。同时需要注意不典型疼痛部位和表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。此外，还需要了解患者的既往史，包括冠心病史、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。体格检查方面，需要密切关注生命体征和神经系统体征，并采用Killip分级法评估心功能。在实验室检查方面，心电图是非常重要的诊断手段之一。对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触后10分钟内记录12导联心电图。血清心肌损伤标志物也是诊断心肌坏死的重要指标，其中cTn是最特异和敏感的心肌损伤标志物。影像学检查如超声心动图等也有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。在鉴别诊断方面，需要注意与心绞痛和急性心包炎进行区分。心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。急性心包炎的症状包括心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。心电图方面，除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。的目的是尽快恢复冠状动脉血流，缩短心肌缺血时间，保护心肌，降低死亡率和并发症的发生率。但在某些情况下，如因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，静脉内溶栓仍是较好的选择。特别是对于有适应证的STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。适应证包括发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟，无溶栓禁忌证；发病12～24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联sT段抬高>0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的。不推荐在进行直接PCI前使用溶栓治疗。ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联sT段抬高)不应采取溶栓治疗。STEMI发病超过12小时，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗。绝对禁忌证包括既往脑出血史或不明原因的卒中；已知脑血管结构异常；颅内恶性肿瘤；3个月内缺血性卒中(不包括4.5小时内急性缺血性卒中)；可疑主动脉夹层；活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)；3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱内外科手术；严重未控制的高血压[收缩压>180mmHg和(或)舒张压>110mmHg，对紧急治疗无反应]。相对禁忌证包括年龄≥75岁；3个月前有缺血性卒中；创伤(3周内)或持续>10分钟心肺复苏；3周内接受过大手术；4周内有内脏出血；近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺；妊娠；不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；活动性消化性溃疡；正在使用抗凝药物。建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应。判断冠状动脉再通的直接指标是冠状动脉造影发现再通。间接指标包括60～90分钟内心电图抬高的sT段至少回落50％，cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内，2小时内胸痛症状明显缓解，2～3小时内出现再灌注心律失常。介入治疗的目的是尽快恢复冠状动脉血流，缩短心肌缺血时间，保护心肌，降低死亡率和并发症的发生率。1.直接PCI：对于以下患者，应优先选择经桡动脉入路进行PCI治疗：(1)发病时间在12小时内，包括正后壁心肌梗死；(2)伴有新出现的左束支传导阻滞以及心原性休克或心力衰竭，即使发病超过12小时；(3)常规支架置入；(4)对于重症患者，可以考虑经股动脉入路进行治疗。2.溶栓后PCI：对于溶栓成功的患者，应在3-24小时内进行冠状动脉造影和血运重建治疗；对于溶栓失败的患者，应尽早实施挽救性PCI，并将患者转运到有PCI条件的医院。CABG（冠状动脉旁路移植术）：当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时，可以选择急诊CABG。抗栓治疗：1.抗血小板治疗：阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶的合成，减少血栓素A2的产生，从而达到抗血小板聚集的作用。P2Y12受体抑制剂可以干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。对于高危患者或者血栓负荷重的患者，可以静脉使用替罗非班或依替巴肽。2.抗凝治疗：对于直接PCI患者，应静脉推注普通肝素，并维持活化凝血时间在250-300s之间。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。对于静脉溶栓患者，应至少接受48小时的抗凝治疗，最多可持续8天或至血运重建。对于溶栓后PCI患者，可以继续静脉应用普通肝素，并根据ACT结果和是否使用GPlIb/IIIa受体拮抗剂来调整剂量。对于发病12小时内未行再灌注治疗或发病超过12小时的患者，应尽快给予抗凝治疗，以预防血栓栓塞的发生。其他药物治疗：抗心肌缺血：ß受体阻滞剂有助于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。对于无禁忌证的STEMI患者，应在发病后24小时内常规口服ß受体阻滞剂。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。硝酸酯类药物可以静脉滴注，用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始，并逐渐增加剂量，直至症状得到控制、收缩压降低10mmHg（血压正常者）或30mmHg（高血压患者）的有效治疗剂量。3.钙拮抗剂：对于STEMI患者，不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。钙拮抗剂可用于缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，但仅适用于无左心室收缩功能不全或AVB的患者。如果ß受体阻滞剂无效或禁忌使用(如支气管哮喘)，则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。其他治疗：1.ACEI和ARB：ACEI可通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张来减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。因此，所有无禁忌证的STEMI患者均应长期应用ACEI。应从低剂量开始，逐渐加量。如果不能耐受ACEI，则可使用ARB替代。2.醛固酮受体拮抗剂：通常在ACEI治疗的基础上使用。对于STEMI后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全(血肌酐男性≤221umol/L(2.5mg/dl)，女性≤177umol/L(2.0mg/dl)、血钾≤5.0mmol/L)的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂。3.他汀类药物：除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多种作用。因此，所有无禁忌证的STEMI患者应尽早开始他汀类药物治疗，无需考虑胆固醇水平。（五）并发症的处理：1.心力衰竭：对于轻度心力衰竭(Killipl级)患者，利尿剂治疗常常有迅速反应。对于严重心力衰竭(Killiplll级)或急性肺水肿患者，应尽早使用机械辅助通气，适量应用利尿剂。2.心原性休克：除STEMI一般处理措施外，静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。如果大剂量多巴胺无效，则可静脉滴注去甲肾上腺素2-